Binnen de bedrijfs- en verzekeringsgeneeskunde worden regelmatig verdiepende expertise-onderzoeken ingezet wanneer er behoefte is aan een objectieve medische beoordeling, die buiten het bereik van de reguliere bedrijfs- en verzekeringsartsenpraktijk valt. Een neuropsychologisch onderzoek (NPO) kan onderdeel zijn van een expertise-onderzoek. Dit NPO heeft dan een cruciale rol bij het beoordelen van de cognitieve en psychische functies van individuen in relatie tot werk- en verzekeringsgerelateerde aangelegenheden.
Als er klachten zijn in het cognitief functioneren kan een NPO uitkomst bieden. Cognitieve klachten kunnen bij meerdere ziektebeelden voorkomen, zoals neurologische aandoeningen, hersenletsel, neurodegeneratieve aandoeningen, maar ook bij psychische aandoeningen.
Cognitieve stoornissen, en dus objectiveerbare beperkingen, kunnen een grote impact hebben op het dagelijkse leven van een individu en dus ook op het werk. Dit gespecialiseerde type onderzoek biedt waardevolle inzichten in de impact van cognitieve problemen op de werkcapaciteit en het functioneren van een persoon.
Casus 50-jarige autoverkoper
Ontmoet Dhr. X, een 50-jarige autoverkoper in loondienst die wordt doorverwezen naar de Polikliniek Mens en Arbeid van het Amsterdam UMC voor een expertise vanwege verontrustende cognitieve problemen en disfunctioneren op werk sinds enkele maanden. Er is sprake van vergeetachtigheid, traagheid in denken en hij heeft moeite zijn gedachtegang helder te verwoorden. Bij toenemende complexiteit heeft hij moeite met het bedenken en uitvoeren van plannen. Tevens is er sprake van verwardheid, zo is hij meermaals om 05:00 uur op kantoor gekomen in plaats van 9:00 uur. Betrokkene ervaart zelf geen klachten en heeft het idee zijn werk goed uit te kunnen voeren.
De medische voorgeschiedenis toont (ontregelde) diabetes mellitus type 2 en hypertensie. Betrokkene is een paar maanden eerder met de auto tegen een stoep gereden, hij heeft hier zelf geen herinneringen meer aan.
De klachten werden initieel geduid als het gevolg van een transient ischemic attack (TIA) en om deze reden werd er in eerste instantie geen actie ondernomen. Na zes maanden bleven de klachten echter bestaan en nader neuropsychologisch onderzoek (NPO) was geïndiceerd. Uit hersenscans kwam geen uitgesproken atrofie naar voren, wel zeer uitgesproken vasculaire belasting (Fazekas graad 3) met strategisch infarcten en multipele perifere microbloedingen. Passend bij chronische microvasculaire schade worden er op de scans uitgebreide pertiventriculaire en wittestof-afwijkingen geobjectiveerd.
|
Indicatie en verwijzing voor NPO
Klinisch medisch specialisten en bedrijfs- en verzekeringsartsen zijn regelmatig verwijzers voor een NPO. Bij de verwijzing is de relevante (medische) voorgeschiedenis (inclusief behandeltrajecten en status daarvan) en informatie zoals beroep en beschrijving van werktaken, belangrijk voor de volledigheid van het NPO. Er kan verwezen worden bij een bewezen medische aandoening, maar ook bij cognitieve klachten zonder bekende etiologie (figuur 1).
Door middel van neuropsychologische testen, beoordeelt de neuropsycholoog de aard en ernst van de neurocognitieve klachten.1,2 In eerste instantie stelt de neuropsycholoog differentiaaldiagnostische overwegingen op, waarna een testplan wordt samengesteld om zo onderbouwd de verwijsvraag te antwoorden. Hiervoor zijn gevalideerde neuropsychologische testen beschikbaar. De resultaten voor de meeste van deze testen worden gecorrigeerd voor opleiding, leeftijd en geslacht. Daarnaast worden ook vragenlijsten afgenomen om meer zicht te krijgen op vermoeidheid, psychische en lichamelijke symptomen, stemming, coping en persoonlijkheidskenmerken die invloed kunnen hebben op de ervaren klachten.1,2,3,5
Cognitieve stoornissen kunnen grote impact hebben op het dagelijks leven en dus ook het werk
Validiteit en betrouwbaarheid
Om de betrouwbaarheid van de bevindingen te waarborgen wordt gebruik gemaakt van valide testinstrumenten en methoden.4 Daarnaast worden ook validiteitstesten toegepast, waarmee geobjectiveerd wordt of de verkregen resultaten betrouwbaar kunnen worden geïnterpreteerd. Er wordt onderscheid gemaakt tussen prestatievaliditeitstesten (PVT’s) en symptoomvaliditeitstesten (SVT’s).8,9
PVT’s zijn testen die op het eerste gezicht complex lijken, maar eenvoudig zijn uit te voeren, zelfs voor patiënten met hersenletsel. Met PVT’s kan betrouwbaar vastgesteld worden of er sprake is van verminderde (onbewuste) inzet. Wanneer dit het geval is, kunnen de verkregen data niet gebruikt worden om de aard en ernst van mogelijke cognitieve stoornissen vast te stellen. Ook kunnen er geen uitspraken worden gedaan over de aannemelijkheid van beperkingen als het gevolg van een aandoening of gebeurtenis.6,9 SVT’s worden gebruikt om te bepalen of er sprake is van overrapportage of aggravatie van klachten of symptomen. Dit wordt gedaan door middel van vragenlijsten die hiervoor zijn ontwikkeld en die nagaan in hoeverre de aangegeven klachten plausibel zijn en passend bij een bepaald ziektebeeld.8
Interpretatie en rapportage
De neuropsycholoog beoordeelt of neuropsychologische testen afwijken van de norm, of afwijkingen passen bij de veronderstelde oorzaak en of er consistentie is tussen observaties, anamnese en testscores. Het identificeren van de specifieke cognitieve functiestoornissen en beïnvloedende factoren zoals vermoeidheid, pijn, stemming en angst zijn essentieel om het gevonden cognitieve beeld te begrijpen en de impact daarvan het functioneren te bepalen.2 De bevindingen van neuropsychologisch expertiseonderzoek worden onderbouwd door wetenschappelijke literatuur en praktijkrichtlijnen. Een integraal onderdeel van neuropsychologisch onderzoek binnen de arbeids- en verzekeringscontexten is het vertalen van de bevindingen naar de werkomgeving van de cliënt. Het NPO bevat concrete adviezen voor werknemer, werkgever en verwijzer die kunnen worden toegepast om het werkvermogen te verbeteren.10 Adviezen kunnen variëren van het aanpassen van taken en werkuren, tot het verstrekken van speciale hulpmiddelen en voorzieningen. Tevens is er aandacht voor eventuele behandelmogelijkheden of doorverwijzingen naar gespecialiseerde zorgverleners. Dit kan variëren van cognitieve revalidatieprogramma’s tot psychologische interventies gericht op het omgaan met stress, angst en stemmingsstoornissen die van invloed kunnen zijn op de werkprestaties.
Op grond van de geldende richtlijnen van het Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP) is er altijd recht op inzage door de cliënt, correctie van feitelijke onjuistheden en in de meeste gevallen het recht op blokkering van verzending van de rapportage.7,11
Neuropsychologische expertise
Het is belangrijk om het verschil te benadrukken tussen neuropsychologisch onderzoek dat wordt aangevraagd binnen een juridische context en de reguliere zorg. In het eerste geval wordt gesproken over een neuropsychologische expertise volgens het NIP.11,12 Een neuropsychologische expertise is een objectief en onafhankelijk onderzoek naar de relatie tussen hersenletsel en gedrag.
Anders dan bij onderzoek in het kader van zorg/hulp, wordt een expertise-onderzoek doorgaans uitgevoerd in opdracht van twee partijen, bijvoorbeeld het slachtoffer en een verzekeraar, maar ook het UWV of een rechtbank kan de opdrachtgever zijn. Een neuropsychologische expertise kent daarnaast ook standaardvraagstellingen die worden aanbevolen door de werkgroep Neurologie-Neuropsychologie. De vraagstelling bij een NPO in het kader van zorg/hulp kan echter verschillen, deze kan diagnostisch, beschrijvend, evaluerend en/of adviserend zijn en wordt afgestemd met de verwijzer afhankelijk van het doel van het onderzoek.12
Het is belangrijk om de kaders van het aangevraagde onderzoek te kennen, dit verschilt namelijk per casus. Voorafgaand aan het onderzoek zal dit worden besproken en afgestemd met de verwijzer.
Validiteitstesten zijn onmisbaar en helpen bij het behoud van werkcapiteit en welzijn
Vervolg casus autoverkoper
Terug naar het voorbeeld van Dhr. X. Dossieronderzoek, (hetero)anamnese, observaties en testonderzoek waren onderdeel van het NPO. Bij het NPO werden cognitieve stoornissen gevonden binnen de domeinen taal en aandacht en uitvoerende functies, waarbij een trage informatieverwerking op de voorgrond stond. De prestaties binnen de domeinen geheugen, complexe visuele waarneming en constructieve vaardigheden waren wel passend bij de leeftijd en opleiding van betrokkene. De vasculaire belasting van de hersenen in combinatie met de geobjectiveerde cognitieve stoornissen, waarbij traagheid op de voorgrond staat, is passend bij een VCI (vascular cognitive impairment).
Er wordt geen verbetering van het functioneren verwacht, gezien de uitgebreide vaatschade (Fazekas 3) aan de hersenen. Het is belangrijk om rekening te houden met blijvende cognitieve problemen tijdens het verdere re-integratietraject. Dergelijke cognitieve stoornissen gaan vaak gepaard met beperkte belastbaarheid en versnelde vermoeidheid. Naar inschatting is zowel de cognitieve productiviteit gedurende de werkuren, als ook het aantal werkuren dat gerealiseerd kan worden in cognitief laagbelastende arbeid beperkt.
Samenvattend: meerwaarde NPO?
Neuropsychologisch onderzoek biedt een holistische benadering voor het beoordelen van cognitieve klachten en het verstrekken van advies aan verwijzers. Door een diepgaande analyse van het cognitief beeld, onderbouwd door wetenschappelijke literatuur, kunnen concrete aanbevelingen worden gedaan om de werkomgeving te optimaliseren en de werknemer te ondersteunen bij het behouden van werkcapaciteit en welzijn. Neuropsychologisch onderzoek biedt duidelijkheid en uitkomst over de beperkingen en mogelijkheden van een individu en hoe dit vertaald kan worden naar de werkomgeving. Zoals ook door het NIP wordt gesteld: ‘Een (subjectieve) klacht is immers niet hetzelfde als een (objectiveerbare) afwijking of stoornis.’
Literatuur
- Kessels R, Eling P, Ponds R, Spikman J & van Zandvoort M (2012). Klinische neuropsychologie. Amsterdam: Boom.
2. Vandermeulen JAM (2015). Neuropsychologische diagnostiek. Verdieping en praktijkgerichte gevalsbeschrijvingen. Bohn Stafleu van Loghum.
3. Commissie Testgebruik en Diagnostiek (2003). Diagnostische richtlijnen neuropsychologisch onderzoek. Nederlands Instituut voor Psychologen, sectie neuropsychologie. Geraadpleegd van psynip.nl.
4. Evers A, Lucassen W, Meijer R & Sijtsma K (2010). COTAN Beoordelingssysteem voor de kwaliteit van testen. Geraadpleegd van cotandocumentatie.nl/cotan.
5. Bouma A, Mulder J, Lindeboom J, & Schmand B (2012). Handboek neuropsychologische diagnostiek (2e herz. dr.). Amsterdam: Pearson.
6. Merten Th, Bossink L, & Schmand B (2007). On the limits of effort testing: Symptom validity tests and severity of cognitive symptoms in nonlitigant patients. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 29, 308-318.
7. Derix M, Pijnenborg M, Smeding H & Spikman J (2013). Productenboek klinische neuropsychologie. Nederlands Instituut voor Psychologen, sector gezondheidszorg.
8. Vendrig L (2019). Beoordeling symptoomvaliditeit in neuropsychologisch onderzoek. TBV – Tijdschrift Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde, 27, 10-13. doi.org/10.1007/s12498-019-0068-9
9. Giles SL, Dandachi-FitzGerald B, Wijnen JAG, & Merckelbach H (2024). Verzekeringsgeneeskundige oordeelsvorming: Validiteitstesten zijn nuttig. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 168, Article D7898. ntvg.nl/artikelen/verzekeringsgeneeskundige-oordeelsvorming.
10. Van Vliet FIM & Geurtsen GJ (2020). Van subjectieve cognitieve klachten naar geobjectiveerd cognitief functioneren. TBV – Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde.
11. Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). (2017). Algemene Standaard Testgebruik Nederland (AST-NIP). Geraadpleegd van psynip.nl/wp-content/uploads/pdfs/AST-NIP-2017-NL-versie_def-26-4-2018.pdf.
12. Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). (z.d.). Expertise, onderzoek en richtlijnen. Geraadpleegd van psynip.nl/secties/sectie-neuropsychologie/expertise-onderzoek-en-richtlijnen.
▶ F.I.M. van Vliet, GZ-psycholoog in opleiding tot klinisch neuropsycholoog, Amsterdam. Contact: f.i.vanvliet@amsterdamumc.nl
▶ W.P. Piebenga, bedrijfsarts/klinisch arbeidsgeneeskundige, Polikliniek Mens en Arbeid, Medische Psychologie AmsterdamUMC, locatie AMC, Amsterdam
