Deze systematische literatuurstudie werd uitgevoerd conform het Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta Analyses (PRISMA) statement.¹⁴

De zoekstrategie leverde 4173 artikelen op. Nadat de duplicaten waren verwijderd, bleven er 4133 artikelen over (Figuur 1). Op basis van titel en samenvatting bleven er 24 artikelen over. Na het lezen van de volledige teksten hadden de onderzoekers uiteindelijk vijf artikelen die ingingen op de relatie tussen hormoonsuppletie en CTS, waarvan één artikel data uit twee studies rapporteerde.^32-36

Studiekarakteristieken: Vier studies waren case-control-studies waarbij geen specifieke informatie over de dosis van de hormoonsuppletie werd gegeven. In de vijfde studie, een secundaire analyse van twee RCT’s³³ werd onderscheid gemaakt tussen vrouwen met of zonder hysterectomie en wel of geen progesteron naast de oestrogeensuppletie. In deze studie werd informatie gegeven over de dosis, maar niet over de duur van de HST-behandeling.

Kwaliteit van de studies: Na evaluatie met de NOS werd de kwaliteit van alle studies als laag beoordeeld. Belangrijke redenen waren dat voor de groep vrouwen die hormoonsuppletie kregen niet duidelijk was hoeveel ze kregen, op welke manier en hoe lang. Ook was niet bekend wat de indicatie voor de behandeling was. Ook de wijze waarop CTS werd vastgesteld was divers, bijvoorbeeld soms na een operatie en soms op basis van klinische symptomen.

Hormoonsuppletie en CTS: Vijf studies met een totaal van 156.644 patiënten zijn geïncludeerd in de meta-analyse. De resultaten van de vijf studies over de kans op CTS door hormoonsuppletie staan in Figuur 2. Eén studie die rapporteert over twee verschillende onderzoeken vinden beiden een verlaagd risico op CTS door hormoonsuppletie.³³ De andere vier studies rapporteren een verhoogd risico.^32,34,35,36 Wanneer je deze studies samenneemt, lijkt er een verband te zijn tussen hormoonsuppletie en een verhoogd risico op CTS (OR, Odds Ratio 1,63 met een betrouwbaarheidsinterval van 0,80 – 3,35), maar omdat de onzekerheidsmarge groot is en de waarde 1 in het betrouwbaarheidsinterval ligt, is dit niet statistisch significant. Anders gezegd, dit betekent dat er onvoldoende duidelijkheid is of het gebruik van HST nu wel of niet het risico op CTS vergroot.

Belangrijke bevindingen: Onze review kan geen eensluidende conclusie geven over het effect van hormoonsuppletie op het risico op CTS. In de vier case-control-studies is sprake van een verhoogde kans op CTS door hormoonsuppletie. In de studie met de twee RCT’s is sprake van een kleinere kans op CTS. Mogelijke redenen voor dit verschil kunnen zijn dat de heterogeniteit tussen de studies groot was, onder meer omdat er op een verschillende manier CTS is vastgesteld, informatie over gebruik van HST in verschillende mate is beschreven en de doelgroepen niet gelijk waren.

Een vergelijkbare literatuurstudie uit 2023³⁷ concludeerde ook dat ‘hormone replacement therapy use showed no statistically significant association with a higher risk of CTS’ ondanks een bijna significante associatie van OR 1.49 met 95%BI 0.99 – 2.23. Het verschil in de mate van zekerheid van de associatie met onze literatuurstudie kan worden verklaard doordat in hun literatuurstudie ook vrouwen werden geïncludeerd die orale anticonceptie gebruikten en er werd niet geselecteerd op leeftijd. Bij de beoordeling van de verschillen tussen wel of geen HST werden mannen niet uitgesloten in tegenstelling tot in onze literatuurstudie. Het gebruik van orale anticonceptie was in onze literatuurstudie een exclusiecriterium omdat dit niet alleen door vrouwen in de overgang wordt gebruikt.

De uitkomsten van beide literatuurstudies zijn niet in lijn der verwachting. Op basis van de bekende etiologie (9 t/m 14) wordt namelijk verondersteld dat door de daling van oestrogeen bij vrouwen tijdens de overgang het risico op CTS toeneemt. Door hormoonsuppletie zou dit risico dan verminderen. Tevens is bekend dat vrouwen die een ovariëctomie hebben gekregen of vrouwen met gebruik van aromataseremmers bij borstkankerbehandeling een grotere kans hebben op het ontwikkelen van een CTS.^{20 – 29}

De onderzochte studies nemen allen in verschillende mate factoren mee die invloed hebben op het ontstaan van CTS en geen van de studies heeft gekeken naar relevante werkfactoren. Omdat CTS een multicausale aandoening is, kan dit betekenen dat in de verschillende onderzoeken net andere groepen vrouwen zijn onderzocht en dat er mogelijk een ongelijke verdeling is geweest tussen de onderzoeksgroep en de controles.

Methodologische overwegingen: Deze literatuurstudie kent sterke en zwakke punten.

De zwakke punten zijn dat in de studies CTS niet op precies dezelfde manier is vastgesteld. In twee onderzoeken^{34, 35} werden alleen vrouwen geïncludeerd die een CTS-release hebben gehad waarmee er mogelijk sprake is van meer ernstige klachten en mogelijk een onderschatting van de incidentie (25-50% van de CTS krijgen een CT-release³⁷). In de overige studies werd op basis van de anamnese en eventueel aanvullend onderzoek door een medicus vastgesteld of er sprake was van CTS. Een ander zwak punt is dat het type medicatie en de dosis in de vier case-control-studies^32,34,35,36 niet bekend is. Er is alleen vermeld of er wel of geen sprake is van hormoonsuppletie. Ook de reden van voorschrijven (bijvoorbeeld ovariëctomie) werd niet vermeld.

Een sterk punt van deze literatuurstudie is dat deze is uitgevoerd in lijn met het PRISMA-statement en dat alle stappen door minimaal twee onderzoekers zijn uitgevoerd. Een tweede sterke punt is dat uit de case-control-studies^34,35 alleen de gegevens van de vrouwen zijn gebruikt.

Een minpunt van de studies is dat een vertaalslag naar de hedendaagse vrouw in de overgang in Nederland moeilijk te maken is. Er is bijvoorbeeld in de studie van Al Rousan e.a.³³ gebruik gemaakt van doseringen, toedieningswijzen en samenstellingen van vrouwelijke geslachtshormonen die in Nederland nooit gebruikt zijn. In de andere studies heeft men vooral gekeken naar HST en risico op CTS bij postmenopauzale vrouwen. De uitkomsten van de onderzoeken kunnen niet zomaar geëxtrapoleerd worden naar vrouwen in de overgang (jongere leeftijdsgroep), zoals destijds wel is gebeurd met de uitkomsten van de Womens Health Initiative (WHI).²⁹ Dat onderzoek is gestopt in 2002 omdat men een verhoogd risico op borstkanker, cardiovasculaire incidenten en longembolie vond bij de postmenopauzale vrouwen. Na een herevaluatie van de oorspronkelijke gegevens en met een aantal nieuwere studies werd duidelijk dat het starten met HST in de perimenopauze binnen 10 jaar na de menopauze of voor de leeftijd van 60 jaar (window of opportunity) lagere risico’s en beschermende effecten heeft op onder meer hart- en vaatziekten en osteoporose. Er bleek een belangrijke tijdsperiode te zijn waarbinnen het beste met HST gestart kan worden. In de praktijk blijkt dat nog niet alle zorgprofessionals hiervan op de hoogte zijn, waardoor minder dan 5 procent van de Nederlandse vrouwen met een indicatie voor hormoontherapie, deze ook daadwerkelijk krijgt. In de onderzochte studies wordt dus niet duidelijk of de vrouwen de juiste dosering op het juiste moment, in de window of opportunity, hebben gekregen ter preventie van CTS.

Nader onderzoek naar de relatie tussen de huidige hormoondoseringen en toedieningsvormen en het optreden van CTS of andere aandoeningen van het bewegingsapparaat is belangrijk om het werkvermogen van vrouwen in de leeftijd van 40-65 jaar te verbeteren.

Bij voorkeur is dit onderzoek een groot prospectief randomized controlled trial waarbij alle bekende risicofactoren (inclusief werkfactoren) worden meegenomen en waarbij gekeken wordt naar een dosis-responsrelatie, ernst van perimenopauzale klachten en timing van de start van de HST.⁴¹

CTS komt vaak voor in de spreekkamer bij de bedrijfsarts, en niet alleen bij vrouwen in de leeftijd van 40-65 jaar. In 2023 werd CTS in totaal 55 keer gemeld als beroepsziekte. Bekende risicofactoren zijn naast medische aandoeningen zoals diabetes, overgewicht en hyperthyroïdie ook werkgerelateerde factoren zoals een blootstelling hoger dan de Hand Activity Level-score van de ACGIH, hoge strain index, hoge mate van handkracht en sterk repeterend werk. Uit recente literatuurstudies^{18, 39} blijkt dat werkfactoren een belangrijke rol spelen in het ontstaan van CTS. In de registratierichtlijn CTS³⁸ wordt bij individuele gevoeligheid de menopauze als mogelijke oorzaak genoemd. Preventie op het werk is dus een belangrijke actie van de bedrijfsarts.

In de NHG-richtlijn⁷ wordt alleen genoemd dat er onduidelijkheid is over een associatie tussen de overgang en gewrichtsklachten of artrose. Volgens de huidige NHG-richtlijn is de enige indicatie voor het voorschrijven van HST het hebben van vasomotore klachten en menstruatiestoornissen. De richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor obstetrie en gynaecologie⁴⁰ hanteert een ruimere indicatie en geeft aan dat hinderlijke overgangsklachten een reden zijn voor het starten met HST.

De ervaringen in de spreekkamer leren ons dat wanneer vrouwen met overgangsklachten starten met HST de klachten van het bewegingsapparaat ook lijken te verbeteren, maar op basis van deze literatuurstudie kunnen we vooralsnog niet de conclusie trekken dat HST het ontwikkelen van CTS kan voorkómen.

Ook de verzekeringsarts zal vrouwen in de overgang met klachten van het bewegingsapparaat tegen komen bij de claimbeoordeling, Ziektewet of begeleiding in het kader van de arbeidsongeschiktheidsverzekering. Het is namelijk algemeen bekend dat er vaak sprake is van misclassificatie van overgangsklachten, waardoor de behandelingen niet optimaal zijn. Dit heeft een negatieve impact op functioneren in arbeid. De verzekeringsarts kan hierbij dus een belangrijke rol spelen in het opsporen en juist classificeren van behandelbare aandoeningen door de overgang en de vrouwen behouden voor de arbeidsmarkt.