Belastbaarheid/beoordeling; IZP FML
26 apr 2023
Opslaan

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

Kritische blik op methodisch beoordelingsgesprek

Wout E.L. de Boer
Hans A. Duin
Het beoordelingsgesprek is de eerste en vaak voornaamste bron van informatie ten behoeve van de beoordeling door de verzekeringsarts. Het is de plek waar de abstracte juridische criteria worden toegepast op de situatie van de individuele cliënt. Die zit in een situatie waarvan de spelregels niet zo duidelijk zijn voor hem of haar en waarvan het resultaat grote financiële en sociale impact heeft.
© Light Impression / stock.adobe.com
Sinds de jaren 80 krijgen verzekeringsartsen onderwijs in het methodisch beoordelingsgesprek (MBG). Dit onderwijs is gestart als expert opinion van de grondlegger, zenuwarts Herngreen en later als consensus van verzekeringsartsen en psychologen.1 Inmiddels is de wetenschap gevorderd en kan het MBG daaraan worden getoetst. In dit artikel bespreken wij de actuele onderbouwing van het MBG, enerzijds voor mensen die ermee (willen gaan) werken, anderzijds voor onderzoekers naar het MBG of andere methoden van onderzoek voor de verzekeringsarts. Direct onderzoek naar die onderzoeksmethoden van de verzekeringsarts is schaars en van beperkt wetenschappelijk gewicht. Er is onderzoek van Spanjer naar de door hem ontwikkelde BGB7 en van De Boer met het door hem mede ontwikkelde MBG, maar zulk onderzoek heeft een groot risico van bias.
Hoe en waarom voldoet het MBG aan de eisen, die aan een beoordelingsmethode zijn te stellen?

Het gesprek ondersteunt idealiter een valide beoordeling van door ziekte beperkte mogelijkheden om te functioneren, in een relatie van empathie met voldoende distantie en waarmee aan menselijke tekorten in de oordeelsvorming tegenwicht wordt geboden. De argumenten voor de aanbevelingen in het MBG zijn:

  • Juridisch (inzake een eerlijk proces: introductie, claim en argumenten ervoor van de cliënt, samenvattingen, conclusie in relatie tot de claim en de argumenten ervoor door de dokter, check op de volledigheid van claim en argumenten door de dokter);
  • Medisch (over het leggen van het verband tussen beperkingen en stoornissen, gestoorde autonomie, in claimklachten, verweer, ziektegeschiedenis e.a.);
  • Relationeel (over het bewaren van goed contact / mensen serieus nemen en activeren: ze verantwoordelijkheid laten nemen voor hun gedrag tijdens een semigestructureerd gesprek over verantwoording van niet-werken: introductie, claim, samenvattingen, bevorderen van acceptatie van de conclusie);
  • Methodologisch (over de aard van het te onderzoeken object en de passende methode van onderzoek: eerst de claim en daarna de toetsing);
  • Cognitief-psychologisch (bevorderen dat de verkregen informatie zo min mogelijk vervorming en ruis bevat en ter zake is: gebruikmakend van een semi- gestructureerd interview).
In dit artikel gaan we in op de laatste twee: de methodologie en de beperkingen van ons brein bij de oordeelsvorming.

Methodologie van de claimbeoordeling volgens het MBG

De mogelijkheden en beperkingen van de cliënt om te werken en de voorwaarden waaronder deze dat zou kunnen, vormen geen realiteit die in de gevalsbehandeling gemeten kan worden. Het oordeel van de verzekeringsarts is theoretisch. De meest gerede ingang om tot een goed oordeel te komen is, in eerste instantie, de waarneming en inschatting van de cliënt zelf over wat deze wel en niet kan (de claim). Om die claim optimaal te kunnen toetsen komt deze in het MBG als eerste aan de orde. De methodiek van de beoordeling is het inventariseren van de claim en de argumenten ervoor (alle claimklachten) en vervolgens het beoordelen van de claim en de claimklachten op plausibiliteit en consistentie. Komen claim en claimklachten later aan de orde, bijvoorbeeld door te starten met een meer klassieke medische anamnese, dan resteert er minder materiaal om te toetsen.

Oordeelsvorming: cognitief-psychologische overwegingen

Evidence betreffende het oordelen door mensen is door psychologen in de afgelopen decennia sterk ontwikkeld. Zogeheten tunnelvisie is bekend van de politie en de rechtspraktijk5 en ook van de kliniek6.
Zie over die evidence Kader 2, vooral gebaseerd op Kahnemann 20103 en Kahneman, Sibony en Sunstein 2021.4

MBG in cognitief-psychologisch perspectief

Wat betekenen bovenstaande inzichten voor de beoordeling door de verzekeringsarts met het MBG?

1. Geef een introductie over het wie, wat en waarom en ook over het hoe van het te voeren gesprek: de agenda over hoe het onderzoek wordt uitgevoerd. Dat reduceert spanning en bevordert de medewerking van cliënt aan het gesprek. En dat vermindert de kans op defensieve reacties (systeem 1) bij de cliënt. Getoond wordt dat er een eerlijk en open proces gevoerd wordt (framing). Vermijd jargon, vooral in de start.

2. Stel rustig korte eenduidige vragen ter vermijding van substitutie van de vraag door een meer eenvoudige vraag (systeem 1). Emoties storen het overwegen van antwoorden en rust in het gesprek kan dat tegengaan. Als iemand zelf niet goed heeft stilgestaan bij de eigen mogelijkheden kan dat ertoe leiden te antwoorden dat er totaal geen mogelijkheden zijn.

3. Begin met vaststellen van werk, claim en claimklachten. Aannemend dat de cliënt de eigen situatie het best kent, ligt het voor de hand de beschrijving van de eigen ervaring als startpunt te nemen en die beschrijving (de claim en alle claimklachten) te toetsen. Zodoende wordt een voor de beoordeling betrekkelijk veilig startpunt ingevoerd, omdat dat wat moet worden getoetst, expliciet in het gesprek is gebracht, zo min mogelijk besmet door andere informatie. Het risico, dat de beoordelaar zich laat leiden door de eigen eerste indruk (anchoring) wordt hierdoor verminderd.

4. Houd de inventarisatie van claim en claimklachten in het heden (tegen hindsight bias). Klachten en gedragingen kunnen beter worden beschreven en vervolgens worden getoetst in de actualiteit dan klachten en gedragingen in het verleden. Mensen bouwen hun beelden over verleden en heden als een coherent geheel (systeem 1). Het bespreken van voorgeschiedenis of medische geschiedenis vóór de claim en de claimklachten kan ertoe leiden dat de laatsten door de eersten worden gekleurd. Dat kan er toe leiden dat de claimklachten vager worden.

5. Gebruik een structuur (grotendeels vaste vragen) om volledigheid te garanderen, tunnelvisie, confirmation bias en anchoring tegen te gaan en het oordeel op te schorten tot het eind. Ook fluctuaties binnen de verzekeringsarts, bijvoorbeeld door wisselende stemming of energieniveau, worden tegen gegaan met structuur.

6. Rubrieken ter toetsing van claim en claimklachten zijn uitwerkingen van de structuur, met vaste vragen over één aspect, die gericht worden ingezet. Rubrieken bevorderen de efficiëntie doordat ze expliciet, gericht en bewust informatie verzamelen mogelijk maken. Niet minder dan nodig, maar ook niet meer. Rubrieken zijn bijvoorbeeld: ziektegeschiedenis, verdere gezondheid, motivatie, eigen ziekteleer, dagverhaal, levensgeschiedenis. Rubrieken gaan ongerichte informatie tegen, welke een bron van ruis kan zijn.

7. Ondersteun de reflectie bij de cliënt en de verzekeringsarts met samenvattingen. Deze activeren het gebruik van systeem 2, zowel bij de cliënt als bij de dokter.

8. De essentie van het MBG, dat we de veronderstellingen welke automatisch ontstaan bij de inventarisatie van claim en claimklachten later in het gesprek toetsen via meerdere vastliggende toetsvragen, vermindert de kans op vervormingen, gegenereerd door het (ervaren maar ook overmoedige) systeem 1.

De menselijke maat van de beoordelaar

Het is moeilijk om het MBG in de praktijk consequent toe te passen, blijkt uit follow-up bij het onderwijs. Ook als cursisten de aanbevelingen van het MBG onderschrijven bestaan er intra-persoonlijke en externe barrières.2
Intra-persoonlijk is dat het voor mensen in het algemeen prettiger is een open en associatief gesprek te voeren dan een semigestructureerd gesprek. De verzekeringsarts heeft echter een taak in beoordeling en dient zich de identiteit van beoordelaar en de daarbij horende methodiek en techniek eigen maken. De één zal zich sneller en makkelijker thuis voelen bij structuur dan de ander.
Helaas is vaak aangetoond, dat mensen stelselmatig de invloed van ruis en bias onderschatten en daarom kiezen mensen vaak een lossere aanpak dan eigenlijk gewenst is. Het bespreken van de claim aan het begin van het gesprek wordt nog wel eens als conflict-bevorderend gezien. De ervaring wijst echter uit dat deze vraag na de specifieke introductie en mits gesteld met interesse in en respect voor de cliënt, de relatie bevordert: de agenda is eerlijk en de cliënt wordt expliciet uitgenodigd zijn of haar mening te geven over de ervaren arbeidsgeschiktheid. Voorwaarde is dat de verzekeringsarts zichzelf primair als onbevooroordeeld beoordelaar wil zien en niet primair als hulpverlener (hetgeen wel de boodschap was tijdens de medische opleiding).
Verder kan de werkomgeving toepassing van MBG faciliteren of belemmeren. De praktijkopleider is degene die de beginnende verzekeringsarts coacht: op beroepshouding, op spreekuurvaardigheden en op de discipline om geïnteresseerd en geconcentreerd te blijven. Onderlinge toetsing, waarin verzekeringsartsen elkaar kunnen ondersteunen in het hanteren van de gewenste methodiek van de beoordeling, helpt. De stafarts kan bij de dossiertoetsing letten op het concreet vermelden van claim, geclaimde beperkingen, claimklachten en het oordeel.

Conclusie: onderzoek is dringend gewenst

Het methodisch beoordelingsgesprek sluit naar onze mening goed aan bij bestaande wetenschappelijke inzichten omtrent de menselijke besluitvorming. Onafhankelijk onderzoek is dringend gewenst: het is toch op zijn minst verbazingwekkend dat dit belangrijke instrument, dat wordt gebruikt om voor mensen zulke ingrijpende beslissingen te nemen, het nog moet hebben van indirecte evidence.
Deze onderbouwing van het MBG illustreert ook dat het scheiden van informatieverzameling en oordeelsvorming een illusie is, conform de Lisv-standaard Onderzoeksmethoden uit 20008: ‘In theorie zijn beeldvorming en oordeelsvorming te scheiden. In de praktijk van de verzekeringsarts blijkt deze scheiding lastig. Hypothesen, indrukken en het eigen referentiekader bepalen mede welke informatie gezocht wordt en hoe dit gebeurt.’
Het MBG claimt wel dat deze subjectieve aspecten in enige mate beheersbaar kunnen zijn. Voor zover in taakdelegatie scheiding van informatieverzameling en beoordeling wordt doorgezet, zou goed moeten worden onderzocht wat het effect is op de oordelen.

Referenties

1. Boer WEL de, Duin JA, Herngreen H. Handleiding Methodisch Beoordelingsgesprek. 1997 NSPH.

2. Borland R. CEOS Theory: A comprehensive approach to understanding hard to maintain behaviour change. Applied Psychology: Health and Well-Being, 2017, 9 (1), 3-35.

3. Kahneman D. Ons feilbare denken, 2010, Business Contact.

4. Kahneman, Sibony en Sunstein. Ruis. 2021 Nieuw Amsterdam.

5. Koppen PJ van. De ijzeren regels van goud bewijs: Over rechtspsychologie en een eerlijk strafproces. 2022 Afscheidsrede VU.

6. Meerendonk H van de, Klein J. De diagnostische fout, 2012 Medisch Contact 1648-1651.

7. Spanjer J. De belastbaarheidsgerichte beoordeling, 2000 Lisv.

8. Lisv-standaard Onderzoeksmethoden, 2000.

Kader 1: het methodisch beoordelingsgesprek, MBG

Het MBG is een semigestructureerd vraaggesprek, dat na een specifieke introductie start met de bespreking van het laatste werk, meteen gevolgd door de actuele claim, argumenten ervoor (m.n. alle claimklachten welke de client ervaart), en het verweer. In dit deel van het gesprek vormt de verzekeringsarts veronderstellingen omtrent realiteit en ernst van de beperking, welke worden getoetst middels vooraf gedefinieerde rubrieken van vragen (Ander werk; Motivatie; Ziektegeschiedenis; Eigen ziekteleer; Verdere gezondheid; Verandering van persoon en intellect; Toekomst; Life Events; Dagverhaal; Levensgeschiedenis). De antwoorden van de cliënt en de manier waarop deze worden gegeven, bepalen waar en hoe de diepte in wordt gegaan.
Het stellen van vragen wordt afgewisseld met het geven van samenvattingen met de mogelijkheid voor de cliënt om daarop te reageren. Na de slotsamenvatting wordt nagegaan of alle voor de cliënt relevante zaken aan de orde zijn geweest.
Indien dat het geval is volgt de slotconclusie, welke na een kort verwerkingsmoment wordt gevolgd door de argumentatie ervoor.

Kader 2: valkuilen in de oordeelsvorming

Het menselijke denken kan worden begrepen middels de metafoor van twee systemen: • systeem 1: werkt snel, weinig kritisch en moeiteloos.
• systeem 2: werkt langzaam, kritisch en met inspanning.
Mensen maken, in het algemeen, automatisch gebruik van systeem 1 en bezitten enige controle over het inzetten van systeem 2 .
Het gebruik van systeem 1 brengt een aantal valkuilen met zich mee: systematische (biassen) en onsystematische (ruis: ‘de ongewenste variabiliteit in beoordelingen van identieke problemen’).
Enige soorten van bias:
• confirmation bias: de neiging om aandacht en waarde te hechten aan informatie die de eigen ideeën, overtuigingen of hypotheses bevestigt.
• anchoring: de neiging om beslissingen te nemen, welke geleid worden door de eerste informatie dat we zien of horen. Zelfs als deze referentie helemaal niet relevant is voor het onderwerp.
• hindsight bias: een gebeurtenis lijkt achteraf voorspelbaarder, dan toen deze plaatsvond. De gebeurtenis lijkt, terugkijkend, ook verklaarbaar en logisch.
• availability bias: de neiging om te denken dat dingen/gebeurtenissen die je snel kunt voorstellen, ook daadwerkelijk vaker voorkomen.
• framing: het bewust gebruiken van woorden en/of beelden, die positieve of negatieve associaties kunnen oproepen. (U bent ziekgemeld.)

Geef je reactie

Om te kunnen reageren moet je ingelogd zijn. Heb je nog geen
account, maak dan hieronder een account aan.
Lees ook de spelregels.