Een arts in opleiding (AIOS) laat tijdens de onderwijsdag een beeldopname van haar spreekuur zien. Ze vertelt dat de patiënt erg breedsprakig is en ze het moeilijk vindt hem te ruimte te geven om zijn verhaal te doen, maar anderzijds ook te begrenzen. Immers, er moet een hoop besproken worden. Na het bekijken van de beeldopname zijn de AIOS het roerend met elkaar eens: ‘Wat een breedsprakige vent’, “Het gaat maar door’, ‘Er komt geen eind aan’. Dan mengt de docent zich in de feedback die gegeven wordt en benoemt haar observaties: de patiënt vertelt een verhaal met een duidelijk begin en einde, een duidelijke opbouw en zonder allerlei zijwegen te bewandelen. Niet wat je zou verwachten bij een breedsprakige patiënt. Dan stelt ze de groep een vraag: ‘Wat was de vraag waarop deze patiënt antwoord gaf?’. De vraag was ‘Hoe gaat het op uw werk?’ De patiënt vertelde wellicht veel, wat niet (direct) relevant was voor de arts om te weten, maar week niet af van de te beantwoorden vraag. Het bleek niet de patiënt te zijn die te breedsprakig was, maar de arts die een (te) brede vraag stelde.

Ongeveer een op de zes consulten wordt door artsen als ‘lastig’ bestempeld.^1-3 Het gaat dan vaak niet om medisch ingewikkelde zaken, maar om de moeizame interactie tussen arts en patiënt.⁴ Veel onderzoek heeft zich echter niet gericht op deze interactie, maar op de beschrijving van de lastige patiënten. Lastige consulten blijken het meest voor te komen bij drie groepen patiënten: (1) patiënten met gedragsproblemen, bijvoorbeeld agressief, eisend, manipulatief gedrag of met onrealistische verwachtingen, (2) patiënten met lichamelijk onbegrepen klachten en (3) patiënten met een (verborgen) psychiatrische aandoening.^1,2 Maar doet dit recht aan de situatie? In de literatuur ligt de nadruk sterk op de persoonskenmerken van patiënten, met hun bijbehorende gedragingen. Relatief weinig onderzoek houdt zich bezig met de context waarin patiënt én arts zich bevinden. Wat betekent het wanneer een arts een patiënt aanduidt als lastig? En welke gevolgen heeft dit voor de arts-patiëntrelatie?

Om beter te begrijpen hoe de huidige verhouding tussen arts en patiënt ligt, is het illustratief om terug te kijken naar de arts-patiëntrelatie door de jaren heen (kader 2: De geschiedenis van de arts-patiëntrelatie). Het biomedische model werd al in de jaren 60 omschreven door Balint als one person medicine.⁶ Het individu van de arts speelt geen rol in de behandeling van de patiënt. Balint pleitte voor zorg waarin sprake is van two person medicine. In het biopsychosociaal model dat in de jaren 80 werd geïntroduceerd, waarin persoonsgerichte zorg centraal staat, is sprake van deze two person medicine. De arts als individu is een integraal aspect van de zorg die geleverd wordt.⁵ In deze visie kunnen arts en patiënt niet los van elkaar gezien worden aangezien ze elkaar continu beïnvloeden. Dit betekent dat de arts niet alleen over medische kennis moet beschikken en deze kan overbrengen. De arts moet ook kunnen inschatten welke informatie de patiënt nodig heeft om de boodschap te kunnen begrijpen en verwerken. Ze worden geacht zowel de rol van technisch expert als invoelende gesprekspartner te kunnen vervullen. Wederzijdse participatie, respect en shared decision making staan hierin centraal.⁵

De ontwikkelingen in de arts-patiëntrelatie zijn nauw verbonden aan het dominante verklaringsmodel van ziekte en gezondheid dat op dat moment in zwang was. In de negentiende eeuw had de verhouding tussen arts en de dikwijls laaggeschoolde patiënt het meest weg van een ouder-kindrelatie. Door de paternalistische houding was er weinig interactie tussen arts en patiënt. De arts deed wat hij dacht dat goed was voor de patiënt, waarbij de patiënt hulpeloos en onwetend werd geacht.⁵ Het biomedische model, met een sterke nadruk op de fysieke klachten van de patiënt, stond centraal in deze visie.⁵

Vanaf de twintigste eeuw is steeds meer nadruk komen te liggen op de rol van de patiënt. Eerst was het de patiënt die zijn medewerking verleent in een ouder-adolescentrelatie. De laatste decennia is de aandacht verschoven naar de patiënt als gelijke partner.⁵ Dit heeft te maken met het feit dat ook de patiënt nu vaak goed geschoold is en zelf informatie opzoekt over zijn gezondheidsklachten. Maar deze ontwikkeling hangt ook samen met de opkomst van het biopsychosociaal model. De patiënt is niet meer alleen een lichaam dat geheeld moet worden, ook de psychische klachten en de sociale context van de patiënt verdienen de aandacht van de arts. Patient centered medicine, persoonsgerichte zorg, is hierbij de heilige graal. De arts heeft aandacht voor de individualiteit van de persoon tegenover hem in zijn eigen unieke context. De klachten die gepresenteerd worden zijn niet alleen symptomen en tekenen van ziekte, maar zijn ook het resultaat van zijn overpeinzingen en persoonlijke problemen.⁶ Ze verdienen een individuele en integrale aanpak.

Om persoonsgerichte zorg te leveren is het nodig dat de arts rekening houdt met het niveau van de patiënt, zodat de patiënt zoveel mogelijk een gelijkwaardige gesprekspartner is. Dit vergt veel van de houding en vaardigheden van de arts. Van hem wordt verwacht dat hij de kloof overbrugt tussen de medische wereld en de persoonlijke belevingen, verwachtingen en behoeften van de patiënt.⁵

In de rol van bedrijfsarts en verzekeringsarts komt daar nog wat bij: het overbruggen van de kloof tussen de persoonlijke belangen van de patiënt én die van de werkgever, dan wel de regelgeving rond sociale zekerheid. Een patiënt kent of begrijpt de wet- en regelgeving en beoordelingsprocedures vaak niet. Daarnaast kan hij zich zorgen maken over zijn werk of uitkering. Het is begrijpelijk dat dit tot onzekerheid, onbegrip of frustratie bij de patiënt kan leiden. Daarnaast kan het gevoelens van onmacht, frustratie, irritatie en soms boosheid aan de kant van de arts teweegbrengen.⁷ Het kan negatieve gevolgen hebben voor het werkplezier van de arts en in sommige gevallen zelfs leiden tot burn-out.¹

Ook beïnvloedt een gebrekkige arts-patiëntrelatie de therapietrouw en self-efficacy (in deze context: vertrouwen in eigen invloed op het beloop van de klachten) van de patiënt. De andere kant van de medaille is dat er ook veel winst te behalen valt omdat investeren in de kwaliteit van de arts-patiëntrelatie direct invloed heeft op de gezondheidsuitkomsten bij patiënten.⁸

Het is de verantwoordelijkheid van de arts om het belang van de patiënt op de eerste plaats te zetten. Dit is echter niet altijd even eenvoudig, zeker niet in de rol van verzekeringsarts of bedrijfsarts. Er zijn wel verschillen tussen artsen te onderscheiden. Uit onderzoek blijkt dat artsen die vaker dan gemiddeld patiënten als lastig bestempelen, voornamelijk artsen zijn die onvoldoende communicatieve vaardigheden bezitten en/of tekortschieten in professioneel gedrag.⁷ Het is dan ook niet vreemd dat er veel aandacht wordt besteed aan deze competenties tijdens de opleiding. We leren AIOS om tijdens lastige interacties een stapje terug te doen en te overzien waar de knelpunten zitten. Wat doet de patiënt? Wat doet dit met jou? En hoe wil/kun je hiermee omgaan? (kader 3: Procedure in het omgaan met lastige interacties) Na de opleiding blijft het echter van belang om hier regelmatig bij stil te staan. Omdat de verwachtingen vanuit de maatschappij voortdurend veranderen, moeten artsen hun communicatieve vaardigheden blijven bijstellen. Hier past ook een constante herijking van de professionele attitude van de arts bij.^5,10

Lastige consulten horen nu eenmaal bij de dagelijkse praktijk van elke arts. Je kunt het als uitdaging, of beter nog als aspect van vakmanschap zien om daar goed mee om te gaan. Is het wijs de oneliner van Arnold Schwarzenegger Talk to the hand te volgen in een dergelijk lastig consult? Wellicht is het een voor de hand liggende reactie om de patiënt als lastig te bestempelen, maar hierdoor wordt effectieve interactie met de patiënt bemoeilijkt. Het past bij de professionele rol van de arts om toch tot een constructief gesprek te komen door actief te onderzoeken welke rol de arts zelf speelt in lastige interacties. In de opleiding besteden we hier uitgebreid aandacht aan. Maar dit blijft zoals al gezegd een aandachtspunt, ook na de opleiding. Door middel van reflecteren en/of het bekijken van beeldopnamen van eigen consulten, kan de oorzaak van de lastige interactie verhelderd worden. Dit werkt het best samen met collega’s, al dan niet tijdens een intervisiebijeenkomst.¹¹ Het geeft inzicht in momenten waarbij de interactie met de patiënt doorgaans soepel verloopt of juist niet. Eenmaal verhelderd, kan er naar een oplossing gezocht worden. Een kleine verandering in aanpak op basis van tips van collega’s kan soms al veel effect hebben. Het is de moeite waard om dit te proberen: een goede arts-patiëntrelatie leidt tot meer tevreden patiënten, meer tevreden artsen en waarschijnlijk tot betere resultaten.^1,7,8

Geen Talk to the hand, maar Talk to the patient zou dan ook ons devies zijn.