Onvoldoende herstel van scaphoïdfracturen kan leiden tot beperkingen in hand- en polsbelasting en problemen in werk. Dit praktijkvoorbeeld gaat in op adequate diagnostiek, behandeling, valkuilen en functionele beperkingen bij scaphoïdfracturen. Essentiële kennis voor bedrijfs- en verzekeringsartsen als het gaat om re-integratie en duiden van belastbaarheid.
In Nederland komen carpale fracturen frequent voor, waarvan ongeveer 90 procent het os scaphoideum betreft. De geschatte incidentie is >24.000 per jaar, ongeveer 2-7 procent van alle fracturen.1,2 Scaphoïdfracturen worden vooral gezien bij jonge mannen in de werkende leeftijd (20-40 jaar) na een typisch traumamechanisme van een val op uitgestrekte hand.1 Behandeling is in veel gevallen conservatief met gipsimmobilisatie of operatief met in principe direct functionele nabehandeling. Omdat het scaphoïd grotendeels uit kraakbeen bestaat is er beperkte ruimte voor de bloedvoorziening.1 Dit kan leiden tot complicaties zoals avasculaire botnecrose of pseudoartrose, dan wel non-union genaamd.1,3 Een goede behandeling van scaphoïdfracturen is daarom in de eerste plaats essentieel. Uit eerder onderzoek blijkt dat tijdige diagnostiek en accurate follow-up van een scaphoïdfractuur belangrijk zijn ter preventie van non-union of ontwikkeling van vroege artrose.1-4 Wanneer er sprake is van een vertraagde botgenezing (delayed union), dan wel uitblijven van botgenezing (non-union) leidt dit vaak tot langdurige en onomkeerbare progressieve functionele beperkingen van de hand en/of pols. Gezien het feit dat het merendeel van deze fracturen voorkomt bij jonge werkende mannen, resulteren complicaties zoals non-union in deze populatie in een langer ziekteverzuim en hogere indirecte medische kosten. Nederlands onderzoek onder werkenden liet zien dat de gemiddelde duur van het ziekteverzuim varieerde van 155 dagen bij ongecompliceerde fractuurgenezing tot gemiddeld 296 dagen bij aanwezigheid van complicaties zoals non-union.2
Slechte handfunctie kan leiden tot arbeidsongeschiktheid
Onvoldoende herstel van een scaphoïdfractuur kan daarom leiden tot aanhoudende functionele klachten en beperkingen ten aanzien van de belastbaarheid van de hand. Dit kan leiden tot problemen in het werk. Vooral wanneer men aangewezen is op werkzaamheden waarbij een goede handfunctie vereist is, kan dit zelfs leiden tot arbeidsongeschiktheid. Daarom is het voor bedrijfs- en verzekeringsartsen belangrijk om bij blijvende klachten na een scaphoïdfractuur een goede analyse te kunnen maken van de handbeperkingen – en de prognose daarvan – om terugkeer naar werk te bevorderen. In dit praktijkvoorbeeld zullen wij aan de hand van een casus de diagnostiek, valkuilen, follow-up en de beperkingen bespreken van patiënten met een scaphoïdfractuur.
Casus 20-jarige vrouw
Een 20-jarige vrouw presenteerde zich op de traumapoli met aanhoudende pijnklachten, gelokaliseerd aan de radiaire zijde van de niet-dominante linkerpols. Ongeveer een jaar eerder was zij met uitgestrekte hand ten val gekomen. De initiële röntgenfoto’s die gemaakt werden in een ander ziekenhuis direct na het ongeval lieten geen aanwijzingen zien voor een scaphoïdfractuur.
Patiënte was door de klachten niet meer in staat haar werkzaamheden als receptioniste uit te voeren. Ze ondervond tijdens haar werkzaamheden onder meer belemmeringen bij het gebruik van toetsenbord en muis, het archiveren van dossiers en het dragen van dossiermappen dan wel dienbladen met koffie.
Anamnestisch was er sprake van aanhoudende pijnklachten van de hand en pols. Bij lichamelijk onderzoek was sprake van een beperking van flexie/extensie van de linkerpols (30/0/60) ten opzichte van de dominante rechterzijde. De knijpkracht werd gemeten met de dynamometer. Deze was 35 procent ten opzichte van de knijpkracht in de rechter niet-aangedane pols. Aanvullende beeldvorming middels een CT-scan liet een non-union zien van de proximale pool van het linker scaphoïd met osteolyse.
Figuur 1: CT-scan toont een non-union van de proximale pool van het linker scaphoïd met osteolyse.
Vervolg casus 20-jarige vrouw
Patiënte onderging een operatieve behandeling. Deze bestond uit een uitgebreid debridement van de non-union van het scaphoïd, een standscorrectie en fixatie van de non-union met plaat- en schroefosteosynthese. Het defect werd vervolgens opgevuld met een autologe botplastiek (alleen spongieus bot, geen corticaal bot) verkregen uit de crista iliaca van patiënte. Postoperatief werd de pols 10 dagen geïmmobiliseerd ter bevordering van de wondgenezing. Nadien werd functioneel gebruik van de pols geadviseerd. Zes weken na de ingreep mocht patiënte lasten >2 kg tillen met de linkerhand. Vier maanden postoperatief was er sprake van volledige consolidatie van het os scaphoideum. Vijf maanden postoperatief werd het osteosynthesemateriaal verwijderd zodat patiënte de linkerhand/pols weer in de volledige functie kon gebruiken (flexie/extensie van de linkerpols 80-0-70 en knijpkracht met de dynamometer was links teruggekeerd naar 95% ten opzichte van de rechter dominante zijde).
Figuur 2a en 2b: CT-scan met complete union van het scaphoid na plaatschroefosteosynthese.
Beschouwing: vroege en juiste diagnostiek noodzakelijk
Zoals blijkt uit dit praktijkvoorbeeld is een goed functionerend scaphoïd essentieel voor een goede functie van de hand en pols. Het scaphoïd is namelijk belangrijk voor de duimfunctie in het kader van oppositie en knijp/grijpkracht van de duim. Vroege en juiste diagnostiek en herkenning van het probleem is dan ook binnen onze spreekkamer noodzakelijk. Immers, aanhoudende klachten zijn gerelateerd aan een langere verzuimduur. Uit eigen onderzoek blijkt er bij werkzaamheden, waarbij een functionele hand noodzakelijk is, sprake te zijn van een gemiddeld productieverlies van 12 dagen (range 0-199 dagen).3De duur van het verzuim is hierbij afhankelijk van het soort arbeid.3 Uit een oudere Nederlandse studie bleek dat het verrichten van handarbeid, waarbij twee functionerende handen een vereiste waren, resulteerden in een langere arbeidsongeschiktheid in vergelijking met andere werkzaamheden.1 Sinds het vorige decennium zijn er geen nieuwe cijfers meer bekend over de arbeidsongeschiktheid en functieverlies van scaphoïdfracturen, hetgeen wel van belang is voor onze dagelijkse praktijkvoering.
Een van de primaire taken van de verzekeringsarts is het vaststellen van belastbaarheid. Daarbij maakt de verzekeringsarts gebruik van geldende richtlijnen/protocollen ofwel de laatste stand van de wetenschap. Tot op heden zijn er geen richtlijnen beschikbaar voor de bedrijfs- en verzekeringsarts die specifiek gericht zijn op hand- en polsproblematiek en het beoordelen van de belastbaarheid. Richtlijnen uit de curatieve sector zijn niet gericht op de factor arbeid. Informatie over functionele beperkingen kunnen worden opgevraagd. Wanneer patiënten beperkingen ook na medisch herstel ervaren is revalidatie aangewezen. Bedrijfs- en verzekeringsartsen kunnen met een gerichte vraagstelling duidelijkheid krijgen over de hand-polsfunctie. Op basis hiervan kunnen zij de arbeidsbelastbaarheid beschrijven van de hand- en polsbelasting, zoals dominantie, aangedane zijde, hand- en vingergebruik, werken met toetsenbord en muis, en schroefbewegingen. Binnen hand- en vingergebruik wordt verder onderscheid gemaakt in verschillende handgrepen, knijp- en grijpkracht, fijnmotorische hand- en vingerbewegingen en repetitieve handelingen. Wel wordt van de bedrijfs- en verzekeringsarts gevraagd om de belastbaarheid objectief en zorgvuldig te duiden conform een inzetbaarheidsprofiel (IZP) dan wel de functionele mogelijkhedenlijst (FML). Echter, de huidige richtlijnen bieden vooralsnog geen concrete houvast om deze beperkingen te duiden. In de FML wordt wel naar specifieke items gevraagd, waardoor meer informatie in deze vanuit de curatieve sector dan ook wenselijk is.
Het scaphoïd is belangrijk voor een goede duimfunctie qua oppositie en knijp/grijpkracht
Kijkend naar de positie van het scaphoïd, de belastbaarheid volgens de items op de FML en ‘common sense’ is het voorstelbaar om in de belastbaarheid rekening te houden met de volgende beperkingen: knijp- en grijpkracht, pincet- en cilindergreep, fijne motoriek en repeterend handvingergebruik. Echter is hand- en polspathologie geen sinecure en is goede kennis van de anatomie en functie van wezenlijk belang. Omdat handpathologie frequent voorkomt maar het duiden van belastbaarheid niet eenvoudig is, is een specifieke richtlijn nodig, zoals ook elders in dit nummer wordt aangegeven. Verder het advies om laagdrempelig, indien mogelijk in een vroeg stadium, te overleggen dan wel de behandelend handchirurg te betrekken in de follow-up en gebruik te maken van zijn/haar expertise.
Conclusie
Een goed functionerend scaphoïd is nodig voor belasting van de hand en pols. Goede kennis van de anatomie en functie is belangrijk. Ontwikkeling van een specifieke richtlijn hand- en polspathologie met aandacht voor de factor arbeid is nodig om de bedrijfs- en verzekeringsarts meer houvast te bieden bij het adequaat duiden van belastbaarheid. In een vroeg stadium laagdrempelig overleggen met de behandelend handchirurg wordt aanbevolen.
Referenties
1.Beeres FJP, Rhemrev SJ, Hogervorst M, et al. Scafoïdfracturen: diagnostiek en therapie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:742-7.
2.van der Molen AB, Groothoff JW, Visser GJ, Robinson PH, Eisma WH: Time off work due to scaphoid fractures and other carpal injuries in The Netherlands in the period 1990 to 1993. J Hand Surg Br. 1999,24:193-198.
3.Hannemann PF, Essers BA, Schots JP, Dullaert K, Poeze M, Brink PR. Functional outcome and cost-effectiveness of pulsed electromagnetic fields in the treatment of acute scaphoid fractures: a cost-utility analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2015,11;16:84.
4.Hannemann PF, Brouwers L, van der Zee D, Stadler A, Gottgens KW, Weijers R, Poeze M, Brink PR. Multiplanar reconstruction computed tomography for diagnosis of scaphoid waist fracture union: a prospective cohort analysis of accuracy and precision. Skeletal Radiol. 2013,42:1377-1382.
Aandachtspunten
Scaphoïdfracturen komen vaak voor bij jonge mannen in de werkende leeftijd (20-40 jaar).
Een goed functionerend scaphoïd is nodig voor belasting van de hand en pols. Onvoldoende herstel van een scaphoïdfractuur kan leiden tot aanhoudende functionele klachten en beperkingen ten aanzien van de belastbaarheid van de hand. Dit kan leiden tot een langer ziekteverzuim en problemen in het werk.
Bij blijvende klachten na een scaphoïdfractuur is een goede analyse van de handbeperkingen en het inschatten van de prognose door bedrijfs- en/of verzekeringsartsen belangrijk om terugkeer naar werk te bevorderen.
Ontwikkeling van een specifieke richtlijn hand- en polspathologie met aandacht voor de factor arbeid is nodig om de bedrijfs- en verzekeringsarts meer houvast te bieden bij het adequaat duiden van de belastbaarheid.
