Uitgangspunten bij beoordeling machinisten
De ontwikkeling van nieuwe normen loopt gedeeltelijk parallel met die bij andere vervoersmodaliteiten. De normen zijn ontwikkeld en gebaseerd op relevante functionele eisen, risico-inschatting en ongevalsanalyses.2 We beperken ons hier tot de beoordeling van treinmachinisten met hart(vaat)ziekten.
De beoordeling van de veiligheidsgeschiktheid berust op drie pijlers:
1. Hoe groot is de schade aan het hart c.q. het disfunctioneren van het hart waardoor de spoorwegveiligheidsgeschiktheid wordt aangetast? Denk aan hartfalen, ritmestoornissen, angina pectoris NYHA-klasse ≥ 2/4. Het gaat hierbij om schade die structureel het functioneren kan aantasten. Naast lichamelijke beperkingen kunnen ook cognitieve stoornissen het functioneren van treinmachinisten verstoren. Bekend zijn de cognitieve stoornissen na een reanimatie en bij hartfalen, maar ook, hoe hoger het cardiovasculair risico is, des te groter is de kans op cognitieve stoornissen.3
Cognitieve stoornissen kunnen het functioneren ook verstoren
Casus 1: machinist (52)Dhr. A. is een 52-jarige machinist die 6 jaar geleden aanvallen van atriumfibrillatie kreeg waardoor een verminderde linkerventrikelfunctie (tachycardiomyopathie) ontstond. Eenmalig had hij een syncope. Hij kreeg hartfalenmedicatie en mocht niet meer rijden. Uiteindelijk is er na de tweede cardioversie sinusritme ontstaan waardoor de linkerventrikelfunctie normaliseerde. Hij kwam terug op de trein. Na enige jaren kreeg hij weer klachten. Bij holteronderzoek werd een sinusbradycardie gevonden met een minimum frequentie van 30/min en een gemiddelde van 42/min. De diagnose ‘sick sinus’ werd gesteld en hij kreeg een DDD-pacemaker. Uit de pacemakercontrole bleek dat er 98 procent van de tijd sprake was van pacing. Uit eerder door ons uitgevoerd veldonderzoek naar elektromagnetische velden (EMV) in de cabine tijdens het rijden van treinen was bekend dat er tijdens het rijproces situaties zijn waarbij de blootstelling aan EMV de aangegeven grenzen overschrijden. Vanwege pacemakerafhankelijkheid werd betrokkene ongeschikt bevonden voor het beroep machinist.
|
2. Hoe groot is het risico op acute handelingsongeschiktheid (en dus een veiligheidsrisico) ten gevolge van de aandoening? Normen hiervoor hebben een afkappunt waarboven het risico op calamiteiten onacceptabel hoog wordt. Verwezen wordt naar een eerder artikel hierover in het TBV.4 Voor een aantal cardiale aandoeningen is aan te geven hoe groot de kans is op recidief en/of het optreden van acuut onwel worden. Voor ischemische hartziekten hebben wij onderzoek gedaan waarbij 10 jaar lang treinmachinisten met een ischemische hartaandoening met een laag risicoprofiel zijn gevolgd en vergeleken met gematchte gezonde machinisten op het voorkomen van door rood sein rijden (is een potentieel ongeval) en ongevallen. Het bleek dat het risico op (potentiële) ongevallen niet significant verschilde.5
|
Casus 2: afwijkend ecg 60-jarige
Bij een periodieke spoorwegveiligheidskeuring was het ecg van dhr. B., 60 jaar, afwijkend geworden. Verder onderzoek liet een hypertrofische cardiomyopathie (HCM) zonder obstructie van de linkerventrikel outflow tract zien. Volgens de norm is een HCM reden voor ongeschiktheid. De vraag werd gesteld of er mogelijkheden waren voor ontheffing. Er werd voldaan aan een aantal criteria waaronder NYHA-klasse 1/4, negatieve familieanamnese voor acute hartdood, een aantal echocardiografische maten, geen ritmestoornissen bij ergometrie en holter, etc. waardoor het risico op acute handelingsongeschiktheid acceptabel was. Onder voorwaarden (wat te doen bij klachten, jaarlijkse check met echo, holter, et cetera) en met beperkingen (geen nachtdienst) mocht hij weer rijden.
|
3. Hoe is het ziekte-inzicht in relatie tot de spoorwegveiligheid en het omgaan hiermee? Dit is een belangrijke randvoorwaarde. In preventieve zin kan een goed ziekte- en zelf- inzicht doorslaggevend zijn om ongevallen te voorkomen. Naast goed inzicht in de kwaal en de consequenties gaat het om therapietrouw, het melden van klachten c.q. veranderingen van de cardiale situatie en de trein op tijd stilzetten bij acute klachten. Veiligheid gaat voor de dienstregeling. De meeste ongevallen gebeuren door het niet adequaat omgaan met de aandoening én met de veiligheid. Dit is de reden om ook voorwaarden te stellen aan ziekte-inzicht en het omgaan met veiligheidsaspecten om de veiligheid optimaal te borgen. De European Society of Cardiology geeft in zijn Standards for driving and cardiovascular disease aan dat naast het cardiaal functioneren en het risico op acute handelingsongeschiktheid de arts ook een oordeel moet geven over het ziekte-inzicht en het omgaan met de aandoening in relatie tot veilig rijden.6
Casus 3: botsing na rood seinDhr. C., een 50-jarige treinmachinist, bekend met een hartaandoening zonder bijkomende risicoverhogende factoren, begon ’s ochtends aan zijn rijdende dienst. Een aantal uren later reed hij door een rood sein (STS = StopTonendSein) waardoor hij in botsing kwam met een andere trein. De materiele schade was groot. Uit de analyse bleek dat dhr. C. voorafgaand aan het ongeval tijdens dezelfde dienst al tweemaal door rood was gereden waarbij de ‘dodeman’ van de trein ingreep. Beide keren resette hij de ‘dodeman’ en vervolgde zijn rit. Bij de derde STS was er geen ingreep van de ‘dodeman’ omdat hij met te lage snelheid reed. Twee seconden voor de botsing zette hij een noodremprocedure in werking maar tevergeefs. Blijkbaar was hij alle drie keren acuut handelingsongeschikt geworden door een passagère ritmestoornis waarbij de laatste keer tot een ongeval leidde. Het lijkt erop dat hij tijdelijk cognitief disfunctioneerde of volledig cognitief was uitgevallen. De vraag rijst waarom hij na de eerste en tweede STS verder is gereden. Gezien de adequate handelingen bij het resetten en de rijperiode daaropvolgend functioneerde hij cognitief weer goed. Dit gedrag suggereert een ontbreken van inzicht in zijn klachten in relatie tot de spoorwegveiligheid. Goed ziekte-inzicht had de tweede STS en de botsing kunnen voorkomen. Hij werd definitief ongeschikt bevonden voor de functie van machinist.
|
Conclusie: behandelingen effectiever
De tijd dat machinisten met een hartaandoening niet meer in hun functie konden terugkeren ligt ver achter ons. Behandelingen worden effectiever en spoortechnische veiligheidssystemen geavanceerder. Normen worden snel ingehaald door de tijd en met de toenemende medische ontwikkelingen op cardiologisch gebied aangepast. De pensioenleeftijd stijgt, mensen werken langer door (meer ouderen) en meer mensen met een initieel ernstige hartkwaal overleven waardoor de behoefte aan individuele evaluatie door bedrijfsarts-deskundigen toeneemt.
Weinig onderzoek naar relatie hartaandoening en spoorwegveiligheid
Referenties
1. Regeling spoorwegpersoneel 2011. wetten.overheid.nl/BWBR0030563/2019-04-01
2. Bank HJ, van Dijk JL. Vervoersgeneeskundige keuringen, een vak apart. Quintesse 1, 44-51, 2015.
3. JL van Dijk. Cognitieve stoornissen bij hartziekten. Quintesse 2, 37-42, 2015.
4.JL van Dijk. Autorijden mag zeker ook niet meer? TBV nr. 10, 305-308. oktober 2002.
5. van Dijk J, Govaarts J, Voumard PA. Vocational rehabilitation of locomotive engineers with ischaemic heart disease. Occup. Med. (Lond), 2007; 57: 131-136.
6.New standards for driving and cardiovascular diseases. Report of the Expert Group on Driving and Cardiovascular Disease. Brussels, October 2013 (006-61) European Union.
▶ Jaap van Dijk is klinisch arbeidsgeneeskundige cardiologie, arts-deskundige IL&T en bedrijfsarts, Amsterdam. Contact: jaap.van.dijk@ika-ned.nl
