In de Leidraad Casemanagement bij ziekteverzuimbegeleiding van de NVAB¹ (2020) wordt de werkrelatie casemanager-bedrijfsarts helder beschreven. Duidelijk wordt gesteld dat de casemanager die niet onder verantwoordelijkheid van een bedrijfsarts werkt, geen toegang heeft tot medische gegevens, en geen medische gegevens mag uitvragen of vastleggen. Hij dient zich te beperken tot taken die verband houden met procesbewaking: vinden de afgesproken acties tijdig plaats?

Wij zijn van mening dat de genoemde Leidraad een belangrijk hulpmiddel is voor de praktijk van de verzuimbegeleiding. Er blijven zich evenwel situaties voordoen waarbij de casemanager zijn taak, en met name het begrip ‘procesbewaking’ erg ruim interpreteert. De casus die we in dit artikel bespreken is daarvoor illustratief.

De bedrijfsarts in deze casus werkt zelfstandig en is ingehuurd door een verzuimbureau dat casemanagers inzet. De bedrijfsarts ervaart aanvankelijk met de rug tegen de muur te staan door een zeer voortvarende casemanager. Dat roept bij de bedrijfsarts een morele vraag op: mag hij wel zover gaan als de casemanager van hem vraagt?

Om deze morele vraag te beantwoorden kiest de bedrijfsarts ervoor om de methode Morele Oordeelsvorming2 toe te passen.

De tekstdelen met een toelichting op de methode Morele Oordeelsvorming zijn gemarkeerd. Deze methode verdient de voorkeur boven de methode Moreel Beraad die meer gebruikelijk is. Moreel Beraad beperkt zich ertoe om morele waarden toe te kennen aan de bij het probleem betrokken personen. Vervolgens wordt nagegaan hoe een bepaalde handelingsoptie uitpakt voor de waarden die voor de betrokken personen zijn benoemd. Eenzelfde waarde kan echter voor verschillende personen geheel verschillende dimensies hebben. Zo kan de waarde ‘goed doen’ voor de één gezondheidswinst betekenen, en voor de ander een financieel voordeel. Dat maakt de afweging van handelingsalternatieven tot een hachelijke zaak.

Bij de methode Morele Oordeelsvorming gaat het erom dat recht wordt gedaan aan alle betrokken personen. Morele oordeelsvorming is een methodisch onderzoek dat uit zeven stappen bestaat, waarbij de argumenten voor de verschillende handelingsopties worden benoemd als beginsel- of gevolgargumenten. Beginselargumenten verwijzen naar rechten van betrokken personen en wegen daarom zwaarder dan gevolgargumenten. De laatste verwijzen naar belangen of wensen van betrokkenen en wegen minder zwaar.

Allereerst presenteren de auteurs de (uiteraard geanonimiseerde) casus. Aansluitend worden de zeven stappen van de methode Morele Oordeelsvorming doorlopen. Daarbij fungeert de inbrengende bedrijfsarts als subject. Hij of zij moet immers de uiteindelijke beslissing nemen. De visie van deze bedrijfsarts is niet automatisch identiek aan die van ieder van de auteurs.

Als bedrijfsarts sta ik voor een lastige keuze. Wat moet ik werkgever en werknemer adviseren?

Ik formuleer twee alternatieven voor mijn advies. Alternatief A: Ik ga ermee akkoord dat ik cliënt pas over 5 maanden terugzie en herzie mijn terugkoppeling aan werknemer en werkgever.

Alternatief B: Ik ga daar niet mee akkoord en handhaaf mijn oorspronkelijke terugkoppeling. Mijn voorlopige keuze is alternatief B. Ik ga niet akkoord, ook al betekent dat mogelijk ongenoegen bij de werkgever: extra kosten, of vrees voor vertraging.

Het betreft hier allereerst mijn cliënt, voorts diens werkgever, de casemanager, andere personeelsleden, en ikzelf als bedrijfsarts.

De beslissing omtrent het advies dat werkgever en werknemer van mij vragen ligt bij mij.

Heb ik aanvullende medische, juridische of situationele informatie nodig? De beschikbare informatie vat ik hieronder samen.

Situationeel valt op dat bij cliënt sprake is van langdurige overbelasting. De werkdruk is al jaren hoog. De hele organisatie staat onder druk en moet waarschijnlijk inkrimpen.

Als zelfstandig bedrijfsarts heb ik de opdracht om deze cliënt te begeleiden ontvangen van een adviesbureau ‘gespecialiseerd in gezondheid’ dat werkt met zo’n 15 casemanagers. Het bureau doet aan vitaliteit en ‘werk wat bij je past’. Het besteedt werk uit aan arbeidsdeskundigen en bedrijfsartsen. Een bedrijf dat klant is bij dit bureau kan vragen om een RI&E. De directeur, tevens ergotherapeut, geeft aan dat de organisatie als arbodienst gecertificeerd is en dat er een stafarts bij betrokken is die ‘iets met taakdelegatie zou doen’. Uit de gesprekken die ik met verzuimende werknemers voer, begrijp ik dat de casemanagers bij hen medische informatie uitvragen en dat ze ook de strategie bepalen om de re-integratie vlot te laten verlopen. Er wordt regelmatig een drempel opgeworpen om mij als bedrijfsarts tussentijds te bereiken als een cliënt daar behoefte aan heeft. Het afspreken van data voor een vervolgconsult is niet een manier van werken van deze casemanagers.

In deze stap worden alle argumenten verzameld die een rol kunnen spelen in de morele afweging. De argumenten voor elk van beide alternatieven verdienen even veel aandacht. Alle argumenten moeten worden toegelaten. Die aanpak voorkomt dat belangrijke of onwelgevallige argumenten al in een vroegtijdig stadium uit beeld verdwijnen. Er is dus een morele reden voor deze aanpak, namelijk dat zo de rechten, belangen en wensen van alle betrokkenen het beste kunnen worden meegewogen.

Deze stap maakt het mogelijk om op een open manier over het morele onderzoek van gedachten te wisselen. De clou zit hier in het – al dan niet gezamenlijke – zoeken naar een zo volledig mogelijk beeld van alle argumenten. De verzamelde argumenten staan in tabel 1.

In het eerste deel van stap 6 worden de argumenten getypeerd. Een argument kan worden benoemd als gevolgenargument, beginselargument, feit of excuus.

Gevolgenargumenten zijn argumenten die betrekking hebben op belangen en wensen van betrokkenen. Belangen en wensen zijn gericht op het maximaliseren van persoonlijk gewin. Dit gaat vaak over financieel voordeel, toename van vrijheid of verwerven van geluk. Belangen en wensen hebben dus vaak positieve effecten op iemands leven en verdienen het daarom om serieus genomen te worden. Een argument dat let op de gevolgen die optreden als je voor het betreffende alternatief kiest heet dus een gevolgenargument voor dat alternatief.

Beginselargumenten zijn argumenten die gaan over de rechten van betrokken personen en instellingen. Deze kunnen er aanspraak op maken dat de voor hen geldende beginselen of rechten worden gerespecteerd.

Sociomedische beginselen zijn: geen schade toebrengen / goed doen / zelfbeschikking (autonomie) / rechtvaardigheid (gelijke gevallen gelijk behandelen) / aandachtige zorg.

Naast beginsel- en gevolgenargumenten staan er soms nog feiten tussen de argumenten. Feiten zijn gebeurtenissen of omstandigheden waarvan de werkelijkheid al vaststaat. Feiten horen bij stap 4 te worden benoemd. Feiten zijn geen argumenten, maar kunnen argumenten wel onderbouwen. Kom je een feit tegen, onderzoek dan of dat feit gewoon onder stap 4 thuishoort, of dat het geherformuleerd moet worden tot een echt argument.

Ten slotte kunnen er excuses tussen de argumenten zitten. Excuses lijken argumenten maar raken eigenlijk geen rechten, belangen of wensen van de betrokkenen. Ze worden vaak ingebracht om iets moeilijks te verbloemen of zelfs een handelingskeuze te beïnvloeden op onterechte gronden. Soms is een excuus geformuleerd als een voorwaarde: als … dan …. . Het is belangrijk feiten en excuses in de lijst van mogelijke argumenten te onderkennen en te elimineren, om je argumentatie nog concreter en steviger te maken.

Het belangrijkste argument voor alternatief A is ‘Geen moeilijke discussie met de werkgever of de casemanager’. Dit is een gevolgenargument dat het belang van de werkgever, maar ook dat van de bedrijfsarts dient. Voor alternatief A zijn geen beginselargumenten benoemd.

Het belangrijkste argument voor alternatief B is: ‘De werknemer krijgt adequate medische begeleiding’. Dit is een beginselargument. Ook het argument dat de bedrijfsarts persoonlijk tuchtrechtelijk kan worden aangesproken als hij de casemanager niet terugfluit is een beginselargument. Datzelfde geldt voor het argument ‘Als bedrijfsarts kan ik mijn eindverantwoordelijkheid niet nemen wanneer ik iemand pas na 5 maanden spreek’.

Alle genoemde beginselargumenten zijn terug te voeren op het beginsel van aandachtige zorg waarop een cliënt met gezondheidsproblemen recht heeft. In de slotbespreking komen we op dit beginsel terug.

Voor alternatief A zijn alleen gevolgenargumenten gevonden. De beslissing van de ICT-groep om unaniem te kiezen voor alternatief B ligt dan ook voor de hand. Alternatief B was ook het voorlopige oordeel in Stap 1. Als bedrijfsarts neem ik dit oordeel over. Ik ga niet akkoord met het voorstel van de casemanager om cliënt pas na vijf maanden terug te zien.

Alle argumenten zijn meegewogen bij mijn beslissing. Door de unanieme groepsbeslissing voel ik mij zeker van mijn zaak.

De casemanager in kwestie toont geen enkel begrip voor mijn beslissing. Daarop bel ik de directeur van het verzuimbureau. Het is niet het eerste akkefietje. Ik maak hem duidelijk dat ik niet meer met deze casemanager wil samenwerken, en dat hij op zijn onheuse verzoeken zou moeten worden aangesproken. De directeur vindt het allemaal wel meevallen: “Waar gehakt wordt vallen spaanders!” Als ik aangeef dat ik overweeg te stoppen met werken voor dit verzuimbureau zegt hij dat hij over mij ook wel eens iets hoort wat de casemanagers niet bevalt. En dat een bedrijfsarts eindverantwoordelijk zou zijn vindt hij medicalisering…

Toepassing van de methode Morele Oordeelsvorming heeft geleid tot de keuze van alternatief B. De bedrijfsarts handhaaft zijn oorspronkelijke terugkoppeling en wijst het dringende verzoek van de casemanager om het vervolgconsult op te schuiven naar vijf maanden af. De bedrijfsarts baseert zich bij zijn beslissing op zijn professionele plicht om goede zorg aan zijn cliënt te leveren. Dat weegt hier zwaarder dan het belang van de werkgever: een later vervolgconsult betekent minder kosten op de korte termijn, maar verlaagt de kans op een geslaagde re-integratie; daarnaast maakt het de weg vrij voor de werkgever om aan te sturen op een VSO. Het leveren van goede zorg vrijwaart de bedrijfsarts bovendien van een tuchtklacht wegens het afwijken van de richtlijn.

De intercollegiale toetsingsgroep komt tot het gezamenlijke en unanieme morele oordeel dat de bedrijfsarts niet op het verzoek van de casemanager mag ingaan. Als hij dat toch zou doen zou hij ernstig te kort schieten in de zorg die hij als bedrijfsarts aan zijn cliënt verleent. Dat volgt uit de benoeming en weging van de argumenten. Het morele oordeel dat voortkomt uit het groepsproces is weliswaar voorlopig (de omstandigheden zoals beschreven in stap 4 zijn nu eenmaal aan veranderingen onderhevig waardoor de weging op een later moment in principe anders kan uitvallen), maar het oordeel is niet relatief of subjectief. Het is het resultaat van een deliberatief groepsproces. Het is de uitkomst van een gezamenlijke zorgvuldige weging van alle rechten en belangen van iedere mens of instantie die door de beslissing wordt geraakt.

Doorslaggevend in deze weging is het biomedisch beginsel van de aandachtige zorg. Dit recht van de cliënt zou ernstig worden geschaad als hij vijf maanden lang niet bedrijfsgeneeskundig gezien en begeleid zou worden.

In de literatuur is het beginsel van aandachtige zorg vrij recent toegevoegd aan de klassieke Big Four: goed doen, geen onnodige schade toebrengen, rechtvaardigheid en zelfbeschikking.3 Het beginsel vindt zijn aanleiding in recente ontwikkelingen in de zorgethiek. Het brengt tot uitdrukking dat een patiënt of cliënt daarop aanspraak kan maken. Aandachtige zorg betekent dat we de patiënt of cliënt in diens kwetsbaarheid, afhankelijkheid, lijden en soms ontluistering erkennen. Het is het ethisch fundament van onze zorgplicht.

Als de bedrijfsarts wél zou voldoen aan het verzoek van de casemanager, zou dat betekenen dat het recht van de werknemer op aandachtige zorg wordt geschonden. Werknemers zijn zich hiervan in toenemende mate bewust. In deze bewustwording ligt ook de mogelijke aanpak van dit soort ongeoorloofde verzoeken van casemanagers besloten. De vraag van deze casemanager om het vervolgconsult pas vijf maanden later af te spreken is niet louter procesmatig van aard, maar interfereert met goede zorgverlening.

Voor bedrijfsartsen brengt het zich niet houden aan professionele richtlijnen tuchtrechtelijke risico’s met zich mee. Tuchtklachten tegen bedrijfsartsen die hun oren teveel laten hangen naar dit soort zogenaamd procesmatige voorstellen van casemanagers zijn niet heel zeldzaam. Een casemanager daarentegen loopt nauwelijks risico als hij zich niet houdt aan afspraken. De Leidraad Casemanagement is voor bedrijfsartsen geschreven. Casemanagers hebben daar soms geen boodschap aan. Zij dienen zich echter wel te houden aan de onderliggende regels in deze Leidraad, in het bijzonder aan het verbod op het verwerken van bijzondere persoonsgegevens.⁴

Een volgende stap is voorlichting aan werknemers (en vakorganisaties) over het re-integratieproces en de taken en verantwoordelijkheden van alle betrokkenen, en over veilig en gezond werken, en werknemers daarbij te wijzen op hun rechten en plichten. Verder kan men voorlichting geven aan en in overleg gaan met werkgevers en werkgeversorganisaties, en met de organisaties die casemanagers opleiden of vertegenwoordigen.

Vervolgens is het van belang dat de beroepsvereniging het verschil tussen werken als casemanager in taakdelegatie van de bedrijfsarts enerzijds, en het werken als casemanager voor een werkgever anderzijds opnieuw onder de aandacht brengt. Alvorens met casemanagers samen te werken moet men weten wat voor vlees men in de kuip heeft. De NVAB kan ook adviseren om in het geheel niet samen te werken me casemanagers die niet in taakdelegatie van de bedrijfsarts werken.

Ten slotte zou de NVAB een discussie op gang kunnen brengen over een tuchtrecht voor casemanagers. De auteurs betwijfelen of het haalbaar en zinvol is om een ‘witte’ lijst aan te leggen van verzuimbureaus, casemanagementbureaus en andere ‘arbodienst-achtige’ instellingen die zich wel aan de uitgangspunten van de Leidraad Casemanagement houden. Dergelijke lijsten zijn zelden actueel en volledig. Het ligt veeleer op de weg van de certificeringsbureaus om hun audits grondig uit te voeren en zich niet te laten misleiden door fraai beschreven procedures en voorgeselecteerde dossiers.