Stilstaan voelt alleen als vastzitten als je vindt dat je verder moet. Dat is mijn professionele motto. Ik gebruik het wanneer er een patiënt tegenover me zit die duidelijk iets anders wil dan ik me had voorgenomen of dan dat wat de verwijzer bedoelde.
Een situatie of iemand anders wordt moeilijk of lastig wanneer mijn verwachtingen over die situatie of die ander te hoog gespannen zijn. ‘We gaan op weg naar verandering!’, of ‘Wat vorige hulpverleners niet lukte, ga ik nu wel doen’, en ‘Opgeven is geen optie!’. Drie keer hoogmoedige onzin. Want de patiënt heeft misschien hele goede motieven om stil te staan en niet verder te gaan. Misschien is niet bewegen wel de minst slechte optie. En waarom zou mij wel lukken wat collega’s niet lukte? De kans is veel groter dat de patiënt op het ene moment veel meer veranderingsbereid is dan op het andere moment. En dat hij dan toevallig net bij mij zit op het moment dat hij aan het werk wil, komt echt niet door mij. En waarom zou iemand niet mogen opgeven? Soms kan het echt niet wat iemand wil. Bijvoorbeeld omdat de omgeving het onmogelijk maakt.
Ontspannen in lastige en moeilijke situaties, is vooral een kwestie van het naar beneden bijstellen van je verwachtingen. En de principes en methode van socratisch motiveren kunnen daarbij helpen. Socratisch motiveren kan worden toegepast door hulpverleners als ze worden geconfronteerd met vastgelopen behandelingen, gedoe over verandering of langdurige behandelcontacten die wel prettig maar niet effectief zijn. Het doel is om duidelijk te krijgen waarom het gaat zoals het gaat, en wat daarvan de consequenties zijn. De methode is gebaseerd op de denk- en werkwijze van de Griekse filosoof Socrates (470-399 v. Chr.) en op de oorspronkelijke betekenis van het Latijnse woord movere. Dit staat voor ‘bewegen’. Een motief is dat wat iemand ‘drijft’ of aanzet tot een bepaalde manier van denken en doen. In tegenstelling tot wat veel mensen denken, betekent ‘motiveren’ van oorsprong dus niet zoiets als ‘aanzetten tot’. Motiveren is ‘met redenen omkleden’ of uitleggen waarom iets al of niet van belang is. Als je iemands gedrag motiveert, nodig je hem uit om samen op onderzoek uit te gaan: ‘Wat beweegt je?’ en ‘Waarom doe jij wat je doet’.
Socratisch motiveren is vooral bedoeld om zorgverleners te helpen om ontspannen te blijven en om achterover te leunen tijdens moeilijke momenten met lastige mensen.
Principes van socratisch motiveren
Socratisch motiveren is op een aantal principes gebaseerd. Deze helpen om op een andere wijze naar een patiënt te kijken en met betrekking tot jouw verwachtingen over eventuele verandering.
Hulpverlenen is verloskunde
Ken uzelf was een belangrijk motto van Socrates. Als er vragen of problemen zijn, moeten mensen met zelfonderzoek of introspectie tot antwoorden en oplossingen komen. Lukt dit niet, dan kunnen ze hulp krijgen van iemand die met hen in gesprek gaat. Tijdens dit gesprek richt de vrager zich op de antwoorden en oplossingen die ergens in de ander verscholen liggen. Socrates vergelijkt deze vragende werkwijze met het beroep van zijn moeder Phaenarete, die vroedvrouw was. Zoals een vrouw met barensnood zwanger is van een baby, zo zijn mensen die worstelen met problemen, zwanger van de oplossing. Er wordt daarom ook wel gesproken van ‘de majeutische methode van Socrates’ (majeutiek = verloskunde).
Als Socrates mensen helpt om tot een antwoord of oplossing te komen, leert hij ze niets nieuws en reikt hij geen alternatieven aan. Zijn vragen zijn puur bedoeld om naar buiten te halen wat al in iemand aanwezig is. ‘Socratisch’ met iemand in gesprek gaan is daarom vooral een kwestie van het anders richten van de aandacht. Niet de vragen, maar de al aanwezige antwoorden moeten in het middelpunt komen. Socratische gespreksvoering is het begeleiden van doelgerichte introspectie; iemand al vragend met de neus op zijn eigen feiten duwen. Net zo lang totdat die persoon zich realiseert waar het voor hem ‘in wezen’ over gaat.
Mensen leven in systemen
Mensen maken altijd onderdeel uit van systemen zoals relaties, een gezin, een bedrijf, een etnische groep, een land, et cetera. Therapeuten hebben de neiging om hiermee onvoldoende rekening te houden. Ze zien patiënten teveel als onafhankelijke individuen en werken daarom te weinig systemisch. Wie wel systemisch werkt, gaat ervan uit dat ‘het geheel meer is dan de som der delen’ en dat het geheel niet te verklaren is door studie van de aparte onderdelen. De delen en het geheel staan in een dynamische verhouding tot elkaar. Elke verandering bij het individu, heeft consequenties voor het geheel, en andersom.
Toegepast op hulpverlening betekent dit principe dat een vastlopende behandeling ook gevolgen heeft voor het systeem waarvan de patiënt deel uitmaakt. Gedoe over verandering is dus niet alleen iets tussen de hulpverlener en de patiënt, maar ook iets tussen de patiënt en de voor hem belangrijke anderen, zoals zijn partner, werkgever en maatschappelijke instanties. Tijdens socratisch motiveren wordt hiermee expliciet rekening gehouden.
Duurzame verandering komt niet veel voor
De meeste motiveringstechnieken hebben een ideologische basis. Er wordt vanuit gegaan dat mensen ‘in wezen’ geneigd zijn tot het goede en bereid zijn om zich daar intensief voor in te zetten. Verslaafden zouden eigenlijk niet verslaafd willen zijn. En mensen die passief profiteren van sociale voorzieningen willen eigenlijk hardwerkende, belastingbetalende burgers zijn die in hun vrije tijd vrijwilligerswerk doen. Maar niets is minder waar. Uit wetenschappelijk onderzoek naar verandering blijkt keer op keer dat duurzame gedragsverandering weinig voorkomt. Eén op de vier mensen houdt binnen een week op met leefstijlgerelateerde gedragsverandering en na een jaar blijkt slechts één op de vijf à zes mensen het te hebben volgehouden.
Dat terugval eerder regel dan uitzondering is, geldt ook voor psychotherapie. Gedrag dat eenmaal is aangeleerd en waarvan de mentale programma’s diep in het brein liggen opgeslagen, kan worden uitgedoofd door er nieuwe en sterkere programma’s tegenover te zetten. Maar de kracht van oude gewoontes is enorm. Als daartoe de juiste prikkels worden gegeven, nemen ze zo de regie weer over.
Ongewenste situaties kunnen in stand worden gehouden door ziektewinst
Gebaseerd op de overtuiging dat mensen geen klachten willen, vragen hulpverleners niet vaak of patiënten gemotiveerd zijn om klachten te hebben of te houden. Toch kan dit laatste aan de orde zijn. De patiënt heeft dan ziektewinst; het lijden onder klachten weegt niet op tegen de winst die iemand er van ondervindt. Drie vormen van ziektewinst kunnen worden onderscheiden:
1.
Primaire ziektewinst ontstaat wanneer het hebben van een klacht, minder storend of prettiger is dan het niet hebben van die klacht. Veel verslavingsgedrag heeft bijvoorbeeld als doel om frustratie te doen afnemen. De nadelen van de verslaving wegen dan niet op tegen de kortetermijnbehoeftebevrediging die ermee samengaat.
2.
Secundaire ziektewinst ontstaat wanneer de patiënt sociaal-maatschappelijke, relationele of financiële voordelen van de klacht heeft. Zo kan iemand klachten gebruiken om zich te verzekeren van de steun van anderen. Of ze dienen als excuus voor het niet voldoen aan verplichtingen. Klachten kunnen ook gedrag legitimeren dat anders niet geaccepteerd zou worden. De omgeving verdraagt bijvoorbeeld de verslaving van de patiënt ‘omdat hij het al zo moeilijk heeft’. Secundaire ziektewinst kan in de hand worden gewerkt door voorzieningen. Wie ziek is, houdt in Nederland gedurende twee jaar 85% van zijn salaris (het eerste jaar 100%, en het tweede jaar 70%). Chronisch zieken maken gebruik van allerlei praktische voorzieningen en hulpbronnen. Hierdoor kan ziek thuis zitten veel voordelen opleveren. En die winst weegt soms ruimschoots op tegen de nadelen van de klachten.
3.
Tertiaire ziektewinst, ten slotte, treedt op als iemands ziekte positieve gevolgen voor een ander heeft. Denk bijvoorbeeld aan iemand die angstig thuiszit en een hulpbehoevende partner heeft. Of aan collega’s die een zieke liever zien gaan dan komen omdat ze het een vervelend persoon vinden.
De praktijk van socratisch motiveren
Socratisch motiveren houdt ten eerste in dat de patiënt niet ‘beter wordt gemaakt’ maar wordt begeleid op een door hemzelf gekozen weg. Ten tweede betekent het dat de aandacht wordt gericht op motieven die de huidige situatie verklaren. Ten derde de vaststelling dat mensen in systemen leven; dit heeft als consequentie dat motieven die verklaren waarom de patiënt ‘het niet doet’ worden voorgelegd aan belangrijke anderen uit zijn systeem. De hulpverlener gaat dus niet aan het werk om de patiënt alsnog aan de gang te krijgen. De belangrijke anderen bepalen wat de consequenties zijn van het ‘niet doen’.
Veel lastige en moeilijke situaties waarmee hulpverleners worden geconfronteerd zijn te wijten aan het hebben van te hoge verwachtingen over patiënten en hun veranderingsbereidheid. De principes en methodiek van socratisch motiveren kan helpen om die verwachtingen naar beneden bij te stellen. Uitgangspunt daarbij is dat hulpverleners niets toe te voegen hebben aan dat wat patiënten al bij zich dragen. Hulpverleners kunnen wel helpen om dit te onthullen. Bij gedoe over verandering blijkt het vaak te gaan over motieven die in de ogen van de omgeving onwenselijk zijn. De patiënt heeft het niet moeilijk genoeg, heeft gebrek aan discipline of legt de oorzaak van problemen buiten zichzelf. Ook ziektewinst is vaak een reden om niet te veranderen.
Samengevat kunnen de basisprincipes van socratisch motiveren helpen om verwachtingen over patiënten en het effect van hulpverlening bij te stellen. Mensen zijn samenlevende gewoontedieren met een beperkt vermogen tot duurzame verandering. Bovendien wordt doorgaan met een op het eerste gezicht als ongewenst beleefde situatie, door het systeem vaak beloond met ziektewinst. Met een socratische gesprekshouding kunnen hulpverleners de motieven van patiënten om niet te veranderen, onthullen en op tafel leggen. Het is dan aan het systeem van de patiënt wat daarvan de consequenties zijn.
Toepassen van socratisch motiveren is een vorm van achteroverleunen. Plaatsmaken voor het verhaal en de motieven van de patiënt en daar maximaal congruent op reageren. Wanneer duidelijk is waar het voor de patiënt in wezen over gaat en wat zijn motieven zijn om niet te veranderen, is het aan belangrijke anderen uit het systeem van de patiënt om daar consequenties aan te verbinden. Socratisch motiveren geeft geen enkele garantie voor gedragsverandering bij de patiënt. Maar het leidt er bij hulpverleners wel toe dat ze meer werkplezier krijgen en de ervaring minder te moeten zwoegen.
Casus stagnerende re-integratie
Meneer Jansen (J) zit depressief thuis. De klachten zijn begonnen na een ingrijpende reorganisatie waardoor hij zijn positie verloor en in een ander team terechtkwam. Hij knapt niet op van de behandeling die hij bij de psycholoog (P) volgt. De werkgever (W) vindt dat het allemaal veel te lang duurt. Om uit het gedoe tussen meneer Jansen en zijn baas te blijven, organiseert de psycholoog een driegesprek. De werkgever en meneer Jansen moeten om beurten vertellen wat zij zelf en wat de ander moet doen om meneer Jansen weer helemaal aan het werk te krijgen.
W: Ik vind dat wij er alles aan doen om Jansen weer aan het werk te krijgen. Daarom krijgt hij ook tijd voor therapie.
P: En wat moet meneer Jansen volgens u doen?
W: Ik denk dat hij beter zijn best moet doen. Volgens mij wil hij helemaal niet terug.
P: En meneer Jansen, wat vind u dat uw werkgever moet doen?
J: Ik ben depressief geworden door die reorganisatie. Laat ze die eerst maar eens terugdraaien!
P: En wat moet u doen om te re-integreren?
J: Ik doe wat ik kan. Maar het lijkt me niet zinvol om terug te gaan naar de situatie waarin je ziek bent geworden.
Het probleem komt zo te liggen waar het hoort; bij de werkgever en meneer Jansen. Zij schuiven elkaar de schuld toe. In dit geval leidde hun conflict tot een beoordeling bij het UWV, en uiteindelijk tot het ontslag van meneer Jansen die in feite zijn klachten gebruikte om re-integratie naar een plek die hem niet aanstond, tegen te houden. De psycholoog heeft geen gedoe over de stagnerende re-integratie van meneer Jansen.
