Uit internationaal onderzoek blijkt dat tussen professionals veel variatie bestaat bij het beoordelen van een arbeidsongeschiktheidsclaim. Nederland scoort in dit onderzoek relatief goed door gebruik van de functionele mogelijkhedenlijst (FML).² En het is bijvoorbeeld ook het enige land met een standaard voor de duurbelastbaarheid.³ Maar ondanks dat bestaat ook in Nederland nog veel variatie tussen de beoordelingen. Onderzoek laat zien dat bij een identieke casus 21 procent van de artsen een beperking in de duurbelastbaarheid geeft.⁴ Dit terwijl het wenselijk is dat de variatie bij een verzekeringsgeneeskundige beoordeling zo gering mogelijk is. Want kleine variaties kunnen grote gevolgen hebben voor de hoogte van de uitkering.

Het verzekeringsgeneeskundig onderzoek bestaat uit anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel medische informatie van de behandelaar. Toch blijkt uit studies dat lichamelijk onderzoek überhaupt regelmatig achterwege wordt gelaten bij de beoordeling.^5-7 In hoeverre dat gebeurt bij het beoordelen van arbeidsongeschiktheid bij beperkingen in hand- en vingergebruik is niet bekend. En ook niet welke factoren voor een verzekeringsarts een rol spelen bij het al dan niet doen van lichamelijk onderzoek bij het vaststellen van de beperkingen in hand- en vingergebruik.

In de standaard onderzoeksmethoden staat bijvoorbeeld slechts summier beschreven wanneer een lichamelijk onderzoek verricht moet worden aan de handen en dat de arts moet afwegen hoe uitgebreid dit moet zijn.⁸

Voor specifieke klachten, zoals handklachten, bestaan er ook andere protocollen en richtlijnen. Zoals de NHG-richtlijn Hand- en polsklachten, de STECR-richtlijn Gewrichtsklachten en de richtlijn KANS.^9-10 Deze richten zich grotendeels op de curatieve sector waaronder diagnostiek, therapie en aanvullend onderzoek, maar niet op het beoordelen van functioneren en duiden van beperkingen.

Daarom is het doel van dit onderzoek om inzicht te vergaren in hoe lichamelijk onderzoek wordt gebruikt om beperkingen vast te stellen aan de handen en vingers door verzekeringsartsen. De uitkomsten van dit onderzoek kunnen bijdragen aan het verbeteren van de kwaliteit en uniformiteit van het vaststellen van hand- en vingerbeperkingen. Verdere optimalisatie is van groot belang voor zowel cliënt als maatschappij, gezien de grote en vaak blijvende impact van het vaststellen van beperkingen aan de handen op de arbeidsongeschiktheid.

Dit leidt tot de volgende onderzoeksvraag: Wat zijn afwegingen van verzekeringsartsen om lichamelijk onderzoek al of niet te gebruiken bij het vaststellen van beperkingen in hand- en vingergebruik?

Deelnemers werden geselecteerd door de onderzoeker. Na voorlichting over het doel, de inhoud en betekenis van deelname aan het onderzoek (eenmalig interview van ongeveer 30 minuten; geluidsopname) werd deelnemers schriftelijk om toestemming voor deelname gevraagd. De deelnemers waren allemaal werkzaam op kantoor Den Haag en werden persoonlijk benaderd.

In het kader van dit onderzoek is ook een aantal arbeidsdeskundigen gevraagd welke items het meeste bijdragen aan het arbeidsongeschiktheidspercentage en of een toelichting in de regel zinvol is. Dit ter ondersteuning van de discussie, deze zijn dan ook niet in de resultaten verwerkt.

Van elk interview werd een geluidsopname gemaakt. Om de topiclijst uit te testen werd een pilotinterview uitgevoerd. Naar aanleiding daarvan zijn toen een drietal vragen toegevoegd aan de topiclijst (i.c. vraag 9, 12 en 13). Na het uitwerken van de interviews werd er nog een membercheck gedaan bij de deelnemers. De interviews zijn na het uitwerken nog teruggelegd bij de deelnemers, zij konden reageren op het transcript en aanpassingen doen. De interviews werden getranscribeerd en vervolgens werd de geluidsopname vernietigd.

Ethische aspecten: Bij het werven voor de interviews is om informed consent gevraagd. Voor het afnemen van het interview werd aan deelnemers gevraagd om het informed-consentformulier te tekenen. De opgenomen interviews zijn na transcriberen direct verwijderd. De transcripten kregen een uniek identificatienummer (UID). Er is geen sleutel bewaard tussen UID en persoonsgegevens. Er was geen toestemming nodig van een medisch ethische commissie, omdat deelnemers niet aan handelingen werden onderworpen en er werden geen gedragsregels opgelegd. De deelnemers zullen inzicht krijgen in hun ruwe data middels een membercheck.

De acht benaderde artsen waren allemaal bereid om deel te nemen aan het onderzoek. Hiervan waren vijf deelnemers langdurig geregistreerd en twee ervan waren sinds een aantal maanden geregistreerd als verzekeringsarts. De laatste was een vierdejaars aios. De gemiddelde leeftijd was 49 jaar, SD 13 en een mediaan van 48 jaar. Gemiddeld hadden de deelnemers 21 jaar ervaring, SD 13 en mediaan van 11 jaar. De deelnemers waren werkzaam in verschillende cliëntgroepen, namelijk de Ziektewet en de Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA). Er zijn geen aanpassingen door de deelnemers gedaan na de membercheck.

De voornaamste reden waarom de artsen het lichamelijk onderzoek gebruikten aan de handen was om te bepalen hoe zwaar ze de beperkingen aanrekenden. Ze gebruiken het lichamelijk onderzoek dus niet om bijvoorbeeld een diagnose te stellen, maar meer om vast te stellen hoe erg de geclaimde klachten de cliënt daadwerkelijk beperken.

Hoe zij dit vaststellen en vervolgens doen werd verder gespecificeerd. Zo werd door alle artsen het lichamelijk onderzoek vergeleken met de observaties in de spreekkamer en voorbeelden uit de anamnese. Zij stellen zichzelf de vraag: ‘Vind ik de afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek die ik zou verwachten met deze voorbeelden gegeven door cliënt?’ Verder namen de meeste artsen het gedrag van cliënten mee tijdens het lichamelijk onderzoek. Als de arts bij wijze van alleen maar kijkt naar de handen en dit al een pijnreactie geeft. Was dit een indicatie dat de klachten toch anders geïnterpreteerd moesten worden?

Het lichamelijk onderzoek is ondersteunend aan anamnese, observaties en medische informatie. Geen van de deelnemers stelde beperkingen vast op basis van lichamelijk onderzoek alleen.

Het lichamelijk onderzoek werd door de helft van de deelnemers helemaal achterwege gelaten als er gedegen medische informatie aanwezig was. Er kwam ook uit de interviews naar voren hoe lastig deelnemers het vaststellen van de beperkingen aan de handen vonden, als zij er echt stil bij gingen staan.

Bijna alle deelnemers vonden het lastig om de beperking op het FML-item ‘repetitieve handelingen’ vast te stellen. De overige beperkingen aan de handen vonden zij makkelijker. Redenen die gegeven werden, waren dat de grepen bijvoorbeeld makkelijk zijn te testen en ook de kracht is te testen. De vaardigheid vaak gelinkt aan de beperking fijnmotorische bewegingen was ook redelijk te testen tijdens het lichamelijk onderzoek, maar repeterende bewegingen waren praktisch gezien niet goed te testen en ook in de anamnese zijn er weinig concrete voorbeelden die dit weergeven.

Uit dit onderzoek blijkt dat verzekeringsartsen lichamelijk onderzoek voornamelijk gebruiken om te bepalen hoe zwaar de beperking aan de hand is die wordt aangenomen. Eerdere studie liet al zien dat dit voor lichamelijk onderzoek in het algemeen geldt binnen de verzekeringsgeneeskunde.⁷ Dit onderzoek bevestigt dat dit ook specifiek voor beperkingen aan de handen geldt. Het geeft weer dat het vaststellen van beperkingen aan de handen als lastig wordt ervaren en dat het een inschatting blijft. Het lichamelijk onderzoek is ook slechts een onderdeel van de beoordeling, zo stelde geen van de artsen een beperking vast op basis van lichamelijk onderzoek alleen.

Verder gaf vrijwel iedereen aan dat zij repetitieve handelingen lastig vonden om vast te stellen. Dit is interessant omdat uit de gesprekken met arbeidsdeskundigen blijkt dat deze beperking het meeste impact heeft op het arbeidsongeschiktheidspercentage. Dat de helft van de artsen aangeeft dat zij bij gedegen medische informatie het lichamelijk onderzoek achtwege laten is dan ook opmerkelijk, omdat zij wel aangeven dat de beperkingen aan de handen lastig zijn vast te stellen. De opgevraagde medische informatie biedt immers slechts beperkt houvast, deze beperkt zich namelijk vaak tot diagnostiek en therapie. Functie is vaak niet gedocumenteerd.

Nu hebben verzekeringsartsen de mogelijkheid om een gegeven beperking toe te lichten op de FML. Maar er werd aangegeven dat dit zelden tot nooit tot een andere uitkomst leidt.

Het is dus een item met grote impact, dat lastig is vast te stellen en waarbij een gradering ontbreekt. Mogelijk hoort zo’n item niet thuis in de FML. Een item wat eigenlijk opzichzelfstaand is bepaalt of iemand een uitkering krijgt of niet. Zeker als je jezelf bedenkt dat de kans groot is dat dit een duurzame beperking betreft.

Er was bij dit onderzoek een indicatie van datasaturatie, bij de laatste twee interviews werden geen nieuwe codes meer gevonden. De steekproef was doelgericht en op een kantoor waarbij de onderzoeker zelf ervaring heeft. Hierdoor bestond een redelijk beeld welke artsen er veel waarde hechten aan lichamelijk onderzoek en welke wat minder. Omdat de onderzoeker zelf werkzaam is als verzekeringsarts heeft deze een redelijk beeld waar de ‘pijnpunten’ liggen binnen een beoordeling. Daarnaast is de audio opgenomen, zijn de interviews getranscribeerd en heeft er een membercheck plaatsgevonden. Door systematisch te werk te gaan is geprobeerd om zoveel mogelijk objectiviteit in te bouwen.

De acht artsen zijn representatief voor de gemiddelde UWV-arts en ik denk dat de resultaten een indicatie geven van hoe UWV-artsen in het algemeen naar dit onderwerp kijken. Een beperking is dat gekozen is voor verzekeringsartsen die waarde hechten aan lichamelijk onderzoek. Het onderzoek kan worden uitgebreid door ook verzekeringsartsen te interviewen die dit minder belangrijk vinden. Daarnaast zouden bedrijfsartsen meegenomen kunnen worden.

Binnen de arbeidsrevalidatie is juist wel veel ervaring met arbeidsbelastbaarheid van de hand door de FCE-instrumenten. Vooral bedrijfsartsen verwijzen, maar verzekeringsartsen doen dit maar zelden. Mogelijk zou bij twijfel een verwijzing naar arbeidsrevalidatie gericht op de handen kunnen plaatsvinden.

Vervolgonderzoek kan zich verder richten op het lichamelijk onderzoek zelf. Het is aan te nemen dat hoe vaker je lichamelijk onderzoek verricht, hoe groter je vaardigheid wordt in het onderzoeken en interpreteren. Verder onderzoek kan zich dan ook richten op de vraag of de spreiding van toegekende beperkingen aan de handen afneemt bij artsen die veel lichamelijk onderzoek verrichten ten opzichte van artsen die dit slechts sporadisch doen. Dit zou de relevantie van lichamelijk onderzoek verder onderstrepen. Gelet op de impact van de gestelde beperkingen en de moeilijkheid daarvan, is de aanbeveling om cliënten met klachten aan de handen in elk geval te zien op het spreekuur en de beoordeling niet telefonisch af te doen. Uit recent onderzoek blijkt dat een WIA-beoordeling aan een aantal criteria moet voldoen om deze telefonisch af te doen.¹¹ Eén van die criteria is dat er sprake is van eenduidige problematiek met een helder medisch beeld. Dit lijkt niet te verenigen met klachten aan de handen.

Er is binnen dit onderzoek gekozen voor collega’s waarvan bekend is dat zij lichamelijk onderzoek verrichten. Maar aangezien het lichamelijk onderzoek regelmatig achterwege wordt gelaten, is het ook maar de vraag of verzekeringsartsen wel vaardig genoeg zijn in het onderzoek van de handen. Dat maakt het nog lastiger om de juiste beperkingen vast te stellen en hun mening is mogelijk gekleurd. De verplichte trainings- en opleidingsdagen worden door deze collega’s gevolgd. Maar het is niet een onderwerp wat vaak ter sprake komt. Extra scholing lijkt dus aangewezen.

Samengevat, verzekeringsartsen verrichten lichamelijk onderzoek aan handen en vingers met name om de zwaarte van de beperkingen te bepalen. Als uit verder onderzoek blijkt dat scholing niet tot variaties op de FML leidt, is scholing alsnog aangewezen omdat onderzoek aan de handen als lastig ervaren wordt.

Verder zouden verzekeringsartsen mogelijk kunnen leren van de arbeidsrevalidatie en van de ervaringen van bedrijfsartsen hiermee. Een mooie (extra) gelegenheid om elkaar vaker op te zoeken.