Volgens het MAOC kunnen beperkingen ten aanzien van het verrichten van arbeid worden aangenomen indien deze een rechtstreeks en objectief medisch vast te stellen gevolg van ziekte of gebrek zijn. De controverse ontstaat grotendeels bij SOLK en betreft niet zozeer de vraag of er ziekte/gebrek is, de MAOC-richtlijn is voldoende duidelijk in het benadrukken dat het aanwijzen van de oorzaak van de klachten of van de ziekte niet nodig is zolang vastgesteld is dat er sprake van ziekte is. Wel bestaat onduidelijkheid over hoe de claimklacht van een verzekerde met moeilijk objectiveerbare klachten beoordeeld moet worden en in welke mate beperkingen te rechtvaardigen zijn. Ondanks dat er bijvoorbeeld bij fibromyalgie geen onderliggende afwijkingen kunnen worden gevonden bij aanvullend medisch onderzoek, wordt er wel soms een urenbeperking toegekend. Over het al dan niet honoreren van geclaimde ervaren belemmeringen bij SOLK, maar ook klachten bij ‘harde’ ziekten waarbij de verzekerde meer belemmeringen ervaart dan past bij het ziektebeeld, bestaan interpretatieverschillen. De standaard ‘Duurbelastbaarheid in Arbeid’ biedt weliswaar enig houvast voor de urenbeperking, maar concrete handvaten worden daarin niet geboden. Hetzelfde geldt voor andere richtlijnen. De huidige regels en richtlijnen lijken multi-interpretabel. Deze problemen zijn niet enkel van toepassing op de urenbeperking, maar de urenbeperking beïnvloedt wel in grote mate het arbeidsongeschiktheidspercentage.

Bij de interpretatie van het MAOC kunnen twee hoofdstromingen worden onderscheiden.¹ Bij de causale benadering gaat de verzekeringsarts uit van de ziekte/het gebrek van de verzekerde en worden de beperkingen niet of in mindere mate gehonoreerd als er geen sprake is van ziekte/gebrek met (een) onderliggende afwijking(en) bij aanvullend medisch onderzoek. Als een verzekerde claimt vier uur per dag te kunnen werken, dan kan een causaal-redenerende verzekeringsarts besluiten om geen of een lichtere urenbeperking aan te nemen. Bij de finale benadering gaat de verzekeringsarts uit van de beperkingen die de verzekerde ondervindt en minder van de oorzaak daarvan. Indien er sprake is van consistentie van het geheel van waarnemingen (klachten, ervaren belemmeringen, dagverhaal, informatie van derden, etc.), dan honoreert de verzekeringsarts doorgaans de beperkingen. Het onderscheid tussen de causale- en finale benadering is niet zwart-wit, maar een spectrum. Het is niet zo dat een finaal-redenerende verzekeringsarts alle geclaimde beperkingen honoreert.

De kern van het probleem lijkt voort te komen uit verschillende opvattingen over wat ‘ziekte of gebrek’ en ‘objectief’ inhouden. Deze termen behoeven nadere toelichting.

‘Ziekte of gebrek’ wordt in de MAOCrichtlijn gedefinieerd als ‘afwijkende toestand van het menselijk organisme met vermindering van autonomie die zich uit in stoornissen, beperkingen en handicaps’.

Deze definitie impliceert dat ziekte (disease) en de subjectieve beleving (illness) op gelijke voet staan. De verzekeringsgeneeskundige praktijk toont het tegendeel. In de algemene geneeskunde bestaat er een hiërarchie van het soort diagnose naar gelang het oorzakelijke verklaringsniveau (van hoog naar laag): ‘ziektediagnosen’ (pathologisch-anatomische, pathofysiologische en etiologische diagnoses), ‘syndroomdiagnosen’ (nosologische diagnoses) en ‘symptoomdiagnosen’ (klachtenbeschrijvingen).⁵ Bij de causale benadering lijkt deze hiërarchie richtinggevend te zijn voor de mate waarin geclaimde belemmeringen worden gehonoreerd. Maar is dit terecht? Heeft iemand met multiple sclerose (MS), reumatoïde artritis (RA), etc., meer recht op een urenbeperking dan iemand met myalgische encefalomyelitis (ME), fibromyalgie, etc. (bij dezelfde klachten, ervaren belemmeringen, functioneren, etc.)?

De causale benadering gaat ervanuit dat er bij MS en RA onderliggende afwijkingen kunnen worden gevonden bij beeldvorming, laboratoriumonderzoek, etc., die bij ME en fibromyalgie ontbreken. Het laatste zou kunnen suggereren dat de beperkingen (deels) door gewoonte, gedrag, etc., komen. Daarom zou een verzekerde met MS en RA meer recht hebben op beperkingen dan een verzekerde met ME en fibromyalgie. Het ontbreken van een onderliggende afwijking bij aanvullend medisch onderzoek bij syndroomdiagnosen betekent echter niet dat die er niet (kunnen) zijn (absence of evidence is not evidence of absence). De wetenschapsfilosofie leert dat feiten ’theorie-afhankelijk’ zijn. Een ervaren radioloog en een geneeskundestudent kunnen naar dezelfde röntgenfoto kijken, maar verschillende dingen ‘zien’ door het verschil in kennis, ervaring, etc. Je moet weten waarnaar je zoekt, wil je iets kunnen vinden. De oorzaak van syndroomdiagnosen is vooralsnog onbekend, dus is het niet verwonderlijk dat er geen onderliggende afwijkingen gevonden worden bij aanvullend medisch onderzoek. Maar de geschiedenis leert dat syndromen ziektediagnosen kunnen worden bij voortschrijdend inzicht over de disfunctionele biologische mechanismen (bijvoorbeeld het syndroom van Down).⁵ Bovendien, waarom wordt meer waarde gehecht aan bevindingen bij aanvullend medisch onderzoek dan aan de anamnese, welke toch ook ‘objectief’ kan zijn? In de psychiatrie is de anamnese het enige instrument dat medische bevindingen oplevert, maar uit onze ervaring blijkt niet dat schizofrenie (syndroomdiagnose) lager in de ‘verzekeringsgeneeskundige hiërarchie’ staat dan ziektediagnosen. Als dit zo is, hoe komt het dat psychiatrische stoornissen (syndroomdiagnosen) niet en aandoeningen als ME en fibromyalgie wel lager in de verzekeringsgeneeskundige hiërarchie (lijken te) staan dan ziektediagnosen?

Als verzekeringsartsen zoveel mogelijk evidence-based beogen te handelen, dan valt te prefereren om te onderzoeken hoeveel beperkingen patiënten met bepaalde aandoeningen ervaren en dat als uitgangspunt te hanteren voor de claimbeoordeling in plaats van te theoretiseren over de mate van beperkingen uitgaande van het soort diagnose. De Boer pleit ervoor om zo neutraal mogelijk vast te stellen wat iemands beperkingen zijn en als vastgesteld kan worden dat de verzekerde bepaalde dingen echt niet kan (dus niet dat de wil ontbreekt), dan moet dit manifestatie van ziekte of gebrek zijn.⁶ Grootschalig onderzoek toont bijvoorbeeld dat patiënten met functionele stoornissen even ernstige belemmeringen ervaren als patiënten met ziektediagnosen.⁷

Desondanks zou voor een causale benadering kunnen worden gepleit omdat een onderliggende afwijking bij aanvullend medisch onderzoek niet minder rooskleuriger kan worden gepresenteerd, wat wel mogelijk is voor het vertelde verhaal. Het adagium ‘de klant is koning’ gaat maar deels op bij de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling. Een verzekerde kan er financieel belang bij hebben om zaken minder rooskleurig voor te doen dan zij zijn. Iemand met een gebroken knie kan zowel afwijkende röntgenfoto’s en pijnbeleving presenteren, maar iemand met fibromyalgie alleen het laatste. Bij afwezigheid van een onderliggende afwijking bij aanvullend medisch onderzoek zou er meer twijfel kunnen heersen naar de plausibiliteit van de claim.

Toch lijkt dit geen louter medische kwestie. Zoals Rooijmans terecht stelt, gaat het om het dilemma, dat ook in de curatieve geneeskunde speelt, welk type beoordelingsfout in de statistische toetsingsleer zwaarder weegt: de ’type 1-fout’ of de valspositieve bevinding, i.e. iemand arbeidsgeschikt achten die arbeidsongeschikt is; of de ’type 2- fout’ of de valsnegatieve, i.e. iemand arbeidsongeschikt achten die arbeidsgeschikt is.⁸ Voor beide zijn voor- en tegenargumenten. Rooijmans heeft er weinig bezwaar tegen om verzekerden ‘het voordeel van de twijfel’ te geven omdat hij ervanuit gaat dat mensen liever werken dan een uitkering ontvangen. Bij een verhoogde WIA-instroom kunnen echter andere overwegingen doorslaggevend zijn (hoe optimaal beperkte middelen benutten?). Omdat dit een normatieve kwestie betreft, zou die niet door een individuele verzekeringsarts moeten worden beslecht, maar door het collectief. Alleen welk collectief?

Omdat verzekeringsartsen uiteindelijk de wet- en regelgeving toepassen, lijkt het logisch dat artsen die gespecialiseerd zijn in het soort beperkingen dat kan voortvloeien uit ziekte of gebrek, gezamenlijk deze kwestie oplossen.⁹ Noch de wetgever, noch de rechter bezitten de benodigde expertise. Daarnaast richt de rechter zich op de concludente argumentatie van een specifieke deskundige/verzekeringsarts die bij een bepaalde zaak betrokken is, in plaats van dat een consensusstandpunt van de beroepsgroep wordt meegenomen.⁹

De beroepsgroep kán zulke normatieve kwesties wel oplossen. Verzekeringsartsen hebben zelf de criteria voor volledige arbeidsongeschiktheid (geen benutbare mogelijkheden) vastgesteld, een kwestie waar politici en beleidsmakers zich niet in wilden mengen. Nu is er echter een impasse ontstaan. Het lijkt er dan toch op dat de politiek weer betrokken zou moeten worden om de polisvoorwaarden te verduidelijken en te bepalen welk type beoordelingsfout zwaarder zou moeten wegen.

Over de juiste interpretatie van het MAOC wordt al decennia gediscussieerd. Aangezien de beroepsgroep er niet in is geslaagd om dit probleem op te lossen, pleiten wij ervoor de politiek er meer bij te betrekken om het MAOC nader in te vullen. Het gaat immers grotendeels om een normatieve kwestie: hoe om te gaan met onzekerheid bij het bestaan van beperkte middelen. Net als bij de coronamaatregelen kunnen de professionals de feiten aandragen, maar zou het aan de politiek moeten zijn om de juiste belangenafweging te maken en de polisvoorwaarden te verduidelijken zodat de verzekeringsartsen meer op één lijn zitten.