| Samenvatting
Eén op de zes werknemers wordt blootgesteld aan gevaarlijke stoffen op de werkvloer. Wat zijn gevaarlijke stoffen en tot welke beroepsziekten kunnen zij leiden? Aan de hand van twee stappenplannen laten we enerzijds zien hoe de bedrijfsarts dient te handelen in geval van een acute vergiftiging én anderzijds bij vermoeden op klachten door een (on)bekende giftige stof. Trefwoorden: Toxische stoffen, vergiftiging, bedrijfsarts, arbeidshygiënist |
Eén miljoen Nederlanders heeft te maken met gevaarlijke stoffen op het werk
Eén op de zes werknemers loopt het risico om ziek te worden als gevolg van mogelijke blootstelling aan gevaarlijke stoffen op het werk. Dat kan leiden tot ernstige ziekten zoals contacteczeem, astma, COPD en longkanker.1 Ook zijn er aanwijzingen dat mensen die in het verleden lang met chemische stoffen hebben gewerkt, zoals telers door gebruik van gewasbeschermingsmiddelen, of schilders een grotere kans hebben om ziekten te krijgen die het zenuwstelsel aantasten.1 Elk jaar overlijden ongeveer 3.000 Nederlanders door ziekten die ze oplopen door het onveilig omgaan met gevaarlijke stoffen op het werk.2 Verreweg de meest voorkomende oorzaak van overlijden is het krijgen van kanker, met 2430 gevallen in de totale beroepsbevolking per jaar, waarvan 470 tijdens het werkzame leven2. Ter vergelijking: het aantal verkeersdoden lag in 2021 op 582. In dat zelfde jaar rapporteerde 0,3% van alle werknemers dat bij hen een stoffen-gerelateerde beroepsziekte werd vastgesteld door een arts. Dat zijn 18.000 werknemers.3 Na beroepsziekten met een psychische oorzaak en een beroepsziekte aan het bewegingsapparaat komen stoffen-gerelateerde beroepsziekten het meeste voor.
In 2018 bedroegen de kosten voor zorguitgaven door werkgerelateerde problemen 1,8 miljard. Het grootste deel van deze kosten (55%) was als gevolg van blootstelling aan gevaarlijke stoffen en geluid op de werkvloer.4 In 2022 gaf 6% van de werknemers aan vaak of altijd met of in de omgeving van gevaarlijke stoffen te werken die door blootstelling een gezondheidsrisico kunnen opleveren. Dit komt het vaakst voor bij werkzaamheden in de (chemische) industrie (14%), gevolgd door de bouw en landbouw (beide 10%). Van diegenen die vaak of altijd met of in de omgeving van stoffen werken die een gezondheidsrisico kunnen opleveren, komt 76% weleens direct met deze stoffen in aanraking. Via inademing is dat 59% en door direct huidcontact 49%. Stoffen die hierbij relatief vaak genoemd worden zijn schoonmaakmiddelen, oplosmiddelen, smeermiddelen, koelolie, snijolie of andere minerale oliën, naast contact met diesel(rook) en/of uitlaatgassen.5 Vaak gaat het om gevaarlijke stoffen die je niet kunt zien of ruiken, of waarvan je misschien in eerste instantie niet verwacht dat ze zo schadelijk kunnen zijn.
Wat zijn gevaarlijke stoffen?
Het Arbobesluit artikel 1.1 lid 56 geeft als definitie voor gevaarlijke stoffen: “Stoffen of mengsels waaraan werknemers bij de arbeid worden of kunnen worden blootgesteld die vanwege de eigenschappen van of de omstandigheden waaronder die stoffen of mengsels voorkomen, een gevaar voor de veiligheid of gezondheid kunnen opleveren”. Hieronder vallen stoffen en mengsels welke op het etiket één of meer gevarenaanduidingen hebben. Gevaarlijke stoffen kunnen naast brandgevaarlijk, explosief, bedwelmend en verstikkend ook irriterend, allergisch, kankerverwekkend of zelfs reprotoxisch zijn. Gevaarlijke stoffen zijn ook de stoffen die tijdens processen kunnen vrijkomen, ook wel ‘stoffen zonder eigenaar’ genoemd, zoals procesemissies (houtstof, dieselmotoremissies, lasrook, rook bij bijvoorbeeld brand), tussenproducten/intermediaire stoffen, etc. Deze stoffen hebben geen verpakking en dus ook geen etiket. Ook is er van deze stoffen geen veiligheidsinformatieblad beschikbaar. Voor radioactieve stoffen gelden aanvullende eisen. Het risico van gevaarlijke stoffen wordt bepaald door het type en de aard van de stof, de dosis (concentratie en tijd), de persoon en de omstandigheden, waaronder ze worden gebruikt. Alle stoffen hebben een veilige ondergrens/drempelwaarde met uitzondering van allergene stoffen en de meeste kankerverwekkende stoffen. En “alle stoffen zijn giftig als de dosis maar hoog genoeg wordt”. Of een giftige stof een risico vormt voor een medewerker wordt onder andere beïnvloed door een aantal fysische eigenschappen van de stof en de arbeidsomstandigheden zoals aanwezige beheersmaatregelen en de tijdsduur van waaronder een taak wordt uitgevoerd. 7,8
Tot welke aandoeningen kunnen gevaarlijke stoffen leiden?
Bij diverse aandoeningen kan gedacht worden aan een mogelijk contact met of blootstelling aan gevaarlijke stoffen. Ze kunnen geclassificeerd worden naar de aard van de betrokken stof, blootstellingsroute of naar het betreffende doelorgaan.9 Blootstelling kan plaatsvinden door direct contact met de huid of ogen, door inademing of inslikken via hand-mondcontact. Afhankelijk van de eigenschappen van de stof kunnen stoffen een direct lokaal effect geven aan bijvoorbeeld huid en/of slijmvliezen van ogen en/of bovenste luchtwegen, zoals irritatie. Ook kunnen de stoffen via de huid of longen worden opgenomen en elders in het lichaam schade veroorzaken, zoals schade aan het zenuwstelsel, kanker in diverse organen, maar ook nadelige effecten op de voortplanting.10 Aandoeningen aan de luchtwegen zoals COPD en astma, maar ook aandoeningen als mesothelioom en interstitiële longziekten zorgen voor de hoogste werkgerelateerde ziektelast in de (werkzame en gepensioneerde) beroepsbevolking. Meer onbekend is dat de blootstelling aan gevaarlijke stoffen ook een oorzaak kan zijn voor het optreden van hart- en vaatziekten. Zo is het effect op de bloeddruk de meest kritische gezondheidsfactor bij de blootstelling aan lood en draagt blootstelling aan verkeer gerelateerde emissies bij aan de incidentie van hart- en vaatziekten. Naast dat effecten acuut kunnen optreden, kan dat ook pas op de lange termijn zijn na bijvoorbeeld langdurige blootstelling. Denk hierbij ook bijvoorbeeld aan het optreden van mesothelioom als gevolg van blootstelling aan asbest in het verleden, 40-50 jaar eerder. Sommige stoffen hebben zelfs een cumulatief effect, zoals bijvoorbeeld blootstelling aan verschillende oplosmiddelen.
Wat doet de bedrijfsarts bij klachten die mogelijk wijzen op een blootstelling aan een (on)bekende giftige stof?
In het kader van de opleiding tot bedrijfsarts zijn twee scenario’s uitgewerkt:
- Scenario 1: Een cliënt met een acute vergiftiging door blootstelling aan een onbekende stof; (zie kader 1).
- Scenario 2: Niet-acute klachten bij één of meerdere werknemers die mogelijk het gevolg zijn van blootstelling aan een (on)bekende toxische stof op de werkvloer. (Zie kader 2).
Scenario 1: Een cliënt met een acute vergiftiging door blootstelling aan een onbekende stof
Vaak is er helemaal geen bedrijfsarts aanwezig bij een incident en zal men het moeten doen met een bedrijfshulpverlener (BHV’er) die vaak wel de eerste handelingen kan verrichten zoals zorgen dat de omgeving veilig is of voorkomen dat nog meer mensen in contact komen met de betreffende stof.
Belangrijk is dan snel melding te maken via 112 bij de Centrale Meldkamer in de regio, die een ambulance, brandweer Adviseur Gevaarlijke Stoffen (AGS) en/of Gezondheidskundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen (GAGS) kan oproepen. Belangrijk is ook dat op plaats incident al een verdiepende RI&E voor toxische stoffen inclusief onderliggende Material Safety Data Sheets (MSDS), beschikbaar is. Daarnaast dienen er bedrijfsspecifieke protocollen opgesteld te zijn. Zo dient er bij de kans op een cyanide blootstelling een cyanide EHBO kit aanwezig te zijn of als het gaat om het werken met fluorwaterstof (HF) calciumgluconaatgel. Voor de meeste stoffen geldt echter bij huid en oogcontact “eerst water en de rest komt later” en bij inademing “zo snel mogelijk weghalen van het slachtoffer bij de bron” en dan behandeling zoals dat ook op Spoedeisende Hulp gebeurt (ABCDE) (zie het stappenplan in kader 1).
Kader 1. Scenario 1: Een cliënt met een acute vergiftiging op de werkvloer met een onbekende stof
| Stap 1 Eigen veiligheid eerst: betreed geen ruimte waar mogelijk een gevaarlijke stof (gas/damp, vloeistof of vaste stof/poeder) is vrijgekomen.
Stap 2 Laat bellen met 112
Brandweer en AGS (Adviseur Gevaarlijke Stoffen brandweer) en ambulance(s) worden gealarmeerd. Mogelijk ook Officier van dienst Geneeskundig (OvDG) van de Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio GHOR, die weer de GAGS (Gezondheidskundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen van GGD/GHOR) kan laten alarmeren via de meldkamer. Stap 3 Slachtoffer wordt door brandweer uit brongebied verwijderd. AGS:
GAGS:
Soms is inzet nodig van Mobiel Medisch Team (MMT). Stof onbekend of twijfel bij behandeling van klachten: bel Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) 088 755 8000 (24/7 bereikbaar) https://www.vergiftigingen.info Het NVIC adviseert o.a. over eerste levensreddende handelingen. Stap 4 Ondertussen: alles inzetten op stoppen van de blootstelling aan gevaarlijke stof als het gaat om vrijkomen bij specifieke processen, bijv. bij lekkage vloeistof of gas intern, en opruimen In eerste instantie beoordeling door brandweer met evt. afstemming met veiligheidskundige buiten brongebied Stap 5. Adviseer nadien ongevalsanalyse + preventieve maatregelen om herhaling te voorkomen. Stap 6. Als bedrijfsarts niet aanwezig is, breng deze altijd op de hoogte van incident ter overweging van melding bij NCvB als diagnose bekend is en voor nazorg op indicatie. Maak ook melding van incident bij de arbeidsinspectie. |
Scenario 2: Niet-acute klachten bij één of meerdere werknemers die mogelijk het gevolg zijn van blootstelling aan een (on)bekende toxische stof op de werkvloer
Bij niet-acute klachten consulteert een werknemer de bedrijfsarts. De bedrijfsarts doet in de oriëntatiefase uitvraag naar diagnose en blootstelling en stelt vast of er mogelijk een relatie is tussen klachten en blootstelling. Zo ja, dan wordt in fase 2, de inventarisatiefase, de arbeidshygiënist geconsulteerd om de blootstelling verder in kaart te brengen aan de hand van de RIE, MSDS’en en werkplekbezoek. Zo nodig kan nader medisch specialistische diagnostiek plaatsvinden of kan een klinisch arbeidsgeneeskundige uit een expertisecentrum worden geraadpleegd. Vervolgens volgt in fase 3, de analysefase, werkplekonderzoek door een arbeidshygiënist. Op indicatie kan een klinisch arbeidsgeneeskundige consultatie worden aangevraagd om een causaal verband tussen de aandoening en de blootstelling aan te tonen of uit te sluiten. (Zie kader 2).
Wanneer de bedrijfsarts en/of de arbeidshygiënist zelf (of collega’s) onvoldoende kennis hebben dan kan voor de analyse fase een specialist/expertisecentrum worden ingeschakeld, zoals:
- Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC)
- Een ervaren collega, bijvoorbeeld werkzaam bij een expertisecentrum toxische stoffen (PreventPartner en ArboUnie)
- Een klinisch arbeidsgeneeskundige of arbeidshygiënist van bijvoorbeeld het Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen (NKAL) of de Polikliniek Mens en Arbeid (PMA) van het Amsterdam UMC, of NCKA (Nederlands Centrum voor Klinisch Arbeidsgeneeskunde), Amersfoort. Zij zijn expert in het vaststellen van mogelijke causaliteit als het gaat om het aantonen van beroepsziekten.
Met de oprichting van het Landelijk Expertisecentrum voor Stoffen gerelateerde beroepsziekten, het Lexces, op 1 juli 2022 is er meer aandacht gekomen voor beroepsziekten door schadelijke stoffen.
Kader 2. Scenario 2: klachten bij één of meerdere werknemers die mogelijk het gevolg zijn van blootstelling aan een (on)bekende toxische stof op de werkvloer.
| Kader 3. Material Safety Data Sheet (MSDS)
Een Material Safety Data Sheet (MSDS) is altijd opgebouwd volgens een bepaalde structuur en er staan o.a. de ingrediënten en eigenschappen van de stof, de mogelijke gevaren en schadelijke gezondheidseffecten, de vereiste persoonlijk beschermingsmiddelen, eerste hulp procedures en transportvereisten op. Met name hoofdstuk 2 van de MSDS is van belang, waarin de H-zinnen, de zogenaamde “hazard”-zinnen, die het gevaar van een stof weergeven, staan vermeld. Op basis van de H-zinnen kan op een eenvoudige wijze het doelorgaan worden bepaald waar de gevaarlijke stof zijn uitwerking op heeft. Als de verpakking van een bepaald product aanwezig is, kan door middel van de pictogrammen ook snel opgezocht worden welk gevaar de stof oplevert door middel van de stoffencheck app van de Nederlandse Arbeidsinspectie die in samenwerking met de FNV is opgesteld. Ook H-zinnen kunnen hier snel worden opgezocht.
|
Dankbetuiging
De twee scenario’s zijn tot stand gekomen tijdens een groepsopdracht ten behoeve van de opleiding tot bedrijfsarts bij de vervolgopleiding tot bedrijfsarts bij de SGBO. Graag willen wij onze studiegenoten die meegewerkt hebben aan deze opdracht hartelijk danken: Veronique Adipradja, Sanne van Opstal, Lidwien Pieneman (bedenker van deze opdracht), Leo Roorda, Tobias Schreyer, Jet Wilbers en Suzanne Witjes.
Online-informatie over toxische stoffen:
MSDS: Google op stofnaam + MSDS;
UMC Utrecht Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum
Literatuur
- https://www.arboportaal.nl/actueel/nieuws/2018/05/14/ruim-een-miljoen-nederlanders-te-maken-met-gevaarlijke-stoffen-op-het-werk, geraadpleegd 9-3-2023
- https://www.vzinfo.nl/beroepsziekten/sterfte, geraadpleegd 8-8-2023
- https://wp.monitorarbeid.tno.nl/wp-content/uploads/2023/04/Factsheet-Arbobalans-2022.pdf, geraadpleegd 16-5-2023).
- https://www.vzinfo.nl/beroepsziekten/kosten, geraadpleegd 8-8-2023
- https://wp.monitorarbeid.tno.nl/wp-content/uploads/2023/04/NEA-2022-Resultaten-in-Vogelvlucht-1.pdf, geraadpleegd 16-5-2023)
- https://wetten.overheid.nl/BWBR0008498/2023-01-01, geraadpleegd 9-3-2023
- https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/arbeidsomstandigheden/vraag-en-antwoord/wanneer-mag-ik-werken-met-gevaarlijke-stoffen, geraadpleegd 9-3-2023
- https://nvab-online.nl/sites/default/files/bestanden-webpaginas/Addendum_Leidraad_PMO_Gevaarlijke_Stoffen_DEFINITIEF_datum_2018-05-11.pdf, geraadpleegd 9-3-2023
- https://oshwiki.osha.europa.eu/en/themes/introduction-occupational-diseases, geraadpleegd 19-5-2023.
- https://www.werkenveiligheid.nl/preventie/de-praktijk/beroepsziekte-2-gezondheidseffecten-van-schadelijke-stoffen, geraadpleegd 19-5-2023.
Auteurs
Dr. M.C. (Marieke) Struijk-Mulder, bedrijfsarts Vitaal Arboadvies B.V./Mensely/Nederlands Centrum voor Klinische Arbeidsgeneeskunde (NCKA)/Polikliniek Mens en Arbeid Amsterdam UMC, orthopedisch chirurg niet praktiserend
Dr. G.M. (Trudeke) Möller, longarts, SMBWO-immunoloog, bedrijfsarts Bedrijfsartsengroep/NCKA
Drs. H. (Henk) Jans, Arts M+G, medische milieukunde/Gezondheidskundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen (GAGS)/ Jans Consultancy Health and Environment
Drs. R. (Rik) Menting, bedrijfsarts De Bedrijfspoli en adviseur Coöperatie PreventPartner U.A.
Drs. Ing. J.G. (Jolanda) Willems MBA, geregistreerd toxicoloog en arbeidshygiënist, Polikliniek Mens en Arbeid Amsterdam UMC en Coöperatie PreventPartner U.A.
Contact: dr. Marieke C. Struijk-Mulder, mariekestruijk@vitaalarboadvies.nl
