Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

Allergische ziekten (deel 1)

Hanna van der Valk
Gilbert Wijntjens
Cobi Oostveen
Thomas Rustemeyer
Theo Senden
Allergische beroepsziekten moeten meer onder de aandacht komen van bedrijfs- en verzekeringsartsen. In dit artikel wordt allergisch beroepsastma besproken. Doel is om lezers erop te attenderen dat bij mensen met astma altijd gedacht moet worden aan ontstaan of verergering door allergeenexpositie in het werk en om handvatten te geven voor diagnostiek, behandeling en preventie in de dagelijkse praktijk.
© nimis69 / Getty Images / iStock
Atopische constitutie komt ongeveer voor bij 20 procent van de Nederlandse bevolking.1 Patiënten met een atopische constitutie hebben een predispositie om specifiek IgE (sIgE) te ontwikkelen door contact met, of inhalatie van allergenen. Hierdoor kunnen allergische symptomen ontstaan na expositie aan een specifiek allergeen. Bij een beroepsallergie reageert het lichaam overgevoelig op allergenen waaraan blootstelling plaatsvindt op het werk. Door allergeenexpositie op het werk kunnen allergieklachten worden veroorzaakt of verergerd. De contact- of inhalatie-allergie op het werk leidt tot klachten van ogen, neus, huid en/of longen passend bij allergische beroepsrhinoconjunctivitis, eczeem en/of astma. Indien er geen expositie is nemen de klachten af of verdwijnen de klachten in zijn geheel. Vaak vertonen de patiënten minder klachten in het weekend of in de vakantie.

Allergenen en beroepen

Het aantal sectoren waarin werknemers blootgesteld worden aan allergenen is groot. Regelmatig worden nieuwe oorzaken van beroepsallergieën in de medische literatuur beschreven. Sectoren waarbij gedacht moet worden aan allergenen zijn bijvoorbeeld bakkerijen (onder meer meelstof), laboratoria (chemische en biologische agentia), voedingsmiddelenindustrie en farmaceutische bedrijven (dierlijke en plantaardige eiwitten, schimmels en enzymen) en bij metaalwerkers (metaalzouten, metaalbewerkingsvloeistoffen, conserveermiddelen), spuiterijbedrijven, rubber- en kunststofindustrie, elektronicabedrijven (isocyanaten), cosmeticabedrijven (amines), in bouw- en schildersbedrijven (anhydriden, epoxyharsen en kleurstoffen) en houtbewerkingsbedrijven (houtstof, zoals cedar).2-4

Allergisch beroepsastma

Allergisch beroepsastma (ook wel immunologisch beroepsastma) is een aandoening die veroorzaakt wordt door blootstelling aan één of meer allergenen op het werk. Allergisch beroepsastma wordt gekenmerkt door (reversibele) luchtwegobstructie en chronische inflammatie van de luchtwegen. Dit gaat gepaard met een wisselend beloop en intensiteit van luchtwegklachten en/of bronchiale hyperreactiviteit. Allergisch beroepsastma is de meestgemelde beroepsmatige longziekte.5 Circa 15 procent van het astma is gerelateerd aan blootstelling aan stoffen met irriterende of sensibiliserende eigenschappen op het werk.6 Chronische beroepsmatige blootstelling aan sensibiliserende stoffen kan leiden tot ontstaan van astmatische klachten, een toename van de ziektelast, verhoging van het aantal exacerbaties en ziekenhuisopnames, en zelfs tot mogelijk onherstelbare longschade.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12498-024-2550-2/MediaObjects/12498_2024_2550_Fig1_HTML.jpg
Figuur 1. De signaleringsvragenlijst werkgerelateerde longklachten van de Long Alliantie Nederland (LAN). Bron: longalliantie.nl/content/LAN-Zorgpad-2022-finaal.pdf

‘Treatable trait’

Het is daarom van belang dat de arbo-professionals en zorgmedewerkers navraag doen naar het beroep van de patiënt en blootstelling aan (gevaarlijke) stoffen tijdens het werk om de eventuele relatie met de klachten en het werk te kunnen leggen. De signaleringsvragenlijst ‘Werkgerelateerde longklachten’ van de Long Alliantie Nederland (LAN) kan behulpzaam zijn bij het herkennen/vroeg-diagnosticeren van een werkgebonden longziekte.6 Herkenning van de factor beroep kan dienen als een extra ‘treatable trait’ in de astmabehandeling.

Pathologie allergisch beroepsastma

Inhalatieallergie is een onbedoelde reactie van het immuunsysteem op een lichaamsvreemde stof (allergeen) met klinische symptomen tot gevolg. Eerder contact met het allergeen of een soortgelijk allergeen uit een andere bron via bijvoorbeeld de huid of inademing is vereist om gevoelig te worden (sensibilisatie).7 De patiënt is allergisch als de sensibilisatie typische allergische symptomen veroorzaakt. Tijdens de eerste blootstelling aan een allergeen vindt activatie van Th2-cellen plaats, die op hun beurt de B-cellen activeren om sIgE te produceren. Dit sIgE bindt zich tijdens hernieuwde blootstelling aan de antigene determinant (epitoop) van het allergeen en aan de Fc-receptoren, aanwezig op het oppervlak van de effectorcellen (mestcellen en basofielen). Binding tussen twee sIgE-moleculen op de effectorcel door het allergeen veroorzaakt activering van de basofielen en mestcellen, wat resulteert in signaaltransductie en receptor-gemedieerde exocytose met vrijkomen van histamine. Deze typische allergische reactie wordt een onmiddellijke of type I-reactie genoemd (Gell- en Coombs-classificatie).7 Bij allergisch beroepsastma is er onderliggend een IgE-gemedieerd immunologisch mechanisme of immunologisch mechanisme dat maar gedeeltelijk bekend is.8-9 Bij het IgE-gemedieerde mechanisme zijn hoogmoleculair (HMW-)beroeps- allergenen de oorzaak, zoals bijvoorbeeld eiwitten, schimmels of enzymen. Het immunologisch mechanisme dat maar gedeeltelijk bekend is wordt geactiveerd door laagmoleculair gewicht (LMW-)beroepsallergenen. Dit zijn natuurlijke of synthetische chemische verbindingen zoals metaalzouten, isocyanaten en anhydriden. Deze LMW-allergenen kunnen via binding aan bepaalde eiwitten een eiwit-hapteenconjugaat vormen, dat kan zorgen voor een immunologische reactie of een direct irritatief/toxisch effect.2

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12498-024-2550-2/MediaObjects/12498_2024_2550_Fig2_HTML.jpg
Figuur 2. Indeling werkgerelateerde astma. Bron: nvab-online.nl/richtlijnen/richtlijnen-NVAB/astma-en-COPD
Diagnostiek
De eerste stap is het stellen van de diagnose astma via de geldende richtlijnen en standaarden.10 Vervolgens dient de relatie met werk gelegd te worden. Dit begint met het afnemen van een verdiepende arbeidsanamnese. Hierbij is van belang om uit te vragen of de klachten toenemen tijdens het werk en afnemen tijdens perioden wanneer de patiënt niet werkt.6 Indien de klachten niet toenemen tijdens het werk en niet afnemen tijdens weekenden/vakantieperioden, kan een beroepsastma al met aanzienlijke sensitiviteit uitgesloten worden. De relatie met werk dient verder geobjectiveerd te worden door middel van sequentiële longonderzoeksmetingen op de werkvloer, bijvoorbeeld met een FEV1 (Forced Expiratory Volume in de 1e seconde) registratie en/of aspecifieke bronchiale provocatietesten. Tijdens de FEV1-registratie wordt de FEV1 gemeten in perioden van werk en weekenden/vakanties. Als er een duidelijk patroon zichtbaar is tussen werk en werkvrije perioden, is de relatie geobjectiveerd. De bronchiale provocatietesten dienen <24 uur na de laatste werkdag en aan het einde van de blootstellingsvrije perioden uitgevoerd worden. Een verdubbeling van de histamine/methacholine-drempel tijdens een blootstellingvrije perioden ten opzichte van een periode met blootstelling is indicatief voor een beroepsastma. De volgende stap is het aantonen van sensibilisatie voor beroepsallergenen. Voor het sensibilisatie-onderzoek kunnen IgE-bepalingen of huidtesten worden verricht met commerciële of zelfgemaakte huidextracten.
Diagnostiek dient waar mogelijk in nauwe samenwerking met de bedrijfsarts en arbeidshygiënist uitgevoerd te worden. De arbeidshygiënist kan via de bedrijfsarts worden gevraagd om werkplekonderzoek te verrichten met een inventarisatie van en metingen naar de aanwezigheid van allergenen op de werkplek. Echter heeft een aanzienlijk deel van de beroepsbevolking (circa 40%) geen of slechte toegang tot bedrijfsgezondheidszorg. Een klinisch-arbeidsgeneeskundige binnen expertise-/kenniscentra kan dan van grote waarde zijn.

Behandeling

Om progressie van ziekte te voorkomen is de eerste keuze van behandeling bij een allergisch beroepsastma het vermijden van de allergeenblootstelling. Bij voorkeur wordt hierbij gehandeld volgens de arbeidshygiënische strategie.11 Het allergeen kan mogelijk vervangen worden door een niet-sensibiliserende stof of er kunnen technische maatregelen genomen worden om blootstelling te voorkomen, bijvoorbeeld door gebruik te maken van gesloten systemen. Als dat niet mogelijk is, kan worden gedacht aan organisatorische maatregelen, zoals taakroulatie, zodat medewerkers korter worden blootgesteld aan de allergenen of persoonlijke bescherming met mond-neusmaskers, beschermingsbrillen, gelaatsmaskers en beschermende kleding, zodat de expositie aan de allergenen wordt verlaagd. Deze twee laatste maatregelen kunnen theoretisch in combinatie zorgen voor vermijden van expositie, echter is dit in praktijk lastig en daarom ook niet de eerste keuze bij een allergisch beroepsastma. Het is namelijk van belang om te realiseren dat minimale allergeenexpositie al kan leiden tot (ernstige) allergische klachten.
Indien het allergeen om persoonlijke redenen echt niet vermeden kan worden, kan er bij specifieke allergeenblootstelling aan tolerantie-inductie door allergeenimmunotherapie en/of behandeling met biologicals zoals bijvoorbeeld anti-IgEbehandeling (Omalizumab) worden gedacht.12

Casus 32-jarige gewasbeschermer

Een 32-jarige man, werkzaam in een bedrijf dat zorgt voor natuurlijke gewasbescherming en bestuiving, kwam naar het spreekuur van het kenniscentrum Werk en Longen-010 (WEL-010) in Rotterdam, wegens verdenking op een beroepsgerelateerde longziekte. De patiënt had een jaar geleden klachten van hoesten en benauwdheid gekregen toen hij ging werken op de afdeling Verpakking van de natuurlijke bestrijdingsmiddelen.
Er werd aanvullend onderzoek verricht en de diagnose late-onset astma werd gesteld op basis van een bronchiale provocatietest. Aanvullende longfunctiemetingen op het werk en thuis lieten een duidelijk patroon zien (lagere FEV1-metingen op het werk) en sterke sensibilisatie voor de verschillende zelfgemaakte huidextracten: Swirski-mijt (Amblyseius swirskii), Mondto-mijt (Transeius montdorensis), Thripex-mijt (Neoseiulus cucumeris) en Spical-mijt (Neoseiulus californicus), die als natuurlijk bestrijdingsmiddel werden gebruikt op het werk. De relatie tussen de klachten en het werk was hiermee geobjectiveerd en er bleek dus sprake van een allergisch beroepsastma.
Patiënt werd besproken tijdens het multidisciplinair overleg (MDO) voor beroepsgerelateerde longziekten. Bij het MDO waren longartsen, een longverpleegkundige, longfunctieanalist, KNO-arts, bedrijfsarts/klinisch arbeidsgeneeskundige en een arbeidshygiënist aanwezig. Ondanks de ernstige sociale impact werd geadviseerd om expositie te vermijden door andere werkzaamheden te verrichten. Patiënt werd gewezen op de regeling Tegemoetkoming stoffengerelateerde beroepsziekten (TSB, zie ook beroepsziekten.nl).13 Na het stoppen met zijn huidige functie en herplaatsing in een kantoorfunctie namen de klachten af.

Samenwerking

Bij allergische beroepsziekten is het belangrijk dat de specialisten, zoals de longarts, KNO-arts, allergoloog-immunoloog en dermatoloog binnen een kenniscentrum samenwerken. Ook is samenwerking met de bedrijfsgezondheidszorg noodzakelijk zoals de bedrijfsartsen, arbo-verpleegkundigen en arbeidshygiënisten. Een aanzienlijk deel van de werkenden heeft geen (goede) toegang tot bedrijfsgezondheidszorg. In die gevallen is het extra van belang dat verwijzing naar een centrum met een bedrijfsarts/klinisch arbeidsgeneeskundige en een arbeidshygiënist mogelijk is. Arboprofessionals hebben een essentiële rol in de begeleiding van patiënten met beroepsastma. Een goede samenwerking zorgt ervoor dat werkgerelateerde klachten adequaat kunnen worden gediagnosticeerd, behandeld en uiteindelijk voorkomen bij blootgestelde beroepsgroepen.
In de begeleiding van beroepsastmapatiënten hebben arboprofessionals een essentiële rol

Groot belang preventie

Preventie is van groot belang om het aantal mensen met allergische, werkgerelateerde klachten en aandoeningen te verminderen. Arboprofessionals kunnen hieraan sterk bijdragend door de primaire preventie (voorkomen dat mensen klachten krijgen door exposities op het werk) na te streven. Hierbij zijn de risicoinventarisatie & -evaluatie (RI&E), voorlichting en beschermende maatregelen volgens de arbeidshygiënische strategie van toepassing. Door op basis van de RI&E te adviseren over het aan blootgestelde werkenden aanbieden van een adequaat opgezet Periodiek Arbeidsgezondheidskundig Onderzoek (PAGO) kunnen arboprofessionals tevens zorgen voor secundaire preventie, dat wil zeggen voorkomen dat de allergische klachten verergeren en tot substantiële ziektelast en irreversibele ziekte leiden. Qua tertiaire preventie (voorkomen dat de allergische ziekten verergeren) kunnen de arboprofessionals zorgen voor (vroeg)signalering, stoppen van de blootstelling en verwijzing voor behandeling van de allergische klachten/ziekten.

Voor de zorgprofessionals is het vaak alleen haalbaar om te streven naar tertiaire preventie of secundaire preventie. Hierbij is het van groot belang dat de mogelijke relatie met werk (vroeg) gesignaleerd wordt. Deze signalering kan plaatsvinden door elke zorgprofessional. Hierna moet de juiste en tijdige verwijzing voor verdere diagnostiek en behandeling plaatsvinden. Indien er onvoldoende expertise of tijd is in een regulier ziekenhuis of sprake is van complexe casuïstiek, kan verwijzen naar een kenniscentrum op het gebied van werkgerelateerde longziekten behulpzaam zijn.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12498-024-2550-2/MediaObjects/12498_2024_2550_Fig3_HTML.jpg
Figuur 3. Samenwerking op het gebied van werkgerelateerde longziekten. Bron: longalliantie.nl/content/LAN-Zorgpad-2022-finaal.pdf
Advies in de praktijk: schroom niet om kennis uit te wisselen
Het advies voor de praktijk is om secundaire en tertiaire preventie na te streven met uiteindelijk primaire preventie als ultiem doel om het aantal patiënten met werkgerelateerde beroepsziekten zoveel mogelijk te verminderen. Denk daarom bij elke patiënt aan de mogelijke relatie tussen de ziekte en het werk. Als er aan een relatie gedacht wordt zal de patiënt op de juiste manier gediagnosticeerd en behandeld moeten worden. Verwijzing naar een kenniscentrum met arbeidsgeneeskundige expertise kan hierbij behulpzaam zijn.
De samenwerking tussen de arbozorg en de verschillende disciplines uit de curatieve zorg is noodzakelijk in deze problematiek. Dus schroom niet en leg contact met de bedrijfsarts of medisch specialist om kennis uit te wisselen en samen te werken. Alleen zo kan de patiënt met beroepsziekten geholpen worden en kan bijgedragen worden aan preventie.

Conclusie: samenwerking noodzaak

Allergische beroepsziekten, zoals allergische astma, eczeem en KNO-aandoeningen zijn een veelvoorkomend probleem. Belangrijk is dat er gestreefd wordt naar tertiaire en secundaire preventie en uiteindelijk als ultiem doel de primaire preventie. Om dit doel te bereiken is samenwerking van essentieel belang tussen de curatieve- en de arbozorg.
Deel 2 van dit artikel (over allergisch eczeem) verschijnt in TBV nr. 1 van 2025.

Referenties

1. Steerenberg PA, van Loveren H, van Amsterdam JGC. De hygiëne-hypothese: zin of onzin. Ned Tijdschr Allergie, 2002;2:56-62.

2. Van der Valk JPM, Rooijackers JM, den Besten LA et al. Work-related asthma in clinical practice. Ned Tijdschr Geneeskd, 2022;10:166:D6695.

7. nvab-online.nl/richtlijnen/richtlijnen-NVAB/astma-en-COPD

9. Baur X, Aasen TB, Burge PS, et al. The management of work-related asthma guidelines: a broader perspective. Eur Respir Rev 2012;21:125-39.

10. ginasthma.org

11. Henneberger PK, Patel JR, de Groene GJ, Beach J, Tarlo SM, Pal TM, Curti S. Workplace interventions for treatment of occupational asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Oct 8;10(10):CD006308.

12. Smith AM, Sastre J. The role of immunotherapy and biologic treatments in occupational allergic disease. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020;8(10):3322-30.

J.P.M. van der Valk, afdeling Longziekten, expertisecentrum voor astma en COPD van Franciscus Gasthuis & Vlietland en Erasmus MC, Rotterdam. Contact: h.kuiper-vandervalk@franciscus.nl

G.W.M. Wijntjens, Polikliniek Mens en Arbeid, afdeling Public and Occupational Health, Amsterdam UMC, Amsterdam

J.M. Oostveen, bedrijfsarts en bedrijfsartsconsulent oncologie, Groningen

T. Rustemeyer, afdeling Dermatologie-Allergologie en Arbeidsdermatologie, Amsterdam UMC, Amsterdam

T.F. Senden, medical department Eerstelijnsgeneeskunde, unit Patiëntenzorg/ klinische arbeidsgeneeskunde, Radboud UMC, Nijmegen

*Alle auteurs zijn bestuursleden van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Arbeidsgeneeskunde

Geef je reactie

Om te kunnen reageren moet je ingelogd zijn. Heb je nog geen
account, maak dan hieronder een account aan.
Lees ook de spelregels.