Met enige regelmaat verschijnen in verschillende media bijdragen over tekorten aan geneeskundig specialisten in de sociale geneeskunde en in een aantal andere extramurale vakgebieden. De Nederlandse Federatie van Umc’s (NFU) heeft een werkgroep ingesteld om na te gaan in hoeverre de NFU en haar leden kunnen bijdragen aan het oplossen van dit vraagstuk. Dit was de NFU-werkgroep Tekorten artsen sociale geneeskunde en eerstelijn. De werkgroep heeft recent een compact advies geleverd dat vrijwel het gehele extramurale veld omvat (sociale geneeskunde, huisartsgeneeskunde, specialisme ouderengeneeskunde en kleinere specialismen zoals arts VG (verstandelijk gehandicapten) en arts verslavingsgeneeskunde). Hoe groot is het probleem en wat zijn de oorzaken? En wat kunnen de NFU en andere partners doen om het op te lossen? We vatten het advies samen van deze werkgroep die bestond uit vertegenwoordigers van alle genoemde beroepsgroepen.
Maatschappelijke vraag en tekorten
Bijna de helft van alle geneeskundig specialisten werkt extramuraal, in de sociale geneeskunde en eerstelijn, ongeveer 22 duizend geregistreerde specialisten. Daarnaast werkt in deze sector een onbekend aantal basisartsen. De maatschappelijke vraag naar extramurale specialisten is groot en groeiend. Dat komt doordat er meer zorg nodig is in de woon- en werkomgeving, en meer preventie en een beter bereik van kwetsbare groepen. Het aanbod aan extramurale specialisten blijft echter achter. In de periode 2010-2020 nam het totaal aantal geregistreerde geneeskundig specialisten met 28% toe, het aantal extramurale specialisten met maar 20%. Uitgesplitst per registratiecluster verminderde daarbij het aantal sociaal geneeskundigen licht, met 2%. Dit betreft artsen maatschappij en gezondheid (M+G), forensische geneeskundigen, bedrijfsartsen en verzekeringsartsen. Binnen het eerstelijns cluster (huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, artsen voor verstandelijk gehandicapten en verslavingsartsen) was de groei 29%. Het registratiecluster medische-specialismen groeide het sterkst, 36%. De groei van de extramurale specialismen blijft dus achter en er zijn tekorten. De analyse van de NFU-werkgroep laat zien dat deze tekorten zich voordoen in alle extramurale specialismen, waarbij de kwalificaties per specialisme variëren van ‘enorm’, voor de bedrijfsgeneeskunde, tot ‘dreigend, met hoge werkdruk’, voor de huisartsgeneeskunde. Relatief de ernstigste en meest acute tekorten betreffen bedrijfsgeneeskunde, forensische geneeskunde, verzekeringsgeneeskunde en M+G en gerelateerde profielen als jeugdgezondheidszorg. In alle extramurale specialismen is de instroom in de vervolgopleidingen al vele jaren kleiner dan het Capaciteitsorgaan adviseert.1,2 In zijn nieuwste rapportage acht het Capaciteitsorgaan een fors hogere instroom in de sociaal geneeskundige opleidingen noodzakelijk, om zorgvraag en zorgaanbod niet verder uit elkaar te laten lopen.3 Kortom: de tekorten blijven groeien.
Oorzaken van de tekorten – een paradox
Binnen de NFU-werkgroep zijn oorzaken voor het tekort aan extramurale specialismen in beeld gebracht. Het lijkt vooral te komen doordat te weinig basisartsen een carrière kiezen in deze specialismen. De paradox is dat enkele duizenden basisartsen een plek zoeken voor een vervolgopleiding,4 maar dat zij die niet zoeken of kunnen vinden in de extramurale specialismen. Inzicht in de oorzaken van die discrepantie kan helpen om deze op te lossen. Komt dit door een gebrek aan kennis en onjuiste verwachtingen van basisartsen na de geneeskundeopleiding die ze volgden? Is het te lastig om een extramurale vervolgopleiding in te gaan? Of is de extramurale geneeskundige praktijk te weinig aantrekkelijk? Het speelt allemaal mee, de mate waarin verschilt wel per specialisme.
Wat betreft kennis en verwachtingen hebben basisartsen tijdens hun opleiding relatief weinig gezien van de extramurale specialismen. De situatie in de coschappen laat dat duidelijk zien: bij de meeste umc’s is twee jaar van de driejarige masterfase voor studenten een relatief uniform pakket van stages. Die stages zijn gemiddeld over alle umc’s minder dan drie maanden extramuraal, op een totale stageduur van ongeveer 18 maanden, terwijl de helft van de studenten extramuraal zal gaan werken. Het beeld voor de bachelorfase wijkt hier niet veel van af, maar een makkelijke benchmark mist voor deze fase. Een geneeskunde student doet daarmee tijdens zijn of haar opleiding relatief weinig kennis op van de extramurale praktijk en van de mogelijkheden voor werk in deze praktijk. Daarnaast is de selectie van geneeskundestudenten nog altijd sterk gericht op belangstelling voor intramurale zorg.
De toegang tot en toegankelijkheid van de extramurale vervolgopleidingen lijkt een tweede factor te zijn die een grote rol speelt in de instroom van geneeskundigen, vooral wat betreft sociaal-geneeskundige specialismen. Voor deze specialismen is het veelal lastig om een goede opleidingsplek te vinden doordat er geen centraal aanspreekpunt is en doordat de overheid de vervolgopleiding veelal niet financiert. Het meest extreem is dit in de bedrijfsgeneeskunde: een basisarts moet al werken bij een Arbodienst om in opleiding te kunnen gaan, en de werkgever (of de arts zelf) moet de vervolgopleiding financieren. Hier is een patstelling: het Ministerie van VWS weigert te financieren omdat bedrijfsgeneeskundige zorg onder het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) valt. En SZW vindt dit een zorgopleiding en wil geen zorgopleidingen financieren. Een vergelijkbare situatie doet zich voor bij de forensische geneeskunde, waarbij de ministeries van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) en Justitie en Veiligheid zijn betrokken. En bij veel van de deelspecialisaties M+G is de financiering onzeker doordat VWS de gemeenten wil laten meebetalen.
Binnen alle extramurale specialisaties geven daarnaast de bestaande tekorten en werkdruk een extra probleem: er zijn te weinig opleiders en veel van de huidige opleiders gaan binnenkort met pensioen. Specifiek bij de huisartsgeneeskunde speelt daarnaast dat praktijken vaak geen fysieke ruimte meer hebben voor een huisarts in opleiding. Kort samengevat: de toegankelijkheid van de extramurale vervolgopleidingen is belemmerend.
Tot slot is de vraag of extramuraal werken voldoende aantrekkelijk is. Werken in de zorg van de toekomst, meer thuis, gericht op preventie en op kwetsbare groepen zou dat moeten zijn, maar de praktijk lijkt soms anders. Het werk van de huisarts staat bijvoorbeeld onder druk, met lastig vullen van diensten en soms te veel oneigenlijke taken. En tekorten aan geneeskundigen in de ouderengeneeskunde, verzekeringsgeneeskunde en forensische geneeskunde halen regelmatig de media. Kernwoorden daarbij zijn overbelasting, soms lage vergoedingen, en herverdeling van taken die de kern van het geneeskundig werken kunnen bedreigen. Gewenst is een scherpere profilering op het maatschappelijk belang en op de betere mogelijkheden om werk en privé te combineren, en een positie die beter daarbij past.
Oplossingen: korte en lange termijn
Maatschappelijk belangrijk maar forse tekorten, die eerder toenemen dan afnemen – hoe komen we uit deze lastige situatie? Laaghangend fruit kan hier zijn de forse groep basisartsen, enkele duizenden, die zoekt naar een vervolgopleiding,3 te interesseren voor een extramurale vervolgopleiding. Dat biedt oplossingen op een relatief korte termijn, extramurale vervolgopleidingen duren maximaal vier jaar. Het lost een maatschappelijk probleem op, en het biedt perspectief aan een aanzienlijke groep basisartsen. Vooral de vervolgopleidingen ouderengeneeskunde, arts VG en verslavingsgeneeskunde hebben hier mogelijkheden voor, met centrale instroom en financiering. Voor de sociale geneeskunde zijn de intake en financiering barrières die moet worden opgelost. De NFU-werkgroep stelt hier coördinatie voor vanuit VWS, met financiële bijdragen vanuit SZW en BZK. Experimenten binnen de M+G profielopleidingen laten zien dat dit enorm effectief kan zijn. Daarnaast zijn aanpassingen nodig van de geneeskundecurricula, om deze beter de geneeskundige praktijk te laten reflecteren conform die eindtermen voor de geneeskundeopleiding zoals omschreven in het nieuwe Raamplan Artsopleiding 2020.5 Die herinrichting van de curricula kost tijd en vereist meer extramurale menskracht binnen de umc’s.6 Ze is cruciaal voor passende geneeskundige menskracht in de toekomst. Voor umc’s is dit ook werk vlak bij hun eigen kerntaken: het geneeskundecurriculum leveren ze zelf, de extramurale vervolgopleidingen ten dele. En tot slot: de extramurale praktijk. Werk in die praktijk betekent zorg leveren die snel toegankelijk is, midden in de maatschappij staat, kwetsbare groepen extra meeneemt, en maatschappelijke middelen verdeelt in relatie tot gezondheid, ziekte en gebrek. Dat is uitdagend werk in de branding van maatschappelijke belangen. Die rol en positie versterken zullen we met alle geneeskundigen en hun werkgevers en financiers moeten doen, voor houdbare zorg en preventie.
Literatuur
1 Capaciteitsorgaan. Capaciteitsplan 2021-2024, Hoofdrapport en Deelrapporten. Utrecht: Capaciteitsorgaan, 2019.
2 Capaciteitsorgaan. Capaciteitsplan 2021-2024, Artsen infectieziektenbestrijding & Jeugdartsen, een tussentijds advies. Utrecht: Capaciteitsorgaan, 2021.
3 Capaciteitsorgaan. Capaciteitsplan 2024-2027, Integraal overzicht bij de deelrapporten voor de ramingen 2024-2027. Utrecht: Capaciteitsorgaan, 2022.
4 Van der Velde, F. Loopbanen en loopbaanwensen van basisartsen. Meting 2019. Utrecht: Prismant 2019.
5 Van der Pol M, Hacfoort M, Laan R (red.) Raamplan Artsopleiding 2020. Utrecht: NFU, 2020.
6 Hermans J, Jaarsma D, Reijneveld M. Arts2040 is nu al nodig; Basisopleiding geneeskunde moet maatschappijgerichter. Medisch Contact 2021; (04): 34-6.
Auteurs: Prof. dr. Menno Reijneveld, sociaal-geneeskundige/epidemioloog, hoogleraar sociale geneeskunde, UMC en RU Groningen, voorzitter NFU-werkgroep Tekorten artsen sociale geneeskunde en eerstelijn.
Prof. dr. Sylvia van der Burg-Vermeulen, verzekeringsarts, hoogleraar sociale verzekeringsgeneeskunde, Amsterdam UMC en Universiteit van Amsterdam, lid NFU-werkgroep Tekorten artsen sociale geneeskunde en eerstelijn.
Drs. Dini Smilde-van den Doel, senior beleidsadviseur NFU, secretaris NFU-werkgroep Tekorten artsen sociale geneeskunde en eerstelijn.
Contact: Prof. dr. Menno Reijneveld: s.a.reijneveld@umcg.nl
