Diederik Sandbergen, UWV SMZ Kantoor Eindhoven
dr. Judith Bos, onderzoeksbegeleider bij de SGBO
dr. Sjef Wijnen, praktijkopleider
afgerond: 30-11-2020

Werk in ploegendienst is een steeds prominenter kenmerk van onze huidige ’24-op-7 samenleving’. Het werken in onregelmatige arbeidstijden en met name in de nacht vergt aanpassing van het natuurlijke circadiane ritme en het veroorzaakt gezondheidsproblemen zowel op korte als op lange termijn. Het is niet duidelijk of een verstoring van het slaap-/waakritme de oorzaak is van gezondheidsschade als gevolg van nachtwerk. Mogelijk zijn daarvoor samenhangende, andere factoren verantwoordelijk. De expertise en de praktijkervaring van bedrijfsartsen kunnen een belangrijke bijdrage leveren om het gebrek aan inzicht en wetenschappelijk bewijs te verkleinen. Dit is van belang om op langere termijn een duurzame inzetbaarheid van de werknemers te bevorderen die in nacht- of ploegendiensten werken.

Het doel van dit onderzoek is het inzichtelijk maken van de factoren waarop ervaren bedrijfsartsen zich richten bij de verzuimbegeleiding van werknemers die uitvallen vanuit nacht- of ploegendiensten. Middels negen semi-gestructureerde interviews bij ervaren bedrijfsartsen werd een kwalitatieve analyse uitgevoerd naar deze factoren. Om een volledig beeld te krijgen werd ook gevraagd naar de factoren van belang bij het beoordelen van de belastbaarheid van deze werknemers en informatiebronnen die van invloed zijn op de werkwijze en de besluitvorming van de bedrijfsartsen.

Dit onderzoek geeft meer inzicht in de praktijksituatie waarbinnen de bedrijfsartsen handelen en de vertaalslag die zij maken vanuit medisch wetenschappelijke inzichten, die over dit onderwerp nog relatief in de kinderschoenen staan, naar het maatwerk dat geleverd moet worden. Niet alleen medische factoren zijn bepalend, in veel gevallen zijn er persoonsgebonden factoren, werk-gebonden factoren en factoren van meer sociaal-maatschappelijk aard aan de orde.

De informatiebronnen, waaronder ook richtlijnen en werkwijzers zijn slechts beperkt bruikbaar in de praktijk van de ondervraagde bedrijfsartsen. Daarnaast is het volgens hen ook van belang om de schadelijke effecten van nachtwerk meer onder de aandacht te brengen van het publiek en een breder debat te voeren over de gezamenlijke verantwoordelijkheid van de samenleving om behoedzaam om te gaan met de gezondheidsrisico’s die het werken in nacht- of ploegendiensten met zich meebrengen.

“ What hath night to do with sleep?”
John Milton, Paradise Lost

Inleiding

Werk in ploegendienst is een steeds prominenter kenmerk van onze huidige ’24-op-7 samenleving’. Steeds meer mensen zijn genoodzaakt om in de ploegendienst te werken. In 2019 werkten in Nederland ruim 1,3 miljoen mensen, meer dan 14% van de beroepsbevolking, soms of regelmatig in de nacht. Meer dan 50% werkte in 2019 soms of regelmatig in de avonduren.

De mens is van nature geen nachtdier. Het werken in onregelmatige arbeidstijden en met name in de nacht vergt aanpassing van het natuurlijke circadiane ritme, hetgeen invloed heeft op het gedrag, de stofwisseling en diverse fysiologische processen. Blootstelling aan licht, activiteit (eten en bewegen) op momenten dat het lichaam van nature in rust is en slapen wanneer het lichaam actief wil zijn, leiden waarschijnlijk tot nadelige gezondheidseffecten. Bovendien is met het ouder worden het vermogen zich aan te passen aan wisselende arbeidstijden verminderd en wordt het werken in ploegendiensten als steeds zwaarder ervaren. De vergrijzing van de beroepsbevolking en het verhogen van de pensioengerechtigde leeftijd maakt dit gegeven steeds relevanter. Naast leeftijd blijkt chronotypering minstens zo belangrijk in het aanpassingsvermogen en bij ervaren gezondheidsproblemen als gevolg van het werken in ploegendiensten. Chronotypering duidt op het verschil tussen ‘ochtend- en avondmensen’.

Nachtwerk veroorzaakt gezondheidsproblemen zowel op korte termijn als lange termijn. Zo komen bij nachtwerkers slaapproblemen anderhalf tot tweemaal vaker voor dan bij dagwerkers. Op lange termijn leidt nachtwerk tot een verhoging van het risico op diabetes mellitus type 2 en hart- en vaatziekten van 7 tot 8%. Voor een verhoogd risico op metabool syndroom bestaat slechts zwak bewijs en een verhoogd risico op borstkanker als gevolg van langdurig nachtwerk is niet eenduidig aangetoond.

Werk in ploegendienst kan echter ook positieve effecten hebben op het welzijn van de werknemer vanwege het ontvangen van financiële toeslag en diverse mogelijkheden tot het afstemmen van werktijden op sociale activiteiten en gezinsleven.

Het is niet duidelijk of een verstoring van het slaap-/waakritme de oorzaak is van gezondheidsschade als gevolg van nachtwerk of dat andere daarmee samenhangende factoren daar verantwoordelijk voor zijn. Mogelijk heeft de populatie nachtwerkers meer ongunstige eigenschappen die bijdragen aan gezondheidsrisico’s. Er is nog te weinig onderzoek gedaan om op grond van ongunstige persoons-, leefstijl- of omgeving gebonden kenmerken groepen nachtwerkers te kunnen aanwijzen waarvan zeker is dat zij door het werken in nachtdiensten een verhoogd risico lopen op ziekte of verergering van een ziekte dan nachtwerkers die niet zo’n ongunstig kenmerk hebben. Zolang deze kenmerken niet bekend zijn, adviseert de Gezondheidsraad preventieve maatregelen tegen nadelige gezondheidseffecten op korte termijn.5 Om het inzicht in de effectiviteit van preventieve maat¬regelen te vergroten wordt door het RIVM sinds 2011 onderzoek gedaan, mede in samenwerking met TNO. Sinds 2016 is er overleg met het kennisplatform Nachtwerk, op dit moment FNV, FNV bureau beroepsziekten, Shell, KLM, Prorail, Inspectie SZW, RIVM, TNO, StaZ, de Nationale Politie en de Beveiligingsbranche ten einde kennis te delen en de kennis uit wetenschap, beleid en praktijk verder te implementeren.

Tot medio 2020 ontbrak een richtlijn over nachtwerk voor bedrijfsartsen. Recent werd een richtlijn opgesteld door de NVAB, waarin het rapport van de Gezondheidsraad van 2017, inclusief de laatste wetenschappelijke inzichten, worden vertaald voor de praktijk van de bedrijfsarts en andere adviseurs op het gebied van arbeid en gezondheid.7 Naast wetenschappelijk onderzoek is de kennis en de praktijkervaring van bedrijfsartsen over nachtwerk van belang om het inzicht met betrekking tot preventieve maatregelen te verbeteren.

Ook vanuit verzekeringsgeneeskundige hoek is er behoefte aan meer inzicht vanuit de praktijk bij verzuimbegeleiding bij nachtwerk en evenzeer bij de beoordeling van de belastbaarheid en prognosestelling ten aanzien van onregelmatige- en nachtdiensten.

De expertise die ervaren bedrijfsartsen in de praktijk opgebouwd hebben en de wijze waarop zij de verzuimbegeleiding vorm geven, kunnen een belangrijke bijdrage leveren om het gebrek aan inzicht en wetenschappelijk bewijs te verkleinen. Hieruit kunnen zowel het kennisplatform Nachtwerk, de bedrijfsgeneeskunde, als de verzekeringsgeneeskunde profijt trekken. Uiteindelijk is het doel om op langere termijn een duurzame inzetbaarheid van de werknemers te bevorderen.

In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvraag centraal: Op welke factoren richt de bedrijfsarts zich bij de verzuimbegeleiding van een werknemer in ploegendiensten? Om een volledig beeld te krijgen werd ook gevraagd naar het beoordelen van de belastbaarheid van deze werknemers en informatiebronnen die van invloed zijn op de werkwijze en de besluitvorming van de bedrijfsartsen.

Methode

Interviews
De opzet is een kwalitatief, explorerend onderzoek, waarbij gebruik werd gemaakt van een semigestructureerd interview, afgenomen bij negen geregistreerde bedrijfsartsen met ruime ervaring in de begeleiding van werknemers in ploegendienst binnen drie verschillende bedrijfssectoren:
• Vervoer
• Zorg
• Industrie

Voor deze sectoren werd gekozen omdat hier de meeste nachtwerkers te vinden zijn: in de vervoersector (20,8%), de zorgsector (12,9%) en de industrie (11,7%).
Om een variatie dekkende representativiteit na te streven werden steeds drie bedrijfsartsen per sector benaderd. Het doel was om middels deze selectie alle voor het doel van het onderzoek relevante verschillen binnen de populatie ook in de onderzoekspopulatie naar voren te laten komen.

Er werd bij de selectie tevens aandacht besteed aan de ervaring van de bedrijfsarts in de begeleiding van werknemers in nachtdiensten. Juist het beschikken over voldoende ervaring over de populatie nachtwerkers was een inclusiecriterium voor het onderzoek. Hiervoor werd een minimale ervaring van vijf jaar verzuimbegeleiding in minimaal één volcontinu bedrijf binnen de betreffende sector gehanteerd. Er is gekozen voor een totaal van negen interviews, waarbij er werd gestreefd naar verzadiging van informatie.

Kandidaten voor het interview werden geselecteerd aan de hand van het leggen van contacten met bedrijfsartsen waarvan bekend is dat zij in één van de drie sectoren werken. Sprekers op symposia en bijscholingen van de afgelopen vijf jaar werden benaderd, websites van grote Arbo instellingen werden geraadpleegd en vanuit deze eerste uitnodigingen werden ook de netwerken van deze bedrijfsartsen benut. Meermaals gaven bedrijfsartsen zelf een aantal namen van collegae op, waarvan bekend was dat zij over ruime ervaring beschikten ten aanzien van begeleiding van zieke werknemers die in nachtdiensten werken.

De interviews werden afgenomen met een semigestructureerde vragenlijst, waarbij middels open vraagstelling de geïnterviewde werd uitgenodigd om zoveel mogelijk uit eigen visie en kennis invulling te geven aan het antwoord. In het laatste deel van het interview werd aandacht besteed aan de informatiebronnen waar de bedrijfsartsen gebruik van maken. Overigens dient er opgemerkt te worden dat ten tijde van het verzamelen van data voor dit onderzoek de nieuwe richtlijn van de NVAB nog niet was uitgebracht.
Conversatiehulp
Ter inleiding werd eerst gevraagd naar de context waarbinnen de bedrijfsarts ervaring heeft opgebouwd, binnen welke sector en/of welk bedrijf, een globale schatting van het aantal werknemers en het percentage dat daarvan in ploegendiensten werkt. Daarna werden de volgende vier vragen en waar nodig doorvragen gesteld.

• Als een werknemer uitvalt door ziekte, hoe beoordeelt u de belastbaarheid ten aanzien van het werken in ploegendiensten?

o Welke factoren hebben invloed op de belastbaarheid?
 Persoonsgebonden
 Werk gebonden
 Factoren inherent aan de medische aandoening(en)
 Meer algemene factoren, maatschappelijk, life-style, …

o Aanpassingen op de eigen werkplek?
o Zijn de genoemde factoren te beïnvloeden?
o Zijn er bijvoorbeeld al aanpassingen geweest vóór uitval? Zouden er afspraken gemaakt kunnen worden, waarmee een ziekmelding niet meer aan de orde zou zijn geweest?

• Waar richt u zich op bij de verzuimbegeleiding van een werknemer ten aanzien van het werken in ploegendiensten?

o Welke re-integratie mogelijkheden zijn er beschikbaar?
o Welke obstakels zijn er bij re-integratie?
o Welke aandachtspunten zijn er bij re-integratie?

 Persoonsgebonden
 Werk gebonden
 Factoren inherent aan de medische aandoening(en)
 Meer algemene factoren, maatschappelijk, life-style, …

• Waar baseert de bedrijfsarts zijn oordeel en werkwijze op?

• Welke kennis mist de bedrijfsarts (eventueel) nog bij het begeleiden?

Analyse

Elk interview werd met toestemming van de deelnemende bedrijfsarts integraal opgenomen op een geluidsband en verbatim uitgetypt. De verslagen werden geanonimiseerd opgeslagen, onder de vermelding van de bedrijfsartscode (A, B, C) en de sector (V voor vervoer, Z voor Zorg en I voor Industrie). Elk interview werd getranscribeerd voorafgaande aan het volgende interview.

Ten behoeve van de analyse van het materiaal werd middels kleurcodering een onderverdeling gemaakt in de vier hoofdthema’s overeenkomstig de vier hoofdvragen van het interview (belastbaarheid, verzuimbegeleiding, informatiebronnen en ontbrekende informatiebronnen).

Vervolgens werden de eerste twee onderverdeeld in de vier subthema’s:
• persoonsgebonden factoren
• factoren inherent aan de medische aandoening
• werkplek gebonden factoren
• algemene en externe factoren, waaronder life-style, sociaaleconomische factoren en maatschappelijke ontwikkelingen.

De op deze manier geordende stukken tekst werden door de onderzoeker en zijn praktijkbegeleider nader geanalyseerd door het bepalen van de kernbegrippen, het vaststellen en verifiëren van de samenhang tussen de begrippen, interpretatie van de literatuur en het nadenken over de antwoorden op de onderzoeksvragen en het trekken van conclusies.

Tussentijdse analyse op het materiaal gaf geen aanleiding om de vragen en de doorvragen zoals opgenomen in de conversatiehulp aan te passen.

Resultaten

Over de periode juni 2019 tot en met april 2020 werden in totaal bij negen bedrijfsartsen een interview afgenomen. Zeven interviews vonden plaats op de werklocatie van de bedrijfsarts zelf. Twee interviews vonden telefonisch plaats in het voorjaar van 2020. De gemiddelde duur van de interviews was 38 minuten (variërend van 32 tot 47 minuten).

Alle bedrijfsartsen beschikten over ruime ervaring in de verzuimbegeleiding van werknemers, werkzaam in ploegendiensten, inclusief nachtdiensten. De jaren ervaring van de bedrijfsartsen varieerde van 8 tot 18 jaar. Drie artsen waren werkzaam in de sector zorg (ziekenhuis, verpleeghuis en ambulancediensten), waarvan één tevens ervaring had bij politie. Drie artsen waren werkzaam in de sector industrie (metaal, electro en petrochemie) en drie artsen in de sector transport (internationaal weg, havensector en luchtvaart).

Uit de gesprekken is gebleken dat zowel de beoordeling van de belastbaarheid bij uitval vanuit ploegendiensten als de benadering van de verzuimbegeleiding meestal multifactorieel bepaald wordt. Een aantal factoren hierbij zijn in essentie niet-medisch. Vrijwel alle artsen bespraken het belang van het leveren van maatwerk; niet één casus is te vatten in een standaard oplossing want elke casus, elke werknemer is uniek. De aandacht bij de initiële beoordeling ging uit naar de werknemer zelf, hoewel de bedrijfsartsen ook hebben aangegeven dat er steeds meer aandacht begint uit te gaan naar een bredere maatschappelijke discussie over de effecten van de 24-uurs samenleving.

De vragen van het interview waren gericht op een situatie waarbij er ook daadwerkelijk sprake was van uitval vanuit ploegendiensten door gezondheidsklachten, hoewel er tijdens de interviews ook een aantal artsen hebben aangegeven dat het in veel gevallen ook mogelijk is om een ziekmelding voor te zijn door de problemen van de werknemer in het meedraaien in nachtdiensten reeds te onderkennen tijdens het preventieve medische spreekuur of onderzoek (PMO).

De beoordeling van de belastbaarheid van uitgevallen werknemers die in ploegendienst werken

Algemeen

Aan de deelnemende artsen is gevraagd hoe zij de belastbaarheid van de zieke werknemer beoordelen in het licht van het werken in ploegendiensten of nachtdiensten. Hierna zullen de genoemde factoren worden beschreven, ingedeeld naar persoonsgebonden factoren, werk-gebonden factoren, ziekte-gebonden factoren en niet-medische factoren.

Uit de interviews bleek dat de initiële benadering bij het bepalen van de belastbaarheid tussen de artsen sterk verschilt. Enerzijds waren er artsen die aangaven veel belang te hechten aan de diagnose en anderzijds artsen die aangaven eerst algemeen naar de context te kijken en veel meer een globale inschatting te maken van het scala aan niet-medische en medische factoren bij uitval.

Persoonsgebonden factoren

Regelmatig blijken mensen zich te melden met het verhaal dat ze het gewoon niet volhouden om in nachtdiensten te werken, zonder concrete medische klachten en/of onderliggende aandoening. De factor leeftijd werd hierbij vaak genoemd. Ook bij werknemers waarbij wel sprake is van uitval door ziekte blijkt vorderende leeftijd en het werken in ploegendiensten een belangrijke factor te zijn. Dergelijke dilemma’s omtrent het ouder worden en het gezond kunnen blijven werken in ploegendiensten blijken ook vaker voor te komen dan bijvoorbeeld tien jaar geleden. Gesuggereerd wordt dat het langer door moeten werken tot aan het pensioen en de vergrijzing van de werknemerspopulatie hiervoor een logische verklaring zijn.

BI “Het is wel zo dat soms mensen binnenkomen die zeggen ‘reden van ziekmelding is omdat ik nachtdiensten draai en ik houd dat niet meer vol’. Dan begin je daarmee, en dan is het de vraag van, goh, zit daar een medische reden achter of is het omdat het gewoon niet meer passend is?”

Echter ook bij jongere medewerkers blijkt regelmatig sprake te zijn van problemen in het vol kunnen houden van nachtdiensten en dit vaak zonder een directe medische grondslag. Dit zijn situaties waarbij de werknemer eerder een andere baan zal zoeken dan zich ziek te melden. Een aantal bedrijfsartsen hebben ook letterlijk de term ‘natuurlijke selectie’ genoemd. Dit kan ook wel beschouwd worden als het ‘Healthy Worker Effect’. Soms is een loopbaanadvies zinvoller dan een medisch advies, als je als bedrijfsarts bij een jongere werknemers bij aanvang weet of ze wel of niet gemaakt zijn voor het werken in de nacht, kan je hier ook vroeg op inspelen bij het bepalen van het vervolgtraject.

Naast leeftijd worden als voorname persoonsgebonden factoren ‘coping’ en karakter genoemd. Ervaren bedrijfsartsen raden aan om bij het beoordelen van de belastbaarheid bij uitval vanuit ploegendiensten na te gaan hoe de werknemer omgaat met problemen, in hoeverre deze persoon op eigen initiatief op zoek gaat naar oplossingen en alternatieven toepast om deze problemen op te lossen of te omzeilen. Karakter speelt hierbij een belangrijke rol, is de ervaring. Een hoog streefniveau, perfectionisme, vermijdende coping strategieën zijn enkele aspecten die door de bedrijfsartsen werden genoemd. Door bedrijfsartsen werkzaam voor een populatie zorg¬medewerkers wordt binding met het werk genoemd in de context van persoonsgebonden factoren bij uitval. Zo werd aangegeven dat er bij de zorgmedewerkers een hoog verantwoordelijkheidsgevoel is en er meer risico is op perfectionisme, meer klaarstaan voor de kwetsbare medemens en de eigen grenzen voorbij lopen. Het blijkt ook voor de bedrijfsartsen ook belangrijk om na te gaan of de problemen zich enkel voordoen in relatie tot het werk of dat er ook sprake is van disfunctioneren op andere levensgebieden.

BZ “Als ik weet dat de binding met de organisatie en de coping goed, dan zit het voor mij in de meest gunstige categorie. Loop je wat minder risico, zit er waarschijnlijk wat minder ruis op de communicatie, naar mij toe, he. Dat neem ik mee.

In het kader van persoonsgebonden factoren bij de beoordeling van de belastbaarheid benoemen verschillende artsen het belang om navraag te doen naar het chronotype van de werknemer: ‘ochtend-, avondmens of nachtuil’. Met name als er bij het bedrijf de mogelijkheid bestaat om flexibel te roosteren, kan dit aspect ook belangrijk zijn vanuit preventief oogpunt in het voorkomen of tijdig ingrijpen bij beginnende gezondheidsklachten bij het werken in ploegendiensten.

CV “Ik vraag altijd na of mensen zichzelf zien als ochtend- of avondmens en ga dan ook na of hiermee rekening is gehouden in de roosterplanning”. “Vaak is de oplossing simpel en kan er door kleine aanpassingen in het rooster al direct naar een oplossing worden gezocht”.

Werkgebonden factoren

Om een tot een goed oordeel van de belastbaarheid bij uitval te komen, is het van belang om de belasting op de werkplek voor ogen te hebben. Hoe de werkplek is ingericht, onder welke omstandigheden de werknemer moet functioneren en welke specifieke taken zijn toebedeeld in de nachtdienst zijn belangrijk om mee te wegen bij een eerste inschatting van de belastbaarheid. Over het algemeen lijkt werken in nachtdiensten een hogere ervaren werkdruk en grotere verantwoordelijkheden met zich mee te brengen. De gevolgen van het maken van fouten door verminderde alertheid heeft vaak grote gevolgen. Artsen uit alle drie de sectoren hebben benoemd dat het van belang is dat de werknemers voldoende alert zijn en blijven en dat er in de nachtdiensten vaak meer wordt gevergd van de cognitieve vermogens. Cognitieve problemen en verminderde alertheid worden als belangrijke factor genoemd bij de initiële beoordeling van de belastbaarheid van de werknemers die werken in ploegendiensten. Opvallend voor de zorg is het feit dat alle bedrijfsartsen in deze sector chronische onderbezetting hebben genoemd als factor voor een verhoogde werkdruk, zowel mentaal als fysiek. Er is sprake van een wisselwerking tussen de eisen van het werk en de werkplek zelf tegenover de persoonsgebonden factoren, zoals reeds genoemd. Er worden structureel hogere eisen gesteld aan de werknemer en het is voor de bedrijfsartsen van belang om hiermee ook rekening te houden bij het vaststellen van de belastbaarheid.

BZ “Het werken in de nacht vergt gewoon meer van de mentale reserves, ook bij de gezonde werknemers”. “Zodra je merkt dat het hieraan schort, als ze minder goed kunnen opletten, medicatie gebruiken en zo, …eigenlijk in alle gevallen waar de alertheid is verminderd, dan is dat van belang om te weten als je een werknemer in kaart brengt”.

De meeste artsen benoemen bij de werkgebonden factoren ook het type dienstrooster als belangrijke factor die van invloed is op de belastbaarheid; er werd gesproken over verschillende manieren om het rooster in te plannen, waarbij sommige artsen stellig van mening waren dat voorwaarts roosteren een duidelijk voordeel opleverde ten opzichte van andere schema’s. Ter verklaring werd gewezen op het feit dat de cyclus van de biologische klok niet exact gelijk loopt aan 24 uur.

Andere werk-gebonden factoren die van belang werden geacht door sommige bedrijfsartsen waren de verlichting op de werkplek, het werken met beeldschermen en de mogelijkheden om de werkplek zo goed mogelijk in te richten, bijvoorbeeld in samenwerking met een ergonoom.

AZ “De inrichting van de werkplek is natuurlijk erg belangrijk, hoe dicht zitten de mensen in de nachtploeg op elkaar in een kleine ruimte, met drie of vier beeldschermen? Daar valt zeker veel winst te behalen,…”.

BI “…zo heb ik meegemaakt dat iemand veel last had van de nachtverlichting en daar hebben we toen een ergonoom bijgehaald, die had daar erg veel verstand van ja, die wist echt met de filtering, en de ritmes en dat soort dingen.”

Factoren inherent aan de medische aandoening(en)

Zowel psychische als lichamelijke ziektebeelden zijn volgens de deelnemende artsen van belang voor de beoordeling van de belastbaarheid wanneer een werknemer uitvalt vanuit nacht- of ploegendiensten. In meer algemene termen waren meeste artsen van mening dat een verminderde algehele conditie en energiereserves door chronische ziekte zich sneller zal uiten bij werknemers die in de nacht werken.

AI “…als er bijvoorbeeld forse energetische beperkingen zijn of bij mensen met minder conditie, dan zie ik ook dat een verstoring dag-nacht ook een grotere impact heeft op deze doelgroepen. Dan geven ze ook sneller aan dat ze het niet meer vol kunnen houden”.

Meer specifiek werden van de somatische ziektebeelden de hormonale problemen en metabole stoornissen benoemd. Uit de literatuur is bekend dat het functioneren van verschillende orgaansystemen en het circadiane ritme nauw met elkaar verbonden zijn. Een ontregeling van de biologische klok zal om deze reden ook kunnen leiden tot een cascade van ontregelingen van bijvoorbeeld de bloeddruk- en polsregulatie, de ademhaling, de spijsvertering, de schiklierfunctie, of de nierfunctie.9,10,11 In veel gevallen, geven aan aantal artsen aan, zijn er kwetsbaarheden die zich pas openbaren als ziekte of stoornis op het moment dat de werkgever teveel op proef wordt gesteld, bijvoorbeeld door een ontregeling van het normale dag-nachtritme. Ook reeds aanwezige aandoeningen kunnen verslechteren of omgekeerd het werken in nachtdiensten moeilijker maken voor bepaalde werknemers. Om deze reden gaven de artsen aan dat het bij het beoordelen van de belastbaarheid ook belangrijk is om na te gaan of er sprake is van ziekten die mogelijk in relatie staan met de ontregeling van het slaap-waakritme. In dit kader kwamen diabetes mellitus, schildklierproblematiek, obesitas en obstructieve slaapapneu meermaals naar voren, evenals kanker en in het bijzonder borstkanker. Hart- en vaat ziekten werden bij een aantal artsen terloops genoemd en klachten van het bewegingsapparaat, waarbij degeneratieve rug en schouderproblemen werden geassocieerd met de fysieke belasting en de vorderende leeftijd. In de sectoren vervoer en industrie zal dit gegeven vermoedelijk niet direct in relatie staan met het werken in ploegendiensten. In de zorg daarentegen zijn medewerkers wegens onderbezetting, voornamelijk in de nacht, eerder geneigd om fysiek zwaardere inspanningen te leveren dan tijdens de avond- en dagdiensten.

CI “ Hormonale problematiek, waar je ook te maken hebt met het inregelen van de aandoening,…, dan kan natuurlijk de factor tijd een verstorende factor zijn. Moeilijk inregelbare diabetes mellitus, ook wel bij schildklierproblemen, die kunnen soms ook veel problemen geven. Je hebt ook af en toe te maken met een metabool syndroom en dat soort dingen, die kunnen ook van invloed zijn, die kunnen ook een verstoring geven op de dag en nacht ritme, denk ook aan de apneu problemen, die secundair zijn en dan natuurlijk als de dag nacht verstoring invloed heeft op het hele metabolisme, dat dan meespeelt.”

De psychische ziektebeelden die de belastbaarheid voor het werken in nacht- of ploegendiensten beïnvloeden die het meest genoemd zijn, zijn ADHD, depressie, bipolaire stoornis, PTSS en autisme. Overspannenheid en burn-out werden wel benoemd, echter eerder secundair aan werkdruk en de reeds beschreven coping en persoonsgebonden kenmerken.

BI “.. op het moment dat ze wisselende stemmingen hebben vanuit gedrag of persoonlijkheid, ook ontwikkelingsproblemen of bipolaire problemen, dan zie je dat ze daar ook meer moeite mee hebben”. Zijn er specifieke stoornissen waar u dan aan denkt? Ja, ADHD’ers, ADD’ers, en.., autisten kunnen er ook meer moeite mee hebben maar dat hoeft niet”..

Meer algemene factoren

De deelnemende artsen geven aan dat bij de beoordeling van de belastbaarheid bij uitval van werknemers die in nacht- of ploegendiensten werken, maar ook bij het preventief medisch onderzoek (PMO), vaak factoren van belang zijn die niet direct medisch zijn. De balans tussen werk en privé is een bijvoorbeeld een terugkerend thema bij werknemers in de keuze om wel of niet, of minder of juist meer uren in nachtdiensten te werken.

AI “…, die vraag dat het verzoek er is ‘ik zou juist meer in de nachtdiensten willen draaien want dan heb ik veel meer regelmogelijkheden, veel meer autonomie, veel minder werkdruk, kan ik mij ook gewoon veel beter focussen op, eh, op datgene wat beter bij mij past, minder verstoringen, minder onderbreking, .., het past ook beter bij de hobby’s die ik heb en dat soort zaken”.

Ook CAO vraagstukken komen in het spreekuur bij de bedrijfsarts aan bod. Van belang is om de vraag te beantwoorden of er sprake is van ziekte of van ‘zo-zijn’ bij het maken van CAO afspraken, een reductie van de contractuele uren en/of de afweging om werknemers die zijn uitgevallen door ziekte uiteindelijk ziek uit dienst te laten gaan.

Een gezonde leefstijl, een gezond dieet en het nastreven van rust, reinheid en regelmaat vinden alle artsen die deelnamen aan het onderzoek belangrijk. Bij de beoordeling van de belastbaarheid wordt hier meestal ook naar gevraagd. Ook het PMO vinden zij belangrijk en het opstellen van bijscholing over arbeidshygiëne, leefstijl en slaaphygiëne komt met name ter sprake bij grotere ondernemingen in de industrie en minder in de transport en zorg sector. Ook het betrekken van bijvoorbeeld fysiologen kan hierbij zinvol zijn. Het is ook van belang om op dit onderwerp goed door te vragen. Deze informatie kan dan bijdragen aan het bevorderen van de vitaliteit en ook de duurzame inzetbaarheid bij werknemers die vroeg in de loopbaan gezondheidsklachten ondervinden door het werken in nacht- of ploegendiensten.

CZ “Ik geloof zelf in het oude adagium van rust, reinheid en regelmaat, ik geloof dat mensen daar het beste bij gedijen en dat staat natuurlijk haaks op de 24-uurs economie, ik snap ook wel dat we daar naartoe gaan, maar of dat voor de mens zo goed is, daar heb ik zo mijn twijfels over”.
Verzuimbegeleiding van werknemers ten aanzien van het werken in ploegendiensten

Algemeen

Er werd aan de bedrijfsartsen gevraagd hoe zij de re-integratie inzetten en welk opbouw schema zij volgden en welke interventies daarbij werden ingezet. Verschillende interventies werden door de artsen genoemd waaronder het tijdelijk uit de nachtdienst halen, de leidinggevende vroegtijdig betrekken bij het opstellen van een plan van aanpak, het aanpassen van het werkschema aan het bioritme en eventueel powernaps adviseren.

Als werknemers uit de nachtdiensten worden gehaald, wordt tijdens het herstel over het algemeen het hervatten van nachtdiensten bewust uitgesteld tot het eind van het re-integratieproces als er weer voldoende reserves zijn opgebouwd en de kans op terugval kleiner is. Als reden hiervoor werd met name genoemd de hogere mentale en fysieke belasting die het werken in de nacht met zich meebrengt. In enkele gevallen is terugkeer in nachtdiensten niet mogelijk gebleken en in een zeldzaam geval is de werknemer bewust vanaf het begin af aan juist wel in de nachtdienst blijven werken.

AV “Ik merk ook in mijn opbouwplannen dat ik ook nachtdiensten altijd als laatste weer zal opstarten, ja, je moet als het ware een redelijke buffer hebben om die onregelmatigheid biologisch weer goed aan te kunnen. Het werk vraagt cognitief ook wel wat, ook van je veerkracht, dus dan moet je al een heel eind in je herstel zijn”.

De factoren die bij de re-integratie van belang zijn ten aanzien van de werknemers die zijn uitgevallen van nachtdiensten of ploegendiensten worden hieronder beschreven, opnieuw ingedeeld naar persoonsgebonden factoren, werk-gebonden factoren, ziekte-gebonden factoren en niet-medische factoren.

Persoonsgebonden factoren van belang bij re-integratie

Ook bij de re-integratie blijkt, evenals bij beoordeling van de belastbaarheid, dat coping en persoonlijkheidskenmerken belangrijke factoren zijn bij het opstellen van een re-integratieplan. Ook vertellen de bedrijfsartsen dat dit gegeven informatief is bij het inschatten in welke mate een werknemer zelf regie krijgt in het eigen re-integratie proces. In welke mate zijn zij al proactief bezig met het bevorderen van de eigen gezondheid. Toont de werknemer adequaat herstelgedrag bij aanvang van het proces? Eerder is ook al benoemd dat het nuttig is om na te gaan of de problemen zich op verschillende levensgebieden voordoen. Hier is wederom maatwerk van belang.

CZ “ Ik vind het belangrijker wat de persoonlijkheid is, ik vind met name de perfectionist en de workaholic, die is geneigd om sociaal acceptabele antwoorden te geven…niet helemaal de intrinsieke motivatie, en dat merk je ook in je consultaties…dus dat laat je in het geheel wel meewegen. Dus toch weer de clustering met de coping, met de persoonlijkheid”.

BV “ Maatwerk betekent ook soms iemand voor zichzelf beschermen, waar er een zeker kwetsbaarheid zit en bij een ander met vermijdende trekken juist over de drempel geholpen moet worden, en dan houdt je de lijntjes ook wel kort, dan probeer je met ‘trial-and-error’, dat is natuurlijk een dynamisch proces”.
Ook het belang van leeftijd en de verschillen tussen ‘ochtend- en avondmensen’ werden ten aanzien van de re-integratie door een aantal artsen weer genoemd. Er werd ook een voorbeeld gegeven waarbij dit laatste aspect juist een reden was om een werknemer geen ochtenddiensten te laten draaien en juist wel avond- en nachtdiensten.

CI “Ik merk dat leeftijd belangrijk is, maar dat is meer als de belastbaarheid af aan het nemen is, door verminderde conditie, chronische ziektes, motivatie, het hele spectrum speelt daarin mee, en natuurlijk de binding met je werk.” “Je stelt dan je verwachtingen hierop bij als je een re-integratieplan wil opstellen”.

Werkgebonden factoren van belang bij re-integratie

Bij het bepalen van de re-integratiemogelijkheden en beoordelen in hoeverre werk in nacht- of ploegendiensten na verloop van tijd weer mogelijk is, is mede afhankelijk van de druk op de organisatie zelf. Chronische onderbezetting kan er bijvoorbeeld voor zorgen dat het werken in ploegendiensten ook een zwaardere belasting betekent en vooral in de nacht. In hoeverre de adviezen van de bedrijfsarts opgevolgd kunnen worden en de mate van flexibiliteit bij het inroosteren kunnen reden zijn om de werkgever vroegtijdig te betrekken in het re-integratieproces. De aard van het werk en de werkplek lenen zich niet altijd om flexibel te kunnen roosteren of om bijvoorbeeld powernaps aan te bieden, hoewel dit laatste wel volgens de bedrijfsartsen steeds vaker wordt ingezet. Re-integratieadviezen in de ambulancedienst en ook in de transportsector blijken bijvoorbeeld soms lastig uit te voeren.

AV “… soms gaat het niet altijd even soepel bij de communicatie met de planning, dan krijgen mensen soms een rooster, waarvan ik dan zeg, dat heb ik niet afgesproken. Uiteindelijk lost de leidinggevende dat altijd wel op, maar dat geeft natuurlijk wel veel stress.”

Factoren inherent aan de medische aandoening(en) van belang bij re-integratie

Volgens de ondervraagde artsen kunnen de ziektebeelden waarvan is gebleken dat werkhervatting in nachtdiensten extra aandacht vergt zeer divers zijn, variërend van psychopathologie, waaronder PTSS, ADHD en depressie, maar ook chronische somatische aandoeningen zoals morbus Crohn, sarcoïdose en oncologische aandoeningen. De bedrijfsartsen beschrijven over het algemeen een tactiek van trial-and-error bij de individuele werknemer in combinatie met ervaringen van de bedrijfsarts uit eerdere praktijksituaties. In sommige gevallen blijkt het hervatten van nachtdiensten ook op langere termijn niet mogelijk. Soms is er wel veel motivatie bij de werknemer om te proberen te hervatten, maar is het vanwege de aandoening medische niet verantwoord op van een vast ritme af te wijken en te hervatten in nachtdiensten of ploegendiensten. Voorbeelden hiervan zij slecht te reguleren endocriene aandoeningen en neurologische aandoeningen zoals morbus Parkinson of een vroeg dementieel beeld.

CZ “Een aantal mensen gehad met een angststoornis, eh, waarbij nachtdiensten een rol speelden, ook mensen met PTSS gehad waarbij zeker bij de helft nachtdiensten voor problemen zorgden. Dan ook een aantal chronische ziektebeelden, waarbij er vanwege hersteltijd reden was om een restrictie voor nachtdiensten te geven. Ik denk daarbij aan Crohn, sarcoïdose, ook dames met borstkanker, veel van dergelijke voorbeelden, waarbij ik mensen volledig heb gere-integreerd, met uitzondering van de nachtdiensten. Bij een aantal is dat tijdelijk, maar een aantal ook blijvend”.

Met betrekking tot de oncologische aandoeningen wordt borstkanker een aantal maal genoemd. De argumenten die meewegen in de re-integratie blijken ook hier vooral gebaseerd op ervaring en toetsing vanuit de praktijk situatie. Bij het herstel na een intensieve oncologische behandeling is een werknemer vaak bezig om een gezond eetpatroon en slaappatroon de gezondheid en het herstel te bevorderen. In een dergelijke situatie is het doorbreken van een normaal ritme door een werknemer te laten hervatten in nacht- of ploegendiensten een onlogische keuze, waarvan bedrijfsartsen dan ook van af kunnen zien.

Algemene factoren van belang bij re-integratie

Bij de re-integratie en het herstelproces wordt ook weer door de bedrijfsartsen aandacht geschonken aan de leefstijl, een gezond dieet en het nastreven van voldoende balans tussen actief zijn in het opbouwproces enerzijds en voldoende recuperatie anderzijds, waarbij het biologische ritme een belangrijke rol speelt.

Ook sociaaleconomische belangen blijken onderwerp van gesprek in de fase van opbouw. Bij de inschatting in hoeverre een medewerker op termijn niet of onvolledig zal kunnen hervatten in nachtdiensten speelt dit aspect soms een belangrijke rol. Over het algemeen blijken meeste werkgevers bereid en welwillendheid om tot een oplossing te komen. Voor de werknemer kan het uiteraard soms grote financiële gevolgen hebben om geen nachtdiensten meer te draaien.
BI “..maar als je de nachtdienst niet doet, betekent dat voor sommige functies dat je dus ook functieongeschikt bent, dus dan moet je op zoek naar ander werk”. “Ik krijg namelijk ook veel medewerkers, die vinden dat ze geen nachtdiensten meer aankunnen, maar dat ik dat medisch niet kan onderbouwen. En daarnaast zie je ook best een grote doelgroep die te lang in nachtdiensten door blijft werken, hoewel dat niet passend is, maar vanwege de toelages, een gouden kooi constructie, dat niet willen opgeven, en daar zitten andere risico’s aan. Dus dat zijn ook dingen die toch betekenis kunnen hebben met betrekking tot de verstoring dag en nacht”.

Een aantal bedrijfsartsen beschrijven dan een dilemma waar zij mee zitten, waarbij niet altijd de medische overwegingen doorslaggevend zijn. Het bieden of ontnemen van toekomstperspectieven en de sociaal maatschappelijke betekenis van het behoud van eigen werk kan een belangrijke factor zijn in het opstellen van een re-integratieplan en het afstemmen van de verwachtingen op lange termijn.

CZ “Ik vind het een dilemma. In hoeverre schaad je de gezondheid als je iemand wel laat integreren in nachtdiensten? Maar goed ook dat kun je in overleg met de behandelaren doen, maar dan is wel de medewerker centraal. Arbeid is natuurlijk toch een heel belangrijk onderdeel, juist voor mensen met een chronische aandoening. En als je op die manier je functie kwijt raakt, je hebt dan minder kansen op de markt vanwege die aandoening en je kunt dan op basis van z’n expertise en automatisme dan toch iemand sociaal maatschappelijk mee laten doen, dan heeft dat natuurlijk wel een grote betekenis”.

Informatiebronnen waarover bedrijfsartsen beschikken of juist behoefte aan zouden hebben

Waar baseert de bedrijfsarts zijn oordeel en werkwijze op?
In de huidige praktijk blijkt het leeuwendeel van de werkzaamheden van de bedrijfsarts te bestaan uit spreekuren. Veel artsen beroepen zich ook op ervaring en kennis door henzelf opgedaan in de praktijk of met kennis via collegae bedrijfsartsen. Mogelijke aanvullende kennisbronnen op de werkplek zijn bijvoorbeeld arbeids- en licentiedeskundigen, arbeid hygiënisten en ergonomen. Ook Risico Inventarisatie en Evaluatie (RI&E) cycli kunnen aanleiding zijn voor bedrijfsartsen om zich verder in het onderwerp te verdiepen of de kennis van experts in te winnen. De bedrijfsartsen gaven aan soms ook direct van de samenwerking met deze experts te kunnen leren en nieuwe kennis op te doen.

Met betrekking tot de medisch inhoudelijke kennis wordt ook overleg gezocht met behandelend specialisten bij specifieke vraagstukken. Dat de patiënt soms zelf over de nodige kennis kan beschikken werd ook benadrukt door een bedrijfsarts aan. Vakliteratuur, bijscholing en meer algemene richtlijnen worden wel geraadpleegd, maar blijken niet altijd veel bij te dragen in de dilemma’s waar bedrijfsartsen mee te maken hebben bij vraagstukken omtrent nachtdiensten en verstoring van dag-nacht ritme. Op internet via reguliere zoekmachines als Google wordt door de deelnemers ook soms informatie opgezocht. Doordat de bedrijfsartsen steeds opnieuw geconfronteerd worden met het thema arbeid en nacht- of ploegendiensten beklijft het onderwerp ook steeds meer.

AV “vooral veel geleerd in de opleiding, zowel verzekeringsgeneeskunde, als bedrijfsgeneeskunde. Mijn hobby is vooral om te lezen, vaktijdschriften, scholingen, maar vooral veel lezen, op zoek naar de eyeopeners, in nieuw wetenschappelijk onderzoek”. “Ja, er waren wel wat dingen, de laatste jaren dringt het meer tot me door, het is vooral door herhaling van dingen, eh dat je zegt het voorwaarts roteren van het rooster, toch de verbanden dat het gezondheidskundig een pittige belasting is, nachtdiensten, en dat heb ik via de NVAB gezien, de verbanden met kankervormen en ook het advies, “als het [nachtdiensten] moet dan moet het, maar onderzoek ook eens of het ook echt nodig is”.

Welke kennis mist de bedrijfsarts (eventueel) nog?
Vragen naar welke kennis mogelijk ontbreek is natuurlijk vragen naar de spreekwoordelijke blinde vlek. Wat vaak door de bedrijfsartsen wordt aangegeven dat het grootste deel van hun werk bestaat uit spreekuren. Dit betekent dat de meeste kennis ook wordt opgedaan in de eigen praktijk en dat er minder tijd is voor intercollegiale contacten, waarbij onderling ideeën en ervaringen kunnen worden uitgewisseld. Ook is er bij een aantal artsen behoefte aan meer structurele, ‘evidence based’ informatie in de vorm van een kenniscentrum en richtlijnen en/of werkwijzers. Anderzijds geven de bedrijfsartsen aan dat veel praktijkdilemma’s niet makkelijk gevangen kunnen worden in een richtlijn en er meestal nood is aan maatwerk, waarbij juist afgeweken wordt van geijkte paden. Meer intercollegiaal overleg, intervisie en bijscholingen kunnen een extra bijdrage leveren. Wel blijkt de bewustwording dat een verstoring van het dag-nachtritme op veel fronten implicaties kan hebben voor de gezondheid en de duurzame inzetbaarheid over de afgelopen jaren steeds sterker te worden. Wat een aantal bedrijfsartsen aangeven, is niet direct een tekort aan informatiebronnen, maar wel een platform van waaruit een bredere discussie binnen de organisatie gevoerd kan worden over een onderwerp dat niet alleen de zieke werknemer en de bedrijfsarts aangaat, maar betrekking heeft op alle werknemers die werken in ploegendiensten.

AV “Ik vermoed dat ik kan zorgen dat er meer kennis over dit onderwerp binnenkomt bij mij, maar ik denk dat de grotere slag overigens te halen is in de organisatie. Wat doen we nou samen met die nieuwe inzichten? En, waar doen we het niet goed? Dragen wij misschien bij aan gezondheidsschade? Ja, daar valt denk ik nog het meeste bij te winnen”.

Enkele deelnemers gaven aan dat de risico inventarisatie en evaluatie een belangrijk startpunt kan zijn om deze discussie aan te gaan. De rol van de bedrijfsartsen hierin, maar zeker ook de rol van de werkgever wordt van belang geacht. Gesteld wordt dat dat ook de zorgplicht is van de werkgever die je als arts kan meegeven in zo’n risico inventarisatie. Een werknemer blootstellen aan ploegendiensten of nachtdiensten brengt een zeker gezondheidsrisico met zich mee en daar hoort ook een bepaalde zorgplicht bij.

Discussie

De resultaten van dit onderzoek wijzen erop dat de deelnemende bedrijfsartsen zich goed bewust zijn van de implicaties van het werken in nacht- of ploegendiensten op de gezondheid van de werknemers. In de praktijk blijken zowel de belastbaarheid bij uitval als de overwegingen bij het opstellen van een re-integratieplan multifactorieel bepaald. Vanwege dit multifactoriële karakter wordt benadrukt dat maatwerk vereist is. Niet alleen medische factoren zijn bepalend, in veel gevallen zijn er persoonsgebonden factoren, werk-gebonden factoren en factoren van meer sociaal-maatschappelijk aard aan de orde.

Dit onderzoek beoogt ook informatie te bieden dat breder toepasbaar is dan één specifieke bedrijfssector, om deze reden is gekozen om artsen uit de drie sectoren te benaderen waar werk in nacht- of ploegendiensten statistisch het meeste voorkomt. Een zwakte van het onderzoek is de kleine onderzoekspopulatie van negen bedrijfsartsen. In elk derde interview kwamen nog nieuwe factoren aan bod, waarmee mag worden uitgegaan dat er nog geen sprake was van volledige verzadiging. Dit geeft aanleiding voor eventueel vervolgonderzoek op grotere schaal en wellicht met het betrekken van meer dan drie sectoren.

Belastbaarheid en re-integratie

Naast de verwachtte type factoren werden geen andere type factoren gevonden. Leeftijd, copingvermogen, karakter (zoals het hebben van een hoog streefniveau of perfectionisme), de binding met het werk (met name in de zorg) en chronotypering (ochtend versus avondmensen) waren persoonsgebonden factoren waar bedrijfsartsen op letten bij het inschatten van de belastbaarheid en bij het opstellen van een re-integratieplan.

De werkgebonden factoren die naar voren kwamen zijn: de specifieke context binnen het bedrijf, de werkplek inclusief de inrichting, de werkafspraken, de werkdruk, het type dienstrooster en de flexibiliteit in roosterplanning.

Factoren die inherent zijn aan bepaalde medische aandoeningen blijken zowel de kans op uitval als de herstelkans en re-integratie mogelijkheden nadelig te beïnvloeden. Algemeen blijken chronische aandoeningen die gepaard gaan met verminderde algehele conditie en energiereserves belangrijk te zijn, meer specifiek werden de volgende psychische ziektebeelden genoemd: ADHD, depressie, bipolaire stoornis, PTSS en autisme. Aangaande somatische aandoeningen zijn hormonale problemen en metabole stoornissen benoemd en meer specifiek Diabetes mellitus, schilklierproblematiek, obesitas, obstructieve slaapapneu, kanker en hart- en vaat ziekten.

Algemene factoren van invloed op de belastbaarheid en de re-integratie zijn de balans werk-privé, loopbaanverwachtingen en sociaal economische overwegingen. Het belang van een gezonde leefstijl, een gezond dieet en het nastreven van rust, reinheid en regelmaat hebben alle artsen in het vizier.
Het vraagstuk of het bewuste werk ook daadwerkelijk in de nacht moet plaatsvinden en de vraag of aan de organisatie en de maatschappij of er ruimte geboden kan worden om het werk zo in te richten dat er geen verstoring optreedt van het dag-nachtritme, wordt door de bedrijfsartsen onderkend. Dit is echter een discussie die ook op een breder vlak gevoerd zal moeten worden dan de spreekkamer van de arts. Preventief medisch onderzoek (PMO) en bijscholing van de werknemers over arbeidshygiëne, leefstijl en slaaphygiëne zijn interventies die belangrijk kunnen zijn voor een duurzame inzetbaarheid van werknemers werkzaam in nacht- of ploegendiensten.

Kennis en informatiebronnen

De bedrijfsartsen die deelnamen aan het onderzoek baseren zich bij het nemen van beslissingen op de eigen kennis en ervaring. Ook de kennis de werknemers, collegae en andere professionals, naast informatie uit vakliteratuur en richtlijnen. Voor antwoorden ten aanzien van re-integratie van specifiek werknemers in nachtdiensten worden de richtlijnen als onvoldoende informatief ervaren.

Informatievoorziening over dit onderwerp zou beter zijn als er meer onderling contact met collegae artsen en interdisciplinaire contact en samenwerking met andere functionaliteiten mogelijk zou zijn. De bedrijfsartsen hebben aangegeven dat zij relatief veel tijd besteden aan spreekuurcontact en dit staat het opdoen van kennis vanuit andere bronnen dan de praktijk in de weg. Ook is er bij de ondervraagde bedrijfsartsen behoefte aan meer ‘evidence based’ informatie in de vorm van een kenniscentrum en richtlijnen en/of weerwijzers. Anderzijds leent het multifactoriële karakter van de gezondheidsproblemen van werknemers die uitvallen vanuit nacht – of ploegendiensten zich niet altijd voor een richtlijn of protocol.

De bedrijfsartsen hebben aangegeven dat er over de afgelopen jaren steeds meer bewustwording is voor de gezondheidsrisico’s van een verstoring van het dag-nachtritme. Zij ervaren over het algemeen niet direct een tekort aan informatiebronnen. Er is behoefte aan een bredere discussie binnen de organisatie over een onderwerp dat niet alleen de zieke werknemer en de bedrijfsarts aangaat, maar ook steeds verder in zeer diverse facetten van de 24 uurs maatschappij door begint te dringen.

Beschouwing

Er wordt steeds meer onderzoek gedaan naar factoren die medebepalend zijn voor de gezondheids¬risico’s bij de ontregeling van het circadiane ritme, maar de resultaten zijn niet consistent. De gezondheidsraad, het kennisplatform nachtwerk en meer recent de uitgave van de nieuwe richtlijn van de NVAB kunnen helpen de bedrijfsartsen meer grip en meer inzicht te krijgen in dit onderwerp. Inzicht in de ‘expert opinion’ van ervaren bedrijfsartsen kan bijdragen aan inzicht in de afwegingen die op individueel niveau worden gemaakt.

De Gezondheidsraad heeft vastgesteld dat het werken in nachtdiensten en met name langdurig werken in nachtdiensten ongezond is. Het risico op het ontwikkelen van bepaalde ziekten blijkt verhoogd te zijn voor nachtwerkers, waaronder diabetes, hart- en vaatziekten en slaapstoornissen. Omgekeerd blijkt uit de resultaten van dit onderzoek dat in de praktijk van de bedrijfsartsen ook reeds aanwezige aandoeningen het werken in nachtdiensten kunnen bemoeilijken, ook aandoeningen waarvan uit wetenschappelijk onderzoek nog onvoldoende bewijs is voor een directe causale relatie tussen gezondheidsrisico’s en nachtwerk.
Over het verband tussen nachtwerk en risico op kanker komen de Gezondheidsraad en het IARC (International Agency for Research on Cancer) tot verschillende conclusies. De Gezondheidsraad stelde in 2017 dat er geen eenduidig verband is tussen nachtwerk en het risico op borstkanker en het verband tussen het langdurig verrichten van nachtwerk en het risico op dikke darmkanker of prostaatkanker. De IARC concludeerde in 2019 op basis van dierexperimenteel onderzoek en beperkt op onderzoek naar kanker in mensen dat er vermoedelijk wel een verband is tussen nachtwerk en kanker.14 De nieuwe richtlijn van de NVAB doet vanwege de verschillende conclusies geen uitspraak over deze relatie. Daarentegen hebben de bedrijfsartsen die deel hebben genomen aan dit onderzoek wel degelijk te maken met gezondheidseffecten als gevolg van kanker en de complexe relatie met nachtwerk.

Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor de relatie tussen nachtwerk en psychische aandoeningen. Dit hangt mogelijk samen met de multifactoriële achtergrond van stressfactoren en de grote variatie tussen individuen. De ondervraagde artsen hebben in dit onderzoek in de praktijk echter wel te maken met nachtwerkers met psychische aandoeningen waaronder ADHD, depressie, bipolaire stoornis, PTSS en autisme en zullen het beleid en de begeleiding van de werknemers hier ook op moeten afstemmen. De bedrijfsartsen zijn over het algemeen ook van mening dat de adviezen van de Gezondheidsraad en richtlijnen vaak niet eenduidig toepasbaar zijn in de begeleiding van de individuele werknemer.

In de NVAB richtlijn wordt aandacht besteed aan een gedegen anamnese met gerichte vraagstelling naar specifieke klachten zoals vermoeidheid, met name het patroon van vermoeidheid in relatie tot het patroon van nachtwerk en vraagstelling naar concentratieproblemen en verminderd reactievermogen. Er is namelijk bewijs voor een verhoogde kans op ziekteverzuim en vermoeidheid bij nachtwerkers.7 Deze gerichte anamnese volgens het stramien van de NVAB richtlijn kan voor de bedrijfsartsen mogelijk een nuttig instrument zijn in de spreekkamer om de belastbaarheid van de werknemer beter te kunnen beoordelen bij (dreigende) uitval vanuit nachtwerk en bij de begeleiding in het re-integratieproces.7 Vanuit de NVAB zal er aansluitend na de recente uitgave van de richtlijn ook een campagne starten in het najaar van 2020 om het bewustzijn over de schadelijke effecten van nachtwerk te verhogen. Deze campagne is gericht aan artsen, het publiek en relevante organisaties en brengt de gezamenlijke verantwoordelijkheid over dit thema beter onder de aandacht.15 Dit sluit goed aan bij de wensen van de bedrijfsartsen die hebben deelgenomen aan dit onderzoek. Voor een gedegen afweging vanuit de samenleving als geheel is ook goede voorlichting nodig over de bewezen gezondheidseffecten. Met dit onderzoek en vooral door het betrekken van de praktijk ervaring van senior bedrijfsartsen met ruime ervaring in de behandeling en begeleiding van werknemers in nacht- of ploegendiensten is beoogd om een bijdrage te leveren aan deze medische kennis en voorlichting.

Conclusie

Dit onderzoek geeft meer inzicht in de praktijksituatie waarbinnen de bedrijfsartsen handelen en de vertaalslag die zij maken vanuit medisch wetenschappelijke inzichten, die over dit onderwerp nog relatief in de kinderschoenen staan, naar het maatwerk dat in de praktijk geleverd moet worden. Naast de beschikbare kennis vanuit wetenschappelijk onderzoek blijkt uit dit onderzoek ook dat de ervaren bedrijfsartsen vaak over een schat aan informatie beschikken vanuit jarenlange ervaring door beoefening van het vak. De bedrijfsartsen hebben in dit onderzoek ook aangegeven dat werknemers zelf ook vaak over zinvolle informatie beschikken ten aanzien van hun eigen gezondheid en het werken in nacht- of ploegendiensten en ook dit gegeven kan aanleiding geven voor vervolgonderzoek onder de werknemers populatie.

Literatuur

1. CBS Heerlen; 2015
2. Merkus SL, van Drongelen A, Holte KA, Labriola M, Lund T, van Mechelen W et al. The association between shift work and sick leave: a systematic review. Occup Envirom Med. 2012;69:701-12
3. Kiss P, De Meester M, Braeckman L. Differences between younger and older workers in de need for recovery after work. Int Arch Occup Envirm Health 2008;81(3):311-20
4. Van de Ven H. Shift Your Work. Proefschrift. Leiden: TNO, 2017
5. Gezondheidsraad: Nachtwerk en gezondheidsrisico’s: Mogelijkheden voor preventie. Publicatienr. 2015/25. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015
6. Gezondheidsraad. Gezondheidsrisico’s door nachtwerk. Publicatienr. 2017/17. Den Haag: Gezondheidsraad, 2017
7. NVAB. Richtlijn Nachtwerk en gezondheid. Utrecht: NVAB, 2020
8. TNO. Nationale Enquête Arbeidsomstandigheden (NEA, 2015). Leiden: TNO, 2015
9. Tonsfeldt K, Chappell P; Clocks on top: The role of the circadian clock in the hypothalamic an pituitary regulation of endocrine physiology. Mol Cell Endocrinol 2012;349(1):3-12
10. Albrecht U; Timing to Perfection: The Biology of Central and Peripheral Circadian Clocks. Neuron 2012;74(2):246-60
11. Firsov D, Tokonami N, Bonny O; Role of the renal circadian timing system in maintaining water and electrolytes homeostasis. Mol Cell Endocrinol 2012;349(1):51-5
12. RIVM. Nachtwerk en gezondheidseffecten. Een literatuur update. Bilthoven: RIVM, 2011.
13. Hulsegge G, van Mechelen W, Paagman H, Proper KI, Anema JR; The moderating role of lifestyle, age, and years working in shifts in the relationship between shift work and being overweight. Int Arch Occup Environ Health. 2020 Feb 10
14. IARC Monographs Vol 124 group. Carcinogenicity of night shift work. Lancet Oncol 2019;20(8):1058-9.
15. Nyst E. NVAB-campagne: ‘Nachtwerk mag niet vanzelfsprekend zijn’. https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/nvab-campagne-nachtwerk-mag-niet-vanzelfsprekend-zijn.htm