Het onderzoek betreft een single-blind kwantitatief onderzoek met fictieve casuïstiek waarbij de deelnemende (verzekerings)artsen digitale FML’s invullen binnen district Limburg, UWV Nederland.

In juni 2020 werden de werkzame artsen (in totaal 88; verzekeringsarts, arts in opleiding tot specialist (aios) of arts niet in opleiding tot specialist (anios)) van het UWV in district Limburg middels een e-mail gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Drie verzekeringsartsen, betrokken bij de opzet van dit onderzoek werden niet benaderd voor deelname. De deelnemers waren gedurende de duur het onderzoek niet op de hoogte van de onderzoeksvraag. Aan de deelnemende (verzekerings)artsen werd gevraagd zo min mogelijk met elkaar te communiceren over de casuïstiek en hun eventuele deelname aan het onderzoek. De artsen vulden bij de start van het onderzoek een vragenlijst in met daarin diverse karakteristieken waaronder geslacht, leeftijd, duur en omvang dienstverband, functie, gemiddeld aantal dossiers per week en hun primaire afdeling.

Na verkregen informed consent werden de casussen per mail toegestuurd in de periode augustus tot en met november 2020. In totaal kregen de (verzekerings)artsen drie verschillende fictieve hoofdcasussen voorgelegd in zowel een mannelijke als vrouwelijke variant. De casuïstiek bevatte drie verschillende diagnoses; depressie, COPD en cardiale problematiek in combinatie met fibromyalgie. Zie tabel 1 voor de beschreven casuïstiek.

Het scenario van elke casus betrof een einde- wachttijd-beoordeling (EWT) zonder RIV-toets (re-integratieverslag) met informatie omtrent de eerste arbeidsongeschiktheidsdag, leeftijd, eigen werk, oorzaak uitval, huidige klachten, therapie, psychisch en lichamelijk onderzoek, aanvullende informatie behandelend sector en verwachting met betrekking tot werk en mogelijkheden. Deze informatie bleef in de volgende casus identiek, behoudens het geslacht van de cliënt.

De deelnemers kregen de drie verschillende hoofdcasussen voorgelegd met een minimale tussenliggende periode van een week. De mannelijke en vrouwelijke variant van een hoofdcasus werd met een minimale tussenduur van drie weken verstuurd. Een roulatieschema werd gebruikt om spreiding van de hoofdcasussen te verkrijgen.

De deelnemers werden verzocht per casus een digitale FML in te vullen, conform CBBS-5.

De data werd digitaal verzameld, geanonimiseerd en in Excel verwerkt. Beschrijvende statistiek werd gebruikt voor de algemene gegevens, verkregen uit de vooraf ingevulde vragenlijsten.

Het totaal en de zwaarte van de beperkingen werd per casus en per rubriek vastgelegd in Excel. Het aantal beperkingen werd vastgesteld door deze te tellen per rubriek. De zwaarte van de beperkingen werd ingedeeld conform de FML-terminologie (geen beperking = 0; licht beperkt = 1; matig beperkt = 2; of sterk beperkt = 3). Voor de analyse werd gekeken naar het gemiddelde ‘aantal’ beperkingen en de gemiddelde ‘zwaarte’ van de gegeven beperkingen per rubriek. Een ongepaarde t-toets werd uitgevoerd bij de vergelijking man/vrouw. Een betrouwbaarheidsdrempel van p = 0,05 (5%) werd gehanteerd als significant verschil. De statistische analyses werden uitgevoerd in Excel.

Er was sprake van een volledige gestructureerde setting van de fictieve casussen met als enige variabele het geslacht. Perceptie van de deelnemer werd gemeten in de mogelijke verschillen in belastbaarheid. Het was derhalve niet nodig om te corrigeren voor confounding.

Deelnemers:Van de 88 aangeschreven (verzekerings)artsen in district Limburg werd van 21 deelnemers informed consent verkregen. Zij waren werkzaam op kantoor Heerlen (n=20) en Venlo (n=1). Uiteindelijk hebben 17 deelnemers (Heerlen n=16; Venlo n=1) het onderzoek volledig afgerond. Twee deelnemers vielen af wegens (gedeeltelijke) arbeidsongeschiktheid en twee anderen omdat het onderzoek niet in hun drukke agenda paste. Er was geen sprake van missing data bij de resterende 17 deelnemers. Zie tabel 2 voor de baseline karakteristieken. Het merendeel van de deelnemers betrof aios (47%). De twee vierdejaars aios hadden reeds hun eindgesprek gevoerd en wachtten op hun RGS-registratie.

Na afloop van het onderzoek zijn de deelnemers geïnformeerd over het doel van de onderzoeksvraag. Geen enkele deelnemer was tijdens de duur van het onderzoek bewust van het doel.

De beoogde duur van 3 weken tussen de verschillende casussen bleek uiteindelijk 6 weken te zijn als gevolg van rappelleren en vakantieplanning.

Casussen: Zowel het aantal als de zwaarte van de gegeven beperkingen verschilden (niet significant) tussen de mannelijke en vrouwelijke versie van de drie hoofdcasussen (zie tabel 3).

Bij de depressie-hoofdcasus werden in de mannelijke versie gemiddeld 13 beperkingen aangenomen met een gemiddelde zwaarte van 1. In de vrouwelijke versie was er een gemiddeld aantal beperkingen van 11 met een gemiddelde zwaarte van 1. Er was geen significant verschil tussen het aantal aangenomen beperkingen (p=0,29) of in de zwaarte (p=0,21) van de gegeven beperkingen tussen de mannelijke en vrouwelijke variant.

Het grootste verschil in aantal beperkingen betrof het persoonlijk en sociaal functioneren. Mannen werden vaker beperkt geacht in samenwerken, omgaan met emoties van anderen en in de omgang met klanten en patiënten. Daarentegen werden vrouwen vaker beperkt geacht ten aanzien van verhoogde afleidbaarheid door anderen en conflicthantering, terwijl in de mannelijke variant juist deadlines en storingen vaker werden beperkt. Mannen werden vaker beperkt geacht ten aanzien van het beroepsmatig chaufferen ten gevolge van medicatiegebruik in vergelijking met vrouwen (negen mannen versus vijf vrouwen).

Ten aanzien van de rubriek werktijden was er geen betekenisvol verschil tussen de mannelijke of vrouwelijke variant. Gemiddeld kregen mannen van de deelnemers tien keer een urenbeperking per dag en tien keer per week in vergelijking met respectievelijk acht keer en negen keer voor de vrouwelijke variant.

Bij de COPD-hoofdcasus werden in de mannelijke versie gemiddeld 23 beperkingen aangenomen met een gemiddelde zwaarte van 1. In de vrouwelijke versie was er een gemiddeld aantal beperkingen van 26 met een gemiddelde zwaarte van 1. Er was geen significant verschil tussen het aantal aangenomen beperkingen (p=0,17) of in de zwaarte (p=0,21) van de gegeven beperkingen tussen de mannelijke en vrouwelijke variant.

Het grootste verschil in aantal beperkingen was in het dynamisch handelen. Vrouwen werden vaker beperkt geacht in het hand- en vingergebruik met name in knijpkracht en repeterende handelingen en knielen. In het sociaal functioneren werden vrouwen meer beperkt geacht in conflicthantering en omgaan met klanten of patiënten. Mannen werden vaker beperkt geacht op het beroepsmatig chaufferen.

Ten aanzien van de rubriek werktijden waren de vrouwen gemiddeld 22 uur per week belastbaar, de mannen gemiddeld 28 uur per week.

Bij de cardiale hoofdcasus werden in de mannelijke versie gemiddeld 17 beperkingen aangenomen met een gemiddelde zwaarte van 1. In de vrouwelijke versie werd een gemiddeld aantal beperkingen van 18 genoemd met een gemiddelde zwaarte van 1. Er was geen significant verschil tussen het aantal aangenomen beperkingen (p=0,59) of in de zwaarte (p=0,63).

Het grootste verschil in aantal beperkingen was in het persoonlijk en sociaal functioneren en dynamisch handelen. Het handelingstempo werd vaker beperkt geacht bij vrouwen alsmede een voorspelbare werksituatie. Daarentegen werden de mannen als meer beperkt gezien op het omgaan met storingen. Sociaal-emotioneel gezien werden vrouwen meer beperkt geacht op het omgaan met conflicten, emotionele problemen van anderen hanteren, alsmede eigen gevoelens uiten. In het dynamisch handelen werden vrouwen meer en zwaarder beperkt op frequente handelingen, dragen, lopen en trappenlopen door de deelnemers.

In dit single-blind kwantitatief onderzoek met fictieve casuïstiek werd gekeken naar een mogelijke invloed van het geslacht van de cliënt op zijn of haar belastbaarheid zoals weergegeven in de FML. Verwacht werd dat alleen al een genderverschil in een verder identieke medische situatie, aanleiding zou kunnen zijn tot een verschil in inschatting van het belastbaarheidsprofiel tijdens de verzekeringsgeneeskundige oordeelsvorming en daarmee mogelijk ook ten aanzien van het arbeidsongeschiktheidspercentage. Stereotype gedragingen of verschil in klachtenpresentatie tussen man en vrouw werden om die reden niet meegenomen in de fictieve casuïstiek van dit onderzoek. In de spreekkamer is het aannemelijk dat stereotype gedragingen wel degelijk meegewogen worden in de besluitvorming bij het toekennen van beperkingen omdat gedragingen in de praktijk de (on)bewuste beeldvorming kunnen beïnvloeden en dus bias bij de beoordelaar veroorzaken.

De resultaten van dit kleinschalig onderzoek laten bij drie klinisch relevante casussen geen significante verschillen zien in aantal of de zwaarte van de gegeven beperkingen tussen de mannelijke of vrouwelijke casuïstiek, hetgeen impliceert dat er sprake is van een goede beoordeling voor man en vrouw.

De deelnemende (verzekerings)artsen waren gedurende het gehele onderzoek en nadien niet op de hoogte van het doel van het onderzoek. Ten aanzien van de deelnemende (verzekerings)artsen namen zowel anios, aios als geregistreerde verzekeringsartsen deel. Het aandeel aios was meer vertegenwoordigd, echter de twee vierdejaars aios werden praktisch gezien als volwaardig verzekeringsartsen, daar zij reeds aan het volledig competentieprofiel voldeden. Dit maakt dat, verhoudingsgewijs de verdeling van de deelnemers meer in lijn ligt met de artsenverdeling binnen district Limburg.

Hoewel de deelnemers allen bij het UWV werkzaam zijn, waar gewerkt wordt met dezelfde protocollen en richtlijnen, kunnen mogelijke cultuurverschillen per kantoor en/of district van invloed zijn op de resultaten. Daarom is voorzichtigheid geboden met extrapolatie van de resultaten, mede omdat het gaat om een studie met een kleine onderzoekspopulatie, gebaseerd op gefingeerde casuïstiek waarbij man-vrouwverschillen alleen bestaan uit het geslacht.

Voor zover bekend is op het vlak van genderverschillen in de verzekeringsgeneeskunde nog geen ander onderzoek uitgevoerd. In de literatuur zijn wel diverse modellen bekend die het gezondheidsverschil tussen man en vrouw proberen te verklaren. Echter tot op heden is er nog geen volledig sluitend model gevonden. Zo gaat het sick-role hypothese model uit van het feit dat vrouwen eerder geneigd zijn om de ziekterol op zich te nemen, waardoor zij mogelijk psychisch als kwetsbaarder gezien worden. Daarnaast namen de vrouwen de zorgtaken op zich, aangezien de man vroeger de hoofdkostwinnaar was. In de huidige maatschappij hebben vrouwen steeds vaker een dienstverband naast hun zorgtaken⁶ en nemen mannen ook vaker zorgtaken over. Het tweede model, de fixed-role obligations hypothese, beschrijft dat fulltimers minder ziektesymptomen rapporteren in vergelijking met parttimers. Onderliggende redenen kunnen conflicterende rolverplichtingen zijn tussen de werkzaamheden en de vaak niet-planbare zorgtaken.⁷ Gezien het grote aandeel vrouwen in parttime dienstverbanden⁸, zou het geslachtsverschil mogelijk ook nog kunnen bijdragen aan het verschil in symptoomrapportage. Binnen onze casuïstiek waren de dienstverbanden in de mannelijke en vrouwelijke variant gelijk, dit om de mogelijke interpretatie zoals voorgesteld in de fixed-role hypothese te voorkomen.

In het symptom-reporting hypothese model wordt gesteld dat mannen ontmoedigd worden klachten zoals pijn, psychische klachten en ongemak aan te geven door normen en patroonbevestiging vanuit hun jeugd. Dit kan een basis zijn voor zowel onder- als overrapportage van klachten en daarmee ook voor onder- of overdiagnostiek van bepaalde problematiek. Een aanname in deze hypothese is dat mannen het moeilijker vinden om over psychosociale problematiek te praten en dit alleen doen als deze problematiek vrij ernstig is.⁹

In het kader van een gelijke beoordeling voor man en vrouw bij onderliggende vergelijkbare ziekte zou een verschil in beperkingen puur op basis van geslacht niet aan de orde moeten zijn. Immers, in de beoordeling gaat het om de beperkingen vastgesteld door de verzekeringsarts ten aanzien van de ernst van de aandoening, waarbij andere factoren zoals werk (urenomvang, dienstverband) geen invloed mogen hebben op de mate van beperkingen. Het is de vraag of de verzekeringsarts tijdens de verzekeringsgeneeskundige oordeelsvorming bijdragende factoren zoals geslachtsgerelateerde verschillen in symptoomrapportage, stereotype gedragingen en verschillen in rollen en dienstverbanden niet toch (onbewust) meeneemt in zijn inschatting van de toegekende beperkingen.

Ondanks dat er geen significante verschillen werden gevonden tussen beide geslachten in dit kleinschalige onderzoek, waren er wel aanwijzingen dat geslachtsverschillen werden meegewogen in de besluitvorming voor het aannemen van beperkingen. Zo werd bijvoorbeeld in de depressie-hoofdcasus gezien dat de mannen door de deelnemende artsen in het persoonlijk en sociaal functioneren in aantal en zwaarte meer beperkt geacht werden dan de vrouwen.

Verder viel op dat er een trend leek te zijn in de gegeven beperkingen op beroepsmatig chaufferen. Mannen werden hierbij vaker beperkt geacht dan vrouwen bij gelijk medicatiegebruik en verdere gelijkmatige ernst en klachten. Mogelijk speelde de perceptie dat chauffeursfuncties ‘mannelijk’ zijn, hierbij een rol. Verder grootschalig onderzoek is dan ook noodzakelijk om het aandeel van man-vrouwverschillen, al dan niet in combinatie met stereotypische presentatie, in het primaire oordeel en een mogelijk effect op het arbeidsongeschiktheidspercentage te onderzoeken.

In dit kleinschalige onderzoek lijkt er sprake te zijn van een gelijke beoordeling voor man en vrouw op basis van de gevonden resultaten. Echter, de verschillen in de diverse rubrieken kunnen van invloed zijn op de bepaling van het uiteindelijke arbeidsongeschiktheidspercentage en daarmee het recht op een uitkering. Bewustwording dat onder- of overschatting van de beperkingen op basis van geslacht mogelijk een rol kan spelen, is van belang. Dit belang is niet alleen voor de specialisten Arbeid & Gezondheid, maar ook voor de andere functionarissen die betrokken zijn bij re-integratie en arbeidsongeschiktheidswetgeving. Meer aandacht aan sekse- en genderverschillen tijdens intervisie, (na)scholing en ontwikkeling van nieuwe richtlijnen wordt geadviseerd.