Conform de Werkwijzer Poortwachter (2020) wordt door de arbeidsdeskundige zo nodig een verzekeringsarts in consult gevraagd om te beoordelen of de bedrijfsarts de belastbaarheid juist heeft ingeschat en of de sociaal medische begeleiding door de bedrijfsarts voldoende adequaat is geweest.¹ Hoewel de werkgever verantwoordelijk is voor de totale re-integratie-inspanningen, kan er namelijk ook door een tekortkoming in het handelen van de bedrijfsarts (hierna ‘medische tekortkoming’ genoemd) een gemiste kans in de re-integratie ontstaan. In de praktijk gaat het dan meestal om het toekennen van te zware beperkingen zoals een onterechte medische urenbeperking of onterechte periode(n) van geen benutbare mogelijkheden (GBM).³

Bij mogelijke medische tekortkomingen neemt de verzekeringsarts contact op met de bedrijfsarts om diens visie te kunnen meewegen in de beoordeling.

Stelt de verzekeringsarts uiteindelijk dat er sprake is van één of meer medische tekortkomingen, dan wordt door de arbeidsdeskundige beoordeeld of hierdoor kansen op re-integratie zijn gemist en zo ja, dan wordt er een sanctievoorstel ingediend bij de Landelijke Loonsanctiecommissie (LLC) van het UWV. De VLV wordt pas opgelegd na akkoord LLC.

In Kader 1 zijn de verschillende redenen (sanctiegronden) voor het opleggen van een VLV weergegeven zoals gehanteerd door de LLC.

De sanctiegronden zoals gehanteerd door de LLC⁶ zijn onder te brengen in de volgende groepen:

Het ministerie van SZW was voornemens de RIV-toets in 2021 te wijzigen door de verzekeringsarts hieruit terug te trekken.Het doel hiervan was om de werkgever en werknemer meer in staat te stellen om eigen regie te voeren op de re-integratie, omdat zij daarbij dan zonder vrees voor een afwijkend oordeel van de verzekeringsarts uit kunnen gaan van het advies van de bedrijfsarts.⁴

Hierdoor kan het gaan voorkomen dat de werknemer pas bij de WIA-beoordeling geconfronteerd wordt met een andere visie op diens re-integratiemogelijkheden. Dit kan bij zowel werknemer als werkgever leiden tot onbegrip en voor een werknemer kan dit betekenen dat het dienstverband na de ziekteperiode wordt beëindigd en de kans wegvalt om binnen het eigen dienstverband te re-integreren. Er werd door het UWV eerder onderzoek gedaan naar de redenen voor het toekennen van een VLV.⁶In de RIV-toetsen van 2015 tot en met 2017 werd er in 10,9 procent (n=7169) van de in totaal 65.616 getoetste RIV-en op inhoudelijke gronden een VLV opgelegd. Gebaseerd op de door de LLC geregistreerde sanctiegronden, was 12 procent hiervan direct terug te voeren op het handelen van de bedrijfsarts, namelijk in geval van het onterecht niet belastbaar achten van de werknemer en het onterecht niet toepassen van de NVAB-richtlijnen. Bij 85 procent ging het om een tekortkoming die terug te voeren was op het handelen van de werkgever. De onderzoekers stellen in hun rapport dat ook in deze laatste groep het handelen van de bedrijfsarts een rol kan hebben gespeeld. Zo kan het bijvoorbeeld voorkomen dat de re-integratie-inspanningen in spoor 2 als inadequaat worden beoordeeld, omdat er bij het zoeken naar ander werk uitgegaan is van een (in het oordeel van de verzekeringsarts) onjuist vastgestelde belastbaarheid. Ook geldt dat de LLC-registratie van de sanctiegronden niet is opgezet voor onderzoeksdoeleinden en is er voor zover bekend geen vastgestelde eenduidige manier voor het registreren: mogelijk worden niet altijd alle aanwezige sanctiegronden geregistreerd. Uit onderzoek waarin 206 inhoudelijk opgelegde VLV-en nader bekeken werden, bleek dat in 75 procent van de onderzochte VLV-en (n=206) een oordeel van een verzekeringsarts aanwezig was en dat bij 45 procent medische redenen (onjuiste inschatting van de belastbaarheid) een rol hadden gespeeld.³ Niet werd onderzocht of ook zonder het oordeel van de verzekeringsarts een VLV zou zijn opgelegd.

Dossiers werden door de eerste auteur (Willem Methorst; vijf jaar ervaring met RIV-toets) geïncludeerd voor verdere analyse wanneer er volgens de toetsende verzekeringsarts sprake was van een medische tekortkoming, tot een totaal van 100 dossiers werd bereikt. Hiertoe werden zowel het verzekeringsgeneeskundig rapport als het arbeidsdeskundig rapport geraadpleegd. Van alle bekeken dossiers werd bijgehouden of een verzekeringsarts betrokken was. De verzamelde data werden anoniem opgeslagen. Voor beoordeling door de derde auteur (Arjan Kikkert; zeer ruime ervaring met RIV-toets) werden beide rapportages geanonimiseerd.

De 100 dossiers waarin sprake was van een medische tekortkoming werden nader onderzocht. Per dossier werd per sanctiegrond vastgelegd wat het causaal verband is tussen de medische tekortkoming(en) en de sanctiegrond: ‘enkelvoudig’, ‘meervoudig’, ‘onduidelijk’ of ‘geen’. ‘Enkelvoudig’ betekent: uitsluitend medische tekortkomingen leiden tot de sanctiegrond. ‘Meervoudig’ betekent: zowel medische als niet-medische tekortkomingen (gebreken in de re-integratie die uitsluitend toe te schrijven zijn aan de werkgever en niet-medische professionals ingeschakeld door werkgever) leiden tot de sanctiegrond. Bij aanwezigheid van een causaal verband werd de aard van de medische tekortkoming(en) beschreven aan de hand van een lijst samengesteld op basis van de ervaring en kennis van de eerste auteur, welke tijdens het onderzoek werd aangevuld wanneer nodig (zie Tabel 1). Per dossier werd beoordeeld of er ook een sanctiegrond aanwezig zou zijn geweest zonder inzet verzekeringsarts, dus wanneer de medische tekortkoming(en) buiten beschouwing werd(en) gelaten (zie voorbeelddossier in Kader 2). Wanneer er door de bedrijfsarts per Actueel Oordeel onterecht geen of slechts zeer marginale benutbare mogelijkheden werden beschreven, werd geconcludeerd dat er geen sanctiegrond zou zijn geweest zonder inzet van een verzekeringsarts: zonder (reële) benutbare mogelijkheden kunnen gemiste re-integratiekansen immers niet gerepareerd worden en wordt geen VLV opgelegd.

Aanwezige sanctiegronden met onderliggende tekortkomingen:

Van de eerste 290 dossiers waarin op inhoudelijke gronden een VLV was opgelegd, werd in 100 dossiers (34,5%) geoordeeld dat er één of meer medische tekortkomingen bestonden (zie stroomdiagram). Bij 122 overige dossiers (42,1%) was ook een verzekeringsarts betrokken. In totaal is bij 76,7 procent (n=222) van de onderzochte dossiers op één of andere manier een verzekeringsarts betrokken geweest.

In 84 van de 290 dossiers (29,0%) werd er een causaal verband gevonden tussen een medische tekortkoming en tenminste één van de sanctiegronden. In 15 dossiers (5,1%) bestond dit verband niet en in 1 dossier (0,3%) bleef dit onduidelijk. De aard van de medische adviezen van de bedrijfsarts die een rol speelden in de VLV zijn uiteengezet in Tabel 1.

De meest-voorkomende door de verzekeringsarts als inadequaat bestempelde medische adviezen waren het onterecht toekennen van (periode(n) van) GBM (n=25, 29,8%), het onderschatten van duurbelastbaarheid (n=20, 23,8%) en het onderschatten van psychische belastbaarheid (n=17, 20,2%).

In 66 (22,8%) van de 290 dossiers zou zonder de betrokkenheid van een verzekeringsarts geen VLV zijn opgelegd. Hier was een door de verzekeringsarts vastgestelde medische tekortkoming de doorslaggevende reden voor het missen van re-integratiekansen. In 15 dossiers (5,2%) was er zonder inzet van een verzekeringsarts nog altijd eensanctiegrond geweest en in 3 dossiers (1,0%) werd dit op basis van het dossieronderzoek niet duidelijk. In 66 dossiers zou zonder betrokkenheid van een VA geen VLV zijn opgelegd.

Het ministerie van SZW is mogelijk voornemens de verzekeringsarts terug te trekken uit de RIVtoets en daarmee de adviezen van de bedrijfsarts leidend te laten zijn bij de RIV-toets, met als doel om het aantrekkelijker te maken voor werkgevers om vast personeel aan te nemen.^4,5 Dit landelijk onderzoek van dossiers, waarin op inhoudelijke gronden een VLV werd opgelegd aan de werkgever, werd verricht om een beter beeld te krijgen van de rol van de verzekeringsarts in opgelegde VLV-en en om het effect van de voorgenomen wetswijziging op de positie van de werknemer in te schatten. Het percentage dossiers waarin een verzekeringsarts betrokken was bij de RIV-toets (76,6%) was overeenkomend met het resultaat uit eerder onderzoek (75%). Het percentage VLV-en waarin medische tekortkomingen aanwezig zijn was kleiner (34,5% versus 45%).³ Mogelijk spelen regionale verschillen (LCC-regio Noord versus landelijk in onderhavig onderzoek) of de aangepaste werkwijzer voor de beoordeling van het RIV⁷ hierbij een rol.

Uit de analyse kwam naar voren dat in 29,0 procent van de dossiers de medische tekortkoming(en) leidde(n) tot één of meer sanctiegronden. In het grootste deel van deze gevallen gaat het om te fors aangezette beperkingen zoals het onterecht toekennen van GBM dan wel marginale mogelijkheden, het toekennen van een te forse medische urenbeperking of te forse fysieke of psychische beperkingen. Geconcludeerd kan worden dat in 22,8% van de in totaal 290 bekeken dossiers er zonder inzet van een verzekeringsarts geen grond geweest was voor het opleggen van een VLV. Dit is bijna tweemaal zo vaak als alleen op basis van de LLC-registratie valt vast te stellen (22,8% vs. 12%).⁶ Sterke punten aan dit onderzoek zijn dat de sanctiegronden op geprotocolleerde wijze werden beoordeeld, dat alle door de arbeidsdeskundige beschreven sanctiegronden werden bekeken en meegewogen en dat er bij complexe dossiers telkens een tweede onderzoeker betrokken werd, zodat de invloed van de verzekeringsarts zorgvuldig kon worden vastgesteld.

Minder sterk punt in dit dossieronderzoek is dat niet altijd met zekerheid gesteld kan worden dat er zonder inzet van de verzekeringsarts geen VLV zou zijn opgelegd. Wanneer de verzekeringsarts namelijk tot een wezenlijk andere belastbaarheid komt dan de bedrijfsarts, kan de arbeidsdeskundige stellen dat er door de werkgever niet adequaat is gezocht naar re-integratiemogelijkheden omdat hierbij is uitgegaan van een onjuiste belastbaarheid. In die situaties wordt zelden ook nog beschreven of er door de werkgever op basis van de belastbaarheid zoals weergegeven door de bedrijfsarts wel adequaat werd gezocht naar re-integratiemogelijkheden. Voorgaande kan hebben geleid tot een overschatting van de invloed van de inzet van de verzekeringsarts op het aantal opgelegde VLV-en. Anderzijds kan ook niet met zekerheid worden gesteld dat de verzekeringsarts nooit invloed had in de RIV-toets van dossiers waarin geen medische tekortkomingen voorkwamen. Een werknemer kan na het Actueel Oordeel namelijk dusdanig herstellen dat de verzekeringsarts de werknemer voor einde wachttijd WIA geschikt acht voor het eigen werk en dat de bedrijfsarts zich hierin kan vinden. De werkgever kan vervolgens een VLV opgelegd krijgen wanneer de werknemer niet alsnog hersteld wordt gemeld. De invloed van de betrokkenheid van de verzekeringsarts kan hierdoor zijn onderschat. Een dergelijke situatie kwam echter slechts in twee dossiers voor (<1%). De invloed op dossierniveau kan desalniettemin groot zijn omdat het wel of niet volbrengen van de WIA-wachttijd uiteenlopende juridische en financiële consequenties heeft voor zowel werknemer als werkgever. Zo geldt dat een werknemer na het volbrengen van de wachttijd WIA ontslagbescherming verliest en dat bij het niet volbrengen van deze wachttijd er bij een toekomstige ziekmelding opnieuw een loondoorbetalingsverplichting voor de werkgever ontstaat. Ervan uitgaande dat de huidige steekproef representatief is voor het hele jaar kan ingeschat worden hoeveel werknemers door betrokkenheid van de verzekeringsarts in de RIV-toets een kans kregen op reparatie van de re-integratie-inspanningen. In 2017 zou er zonder verzekeringsarts bij ongeveer 600 werknemers geen VLV zijn opgelegd (22,8% van in totaal 2633 RIV-toetsen).⁶ Bij naar schatting ruim 160 werknemers (6,2%) zou er weliswaar ook zonder verzekeringsarts een VLV zijn opgelegd, maar zou een relevante medische tekortkoming onbelicht zijn gebleven. Een gerichte prikkel voor reparatie hiervan zou dan ontbreken. De verwachting is dat het terugtrekken van de verzekeringsarts uit de RIV-toets bij verder ongewijzigde procedures niet alleen een nadelige invloed zal hebben op de positie van de werknemer, maar dat dit mogelijk ook leidt tot een verschraling van het contact tussen bedrijfsarts en verzekeringsarts. Het is bijvoorbeeld de vraag in hoeverre de verzekeringsarts nog aanleiding zal voelen contact op te nemen met de bedrijfsarts wanneer wordt afgeweken van diens visie. Het leren van elkaars inzichten en expertise zal hierdoor afnemen, terwijl onderzoek laat zien dat professioneel overleg op casusniveau juist kan leiden tot gezamenlijke – eventueel nieuwe – ideeën omtrent verzuimbegeleiding, inzet van interventies en de inschatting van de belastbaarheid van werknemer.⁸ De inschatting van aan de BAVA-pilot deelnemende bedrijfsartsen was dat door overleg tussen bedrijfsarts en verzekeringsarts bij einde eerste verzuimjaar (het BAVA-overleg) in 29 procent van de dossiers een VLV waarschijnlijk was voorkomen. Dit komt (al dan niet toevallig) overeen met het percentage dossiers (29,0%) waarin, in onderhavig onderzoek, medische tekortkomingen een rol speelden in de opgelegde VLV. Vanuit het ministerie van SMZ wordt ten einde de samenwerking te versoepelen inmiddels reeds ingezet op het ontwikkelen van een eenduidige taal voor bedrijfsartsen en verzekeringsartsen wat betreft arbeidsbelastbaarheid en re-integratiemogelijkheden met het BAR-project (Beschrijving Arbeidsbelastbaarheid bij Re-integratie).⁹Of en per wanneer de voorgenomen gewijzigde RIV-toets, al dan niet vergezeld van vastgestelde overlegmomenten tussen bedrijfsarts en verzekeringsarts, wordt ingevoerd was op het moment van acceptatie van dit artikel nog onzeker.

De verzekeringsarts stelt in de huidige RIV-toets vaker medische tekortkomingen vast die leiden tot een VLV dan aangenomen werd op basis van uitsluitend de LLC-registratie van het UWV. In naar schatting 22,8 procent van de 290 beoordeelde VLV-en op inhoudelijke gronden had de betrokkenheid van de verzekeringsarts in de RIV-toets een doorslaggevende rol in het opleggen van de VLV. In 6,2 procent van de 290 beoordeelde VLV-en was er zonder inzet van de verzekeringsarts weliswaar ook een VLV opgelegd, maar zou er wel een kans zijn gemist in het signaleren van een relevante medische tekortkoming.