Inleiding
Volgens de Quebec Task Force (QTF) is bij whiplash associated disorder (WAD) sprake geweest van een acceleratie-deceleratiemechanisme waarbij versnellende en vertragende krachten hebben ingewerkt op de nek.1 Hierbij is whiplash de naam voor het ongevalsmechanisme dat kan zorgen voor verschillende symptomen. De meest beschreven en relatief milde vorm van WAD is graad I, waarbij met name pijn optreedt. Bij graad II treden tevens nekklachten en andere klachten zoals afgenomen mobiliteit of drukpuntgevoeligheid op.
Een deel van de whiplashklachten verdwijnt na verloop van tijd spontaan, maar ongeveer 43% van de patiënten heeft één jaar na het ongeval nog steeds nekpijn en één op de vijf patiënten met een particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering is na één jaar nog niet aan het werk.2 Ook blijkt een derde van de patiënten vijf jaar na het ongeval nog steeds klachten als vermoeidheid, hoofdpijn, een verminderd geheugen en beperkingen bij het autorijden te ervaren.3
Het perspectief van patiënten met WAD over de inschatting van en verhouding tussen fysieke, psychische en sociale aspecten, mogelijkheden en belemmeringen is van belang bij de multidisciplinaire begeleiding van mensen met WAD4, maar ontbreekt veelal in bestaande richtlijnen over whiplash.5-7 Het patiëntenperspectief kan de behoeften van patiënten met betrekking tot het zorgaanbod mede vormgeven en kan daarmee ook de doeltreffendheid van de zorg verbeteren.8
Het patiëntenperspectief en de ervaringskennis van patiënten kan een belangrijke aanvulling zijn op wetenschappelijke kennis en praktijkkennis van zorgverleners. Hoewel evidence-based medicine (EBM) de integratie beoogt van het best beschikbare wetenschappelijke bewijs met individuele geneeskundige expertise en de waarden en verwachtingen van patiënten9, wordt aan dit laatste aspect nog betrekkelijk weinig aandacht besteedt in richtlijnen over whiplash. De vraagstelling van dit onderzoek is daarom: wat is het perspectief van patiënten ten aanzien van hun herstel na een whiplash- ongeval?
Methode
Het onderzoek bestaat uit een systematisch literatuuroverzicht van kwalitatieve studies gepubliceerd tussen januari 2005 en juni 2018. Met een medisch informatiespecialist van de medische bibliotheek van het AMC in Amsterdam werd gezocht in vijf online literatuurdatabases: Medline, EMBASE, PsycINFO, Cinahl en de Cochrane Library. De zoekstrategie werd opgebouwd uit een combinatie van zoektermen waaronder whiplash, neck strain, neck sprain en neck injuries in zowel titel als abstract, en met behulp van MESH-termen. De zoekstrategie was breed opgezet als onderdeel van een rapport met daarin een update van de kennis over de diagnose, prognose, interventies en het patiëntenperspectief bij whiplash graad I-II.10 De gevonden artikelen werden door drie onderzoekers (MS, JH, CZ) in tweetallen onafhankelijk van elkaar beoordeeld met vooraf vastgestelde inclusiecriteria: kwalitatief onderzoek (middels interviews) of beschrijvende studies waarin het perspectief (meningen en ervaringen) van patiënten met whiplash werd verzameld (middels een survey); in Nederlands of Engelse taal geschreven; patiënten met graad WAD-I en/of WAD-II die in meerderheid tussen de 18 en 65 jaar oud moesten zijn. Deze beoordeling werd eerst uitgevoerd op basis van de titel en samenvatting van artikelen en daarna, bij een selectie hieruit, op basis van de volledige tekst. De data-extractie werd door twee onderzoekers (MS, CZ) uitgevoerd, waarbij de belangrijkste thema’s uit de kwalitatieve studies werden geëxtraheerd, samengevat en uitgewerkt in evidence-tabellen. De methodologische kwaliteit van de kwalitatieve studies werd beoordeeld met de Critical Appraisal Skills Programme (CASP)-lijst voor kwalitatieve studies ().
Resultaten
Middels de brede zoekstrategie werden na ontdubbelen 8887 publicaties gevonden en in totaal negen kwalitatieve onderzoeken over het patiëntenperspectief bij whiplash geselecteerd (zie stroomschema in figuur 1). 11-19 Per onderzoek waren 9 tot 51 patiënten betrokken die een whiplashongeval hadden doorgemaakt (zie tabel 1 online op Springerlink). De onderzoeksmethoden bestonden uit individuele (semigestructureerde) interviews,11,15-17,19 focusgroepinterviews13 of een combinatie van interviews, focusgroepen en schriftelijke reflecties18, een online survey met open vragen14, alsmede het gebruik van een dagboek om stressoren in kaart te brengen.12 De interviews die zijn beschreven in de negen studies, zijn verricht in verschillende fasen variërend van een maand12,16, tot 19 jaar na het ongeval.13 De kwaliteit van de geïncludeerde studies over de tien kwaliteitscriteria was over het algemeen redelijk goed. De meeste studies scoorden slechter op item 6 waarbij onvoldoende duidelijk wordt gemaakt wat de relatie tussen onderzoekers en participanten was gedurende de studie (zie tabel 2 online op Springerlink met daarin de 10 kwaliteitsscores per studie)
Figuur 1
: Stroomschema van zoekstrategie naar artikelen over kwalitatieve studies bij patiënten met whiplash
De belangrijkste bevindingen van de negen studies vertoonden een aanzienlijke overlap en zijn rondom vier thema’s samengevat: (1) whiplashsymptomen en stressoren, (2) overtuigingen over whiplash en de oorsprong hiervan, (3) hoe herstel eruitziet voor de whiplashpatiënt en (4) de omgang met whiplash en oplossingen (tabel 1 op Springerlink met daarin de negen studies samengevat, inclusief de kenmerken van populatie en een gedetailleerd overzicht van de resultaten per studie).
Whiplashsymptomen en stressoren
Belangrijke symptomen die chronische whiplashpatiënten aangeven na het ongeval zijn hoofd- en nekpijn, sensorische hypersensitiviteit en cognitieve disfunctie die een barrière voor werk, met name schrijven of lezen, oplevert.13 Patiënten ervaren chaos in hun leven omdat zij activiteiten of sociale rollen zoals in werk niet meer (goed) kunnen uitvoeren. Daarnaast voelen zij zich vaak niet goed begrepen door hun directe omgeving en zijn bang verlaten te worden. Er is angst om het oude leven niet meer te kunnen hervatten en niet te kunnen voldoen aan eisen van werkgevers, artsen en verzekeringsmaatschappijen17, naast zorgen over uitkerings- of verzekeringsinstanties die vooral aandacht hebben voor het zo snel mogelijk terugkeren naar werk.15 Patiënten rapporteren pijn en beperkingen en zijn vaak teleurgesteld in het langzame herstel.16 Zij geven aan dat aanhoudende klachten en een onverwacht beloop van de pijn hun zorgen en onzekerheden over de toekomst versterken en verdere beperkingen opleveren in het dagelijks leven.12,19 Stress blijkt een veelvoorkomende klacht en er zijn vele stressvolle dagelijkse situaties die patiënten noemen.11,12 Als werkgerelateerde stressoren worden lang zitten of zwaar fysiek of mentaal werk genoemd, naast zorgen over de mogelijkheid van terugkeer naar werk.12
Overtuigingen over whiplash en de oorsprong hiervan
Sommige patiënten zijn ongerust en bang dat hun nekletsel blijvend van aard is. Patiënten zoeken geruststelling, willen dat ‘er iets aan gedaan wordt’ en zoeken daarom naar verwijzing voor fysiotherapie of verdere beeldvorming.16 Sommige patiënten hebben vertrouwen in hun eigen vermogen om met de klachten om te gaan maar anderen niet; zij zoeken hulp en geruststelling bij derden. Vermindering van symptomen of een verbetering van de gezondheidssituatie versterkt het optimisme over het herstel bij patiënten.19 Echter, hogere pijnniveaus bij acute whiplash geven de overtuiging dat het letsel ernstig is en dat de pijn niet goed gecontroleerd kan worden. Een veelvoorkomende aanname is dat een emotionele reactie alleen ontstaat als een resultaat van pijn en niet andersom.11 Patiënten denken soms dat bewegen na het ongeval voor weefselbeschadiging zal zorgen en niet zal helpen. Vrienden en familie van de patiënt die tegenstrijdige adviezen geven (oefeningen dan wel rust) zijn hierop mede van invloed. Patiënten zoeken gezondheidszorgprofessionals met wie zij overtuigingen ten aanzien van behandeling delen.16,19 Bij het ontbreken hiervan gaan patiënten soms ‘shoppen’ bij andere professionals.15
Hoe herstel eruitziet voor de whiplashpatiënt
Voor whiplashpatiënten zijn vooral pijn- en symptoomvermindering, afname van duizeligheid en slaapstoornissen tekenen van verbetering.18,19 Patiënten willen terug naar hun oude niveau van functioneren11 met het terugwinnen van fysieke capaciteiten zoals het rijden van lange afstanden en specifieke bewegingen zoals draaien van het hoofd.18 Het terugkeren in de sociale rol(len) en het voelen van positieve emoties worden ook als indicatoren voor herstel gezien. De chronische patiënt ziet het herwinnen van autonomie en niet afhankelijk zijn van de symptomen als een teken van herstel. Sommige patiënten geven aan dat het volledig verdwijnen van symptomen onmogelijk is. Zij voelen zich hersteld als zij hun huidige belemmeringen leren accepteren.17,18 Werkhervatting wordt gezien als de grootste uitdaging in het herstelproces.17
Omgang met whiplash en oplossingen
Het gedrag van chronische whiplashpatiënten richt zich onder meer op het bijkomen in een rustige omgeving na deelname aan sociale activiteiten en rusten om zich voor te bereiden (op te laden) voor andere geplande activiteiten. Het vermogen om de eigen pijn te begrijpen geeft handvatten om de pijn te verhelpen.11 Patiënten herkennen symptomen en activiteiten die (pijn)klachten doen verergeren om daarmee met hun ziekte om te gaan.15 Sommige patiënten hebben een meer passieve rol en volgen letterlijk het advies van gezondheidszorgprofessionals ten aanzien van behandeling. Andere patiënten willen meer actief betrokken worden bij de behandeling en hierover advies en informatie ontvangen.14
Fysieke activiteit wordt soms door patiënten ingezet als een vorm van zelfmedicatie. Men tracht goede periodes te behouden en slechte periodes te verkorten of te verhelpen. Rust wordt ingezet om de controle over de pijn terug te krijgen.13
Ook worden dagelijkse activiteiten in de eerste fase beperkt zodat herstel kan plaatvinden waarbij patiënten willen weten welke activiteiten veilig gedaan kunnen worden en met welke intensiteit.14 Zij willen daarbij alles wat werkt uitproberen.15
Acceptatie van een veranderd zelfbeeld bij chronische whiplashpatiënten kan noodzakelijk zijn, zeker wanneer zij moeite hebben met het omgaan met de pijn en zij hun problemen verbergen voor familie, vrienden en collega’s.17 Chronische patiënten hebben vooral profijt bij het opstellen van kleine doelen en tijdige planning van (werk-)activiteiten.17 Het vormen van realistische verwachtingen en informatie over het herstel, dat vaak lang duurt en verschilt tussen mensen, kan bevorderend zijn.14,19 Bij aanhoudende klachten zien patiënten hun huisarts meer als coördinator en motivator dan als behandelaar waarbij ze steun en optimisme als essentieel voor hun herstel ervaren.16 Pauzes, flexibele uren en een steunende werkgever hielpen chronische patiënten om ook hun oude werk te hervatten.17
Discussie
Sinds 2005 zijn negen kwalitatieve studies uitgevoerd naar de ervaringen van whiplashpatiënten in de omgang met hun aandoening waarbij inzicht is verkregen in hun klachten, stressoren, overtuigingen, hoe herstel er volgens hen uitziet, en hoe zij omgaan met hun klachten en de oplossingen daarvoor. Deze review laat zien dat het perspectief dat patiënten na whiplash hebben ten aanzien van hun herstel en klachten, en hun omgang met beperkingen en participatie, verschillende vormen kan aannemen. Whiplashsymptomen, met name pijn, kunnen een aanzienlijke impact hebben op het dagelijkse leven en het werk.
In de literatuur worden symptomen als pijn, vermoeidheid en situatiespecifieke stressoren aangeven die een dominante rol spelen in het dagelijks leven van whiplash- patiënten.3,20 Er is er een risico dat bewegingsangst, catastroferen bij pijn, passieve coping, depressie en stresssymptomen een bevorderende werking hebben op het in stand houden van de klachten en verminderde werkparticipatie.20-24
Daarnaast hebben patiënten vaak sterke overtuigingen over de rol van pijn en de belemmering hiervan op werkhervatting. Pijnvermindering werd als een belangrijke indicator van herstel gezien. De ernst van de ervaren pijn direct na het ongeval is dan ook een van de sterkste prognostische factoren die chroniciteit voorspellen.24,25 Dit onderzoek laat zien dat patiënten op verschillende manieren betekenis geven aan pijn na whiplash. Gegeven dit belangrijke aspect, ligt hier een rol voor professionals bij het bespreken van de rol van pijn in het werk en dagelijks leven en bij het wegnemen van angst om te bewegen.
In dit onderzoek worden verschillende aanknopingspunten voor begeleiding of interventies beschreven vanuit het perspectief van de patiënt. Ten aanzien van herstel, stellen patiënten het liefst kleine(re) doelen op. Gezondheidszorgprofessionals kunnen patiënten helpen bij het geruststellen en het vormen van realistische verwachtingen en het stapsgewijs ontwikkelen van activiteiten, ook ten aanzien van werk.22,26,27 Door middel van psycho-educatie kunnen gezondheidsprofessionals patiënten leren dat activering en gedoseerd bewegen goed is en geen weefselschade tot gevolg heeft. Dit wordt ondersteund door effectiviteitsonderzoek wat laat zien dat een op het individu toegesneden submaximaal oefenprogramma bij whiplash (bestaande uit onder andere aerobe training) gunstig is voor pijnverlichting en verbetering van functioneren.28
De rol van werk is nog weinig belicht. Dit terwijl voor whiplashpatiënten de stressoren voor het belangrijkste deel afkomstig zijn vanuit de werksituatie12 en patiënten werk zien als de grootste uitdaging in hun herstelproces.17 Professionals kunnen bij de begeleiding meer vragen naar de belemmeringen en oplossingen van patiënten zelf om terugkeer naar werk te faciliteren. Juist het geen aandacht geven van gezondheidsprofessionals aan terugkeer naar werk wordt als een negatieve factor gezien. Verwijzing naar de bedrijfsarts kan daarbij geïndiceerd zijn, juist om stapsgewijs en onder begeleiding taken en activiteiten uit te breiden. Daarnaast draagt informatie over werkgerelateerde interventies bij om de werkomgeving meer passend te maken aan de behoeftes van de patiënt. Rydstadt et al (2010) geven hier aanwijzingen voor, zoals: werkaanpassingen, pauzes, flexibele werkuren en een ondersteunende werkgever.17 Hierbij horen ook het bevorderen en begeleiden van nieuwe werktaken, aanpassingen van werktaken, en het stimuleren van een goede werkhouding en eventuele ergonomische aanpassingen.
Nederlandse richtlijnen over whiplash hebben tot nu toe weinig gebruik gemaakt van evidence uit kwalitatief onderzoek waarin het patiëntenperspectief centraal staat. Zowel binnen het evidence-based handelen in de praktijk als binnen richtlijnontwikkeling is het actief betrekken van het patiëntenperspectief noodzakelijk. Bij richtlijnontwikkeling moet dit gebeuren door het actief consulteren en opnemen van patiëntvertegenwoordigers in diverse fasen van het ontwikkelingstraject.8 In dit onderzoek is onderzocht of er over het patiëntenperspectief bij WAD ook middels wetenschappelijk onderzoek kennis beschikbaar is. In het kader van het stimuleren van gedeelde besluitvorming is het daarbij gewenst dat er meer onderzoek plaatsvindt naar de waarden en voorkeuren van patiënten met whiplash zoals die in dit overzicht worden gegeven, vooral bij het overwegen en ontwikkelen van verschillende interventies.
Geen belangenconflicten.
Referenties
1.
Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR, Cassidy JD, Duranceau J, Suissa S, et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: redefining “whiplash” and its management. Spine. 1995;20(8S):1S-73S.
2.
Buitenhuis J, de Jong PJ, Jaspers JP, Groothoff JW. Work disability after whiplash: a prospective cohort study. Spine. 2009;34(3):262-7
3.
Styrke J, Stålnacke BM, Bylund PO, Sojka P, Björnstig U. A 10-year incidence of acute whiplash injuries after road traffic crashes in a defined population in northern Sweden. PM &R J Inj Funct Rehabil. 2012;4(10):739-47.
4.
Nauta N, Weel A. Werken met WAD. Een multidisciplinaire visie op belastbaarheid en re-integratie van mensen met Whiplash Associated Disorder I en II. Utrecht: Kwaliteitsbureau NVAB; januari 2010.
5.
CBO, Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van mensen met Whiplash Associated Disorder I/II2008, Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Neurologie.
6.
KNGF, KNGF-richtlijn Whiplash. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 2005. 115(1).
7.
Gezondheidsraad, Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Whiplash associated disorder I/II, Aspecifieke lage rugpijn (herziening 2008), Hartinfarct (herziening 2008). 2008, Den Haag: Gezondheidsraad.
8.
Bögels MHP, Hoogstraten CE, van Veenendaal H, Versluijs MM. Patiëntenparticipatie in richtlijnontwikkeling. In: van Everdingen JJE, Dreesens DHH, Burgers JS, Swinkels JA, van Barneveld TA, van der Weijde T (red). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Houten; Bohn Stafleu Van Loghum. 2014:41-53.
9.
Sackett DL, Straus S, Richardson S, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based Medicine. How to practice and teach EBM (2nd edition). London; Churchill Livingstone. 2000.
10.
Van Son M, Zemouri C, Hoving JL, Hulshof C, Frings-Dresen M. Update van de kennis over whiplash: diagnose, prognose, interventies en patiënten perspectief. [Report 2015] (Coronel rapportnummer, 15-06)
11.
Bostick GP, Brown CA, Carroll LJ, Gross DP. If they can put a man on the moon, they should be able to fix a neck injury: a mixed-method study characterizing and explaining pain beliefs about WAD. Disabil Rehabil. 2012;34(19):1617-32.
12.
Bring A, Soderlund A, Wasteson E, Asenlöf P. Daily stressors in patients with acute whiplash associated disorders. Disabil Rehabil. 2012;34(21):1783-9.
13.
Krohne K, Ihlebaek C. Maintaining a balance: a focus group study on living and coping with chronic whiplash-associated disorder. BMC Musculoskeletal Disorders. 2010;11: 158.
14.
Maujean A, Sterling J, Sterling M. What information do patients need following a whiplash injury? The perspectives of patients and physiotherapists. Disabil Rehabil 2018;40(10):1135-1141
15.
Ritchie C, Ehrlich C, Sterling M. Living with ongoing whiplash associated disorders: a qualitative study of individual perceptions and experiences. BMC Musculoskelet Disord 2017;18(1):531.
16.
Russell G1, Nicol P. ‘I’ve broken my neck or something!’ The general practice experience of whiplash.Fam Pract 2009;26(2):115-20.
17.
Rydstad M, Schult ML, Lofgren M. Whiplash patients’ experience of a multimodal rehabilitation programme and its usefulness one year later. Disabil Rehabil. 2010;32(22): 1810-1818.
18.
Walton DM, Macdermid JC, Taylor T, ICON. What does ‘recovery’ mean to people with neck pain? Results of a descriptive thematic analysis. Open Orthop J. 2013;7:420-7.
19.
Williamson E, Nichols V, Lamb SE. “If I can get over that, I can get over anything”-understanding how individuals with acute whiplash disorders form beliefs about pain and recovery: A qualitative study. Physiotherapy (United Kingdom). 2015;101(2):178-86.
20.
Sterling M, McLean SA, Sullivan MJ, Elliott JM, Buitenhuis J, Kamper SJ. Potential processes involved in the initiation and maintenance of whiplash-associated disorders: discussion paper 3. Spine. 2011;36(25 Suppl):S322-9
21.
Buitenhuis J, Jaspers J , Fidler V. Can kinesiophobia predict the duration of neck symptoms in acute whiplash? Clin J Pain. 2006;22:272-7 .
22.
Carriere JS, Thibault P, Milioto M, Sullivan MJ. Expectancies Mediate the Relations Among Pain Catastrophizing, Fear of Movement, and Return to Work Outcomes After Whiplash Injury. J Pain. 2015;16(12):1280-7.
23.
Thompson DP, Oldham JA, Urmston M, Woby SR. Cognitive determinants of pain and disability in patients with chronic whiplash-associated disorder: a cross-sectional observational study. Physiotherapy. 2010;96(2):151-9.
24.
Walton, D.M., et al., Risk factors for persistent problems following acute whiplash injury: Update of a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2013;43(2):31-43.
25.
Walton DM, Carroll LJ, Kasch H, Sterling M, Verhagen AP, Macdermid JC, et al. An Overview of Systematic Reviews on Prognostic Factors in Neck Pain: Results from the International Collaboration on Neck Pain (ICON) Project. Open Orthop J. 2013;7:494-505.
26.
Carroll LJ. Beliefs and expectations for recovery, coping, and depression in whiplash-associated disorders: lessening the transition to chronicity. Spine. 2011;36(25 Suppl):S250-6.
27.
Söderlund A. The role of educational and learning approaches in rehabilitation of whiplash-associated disorders in lessening the transition to chronicity. Spine. 2011;36(25 Suppl):S280-5.
28.
Gross A, Kay TM, Paquin JP, Blanchette S, Lalonde P, Christie T, et al. Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 28;1:CD004250. doi: 10.1002/14651858.CD004250.pub5.
Samenvatting
Doel: Wat is het perspectief van patiënten ten aanzien van hun herstel na een whiplashongeval?
Opzet: Systematisch literatuuroverzicht
Methode: In medische literatuurdatabases (2005-2018) is gezocht naar kwalitatieve studies waarin het perspectief (meningen en ervaringen) van patiënten met whiplash centraal stond. Overkoepelende thema’s werden geïdentificeerd, samengevat en geanalyseerd.
Resultaten: De belangrijkste bevindingen van negen kwalitatieve studies zijn in vier thema’s samengevat, te weten: (1) whiplashsymptomen en stressoren, (2) overtuigingen over whiplash en de oorsprong hiervan, (3) hoe herstel eruit ziet voor de whiplashpatiënt en (4) de omgang met whiplash en oplossingen hierbij.
Conclusie: Whiplashsymptomen hebben aanzienlijke impact op het dagelijkse leven en werk. Patiënten geven op verschillende manieren betekenis aan pijnklachten na whiplash, en daarmee aan hun herstel. Bij het overwegen van interventies kunnen artsen de aanhoudende pijnklachten, de betekenis die patiënten aan hun herstel toekennen, en hun angsten en verwachtingen daarbij, bespreekbaar maken en daarmee dagelijkse stress voor whiplashpatiënten verminderen.
Aandachtspunten
Dit literatuuronderzoek laat zien dat het patiëntenperspectief bij whiplash aanknopingspunten biedt om een effectieve begeleiding te ontwikkelen die aansluit bij de behoeften van de patiënt met whiplash graad I-II. Artsen en paramedici kunnen de aanhoudende pijnklachten en de betekenis die patiënten daarmee aan hun herstel toekennen bespreekbaar maken, en dan met name in het bevorderen van werk participatie. Ook kunnen artsen patiënten ondersteunen door te activeren en de angsten en verwachtingen bespreekbaar te maken en daarmee de dagelijkse stress voor whiplashpatiënten te verminderen.
