Als verzekeringsarts bij UWV met jarenlange ervaring op het gebied van WIA-beoordelingen en het beoordelen van re-integratie-inspanningen heb ik grote bezwaren tegen het plan van minister Koolmees om het advies van de bedrijfsarts leidend te maken bij het beoordelen van de re-integratie-inspanningen van de werkgever door de arbeidsdeskundigen van UWV.
Met het wetsvoorstel wordt de cruciale rol van de verzekeringsarts in de uitvoering van de Wet verbetering poortwachter en de WIA geëlimineerd. De verzekeringsarts is een onafhankelijke poortwachter van ons sociale zekerheidssysteem. Door de beoordeling in de handen van door werkgevers gefinancierde bedrijfsartsen of arbodiensten te leggen, wordt de ‘geest’ van de bestaande wetgeving onherroepelijk verkwanseld. Deze maatregel zal bij de betrokken partijen echter op weinig weerstand stuiten, omdat iedereen blij is: de wetgever, de werkgevers, de arbodiensten. Behalve de partij voor wie niemand het opneemt in dit plan, tevens de partij die niet ‘piept’, omdat zij de gevolgen niet overziet: de werknemers.
Werknemers de dupe
Het is prima om kleine werkgevers te compenseren met de overige maatregelen die de minister heeft aangekondigd. Maar met het schrappen van de rol van de verzekeringsarts wordt in dit hele plan slechts een klein deeleffect gesorteerd, omdat het bij loonsancties slechts in een klein aantal van de gevallen om sancties wegens foute bedrijfsartsadviezen gaat. Veeleer spelen andere zaken een rol aan de werkgeverskant, die tot een loonsanctie leiden. Echter, de negatieve effecten van het bedrijfsartsadvies leidend maken, zijn veel groter dan de ‘loonsanctiebesparing’ die het oplevert. De werknemers worden dus de dupe van een deelmaatregel (de bedrijfsarts leidend maken) die slechts een klein voor-de-bühne-effect sorteert. De overige voorgestelde maatregelen om kleinere werkgevers financieel te compenseren zijn veel effectiever én minder schadelijk.
Voorbeeld
Een werknemer die door een incorrect advies van de bedrijfsarts te lang volledig arbeidsongeschikt is bevonden en niets aan re-integratie heeft gedaan. De verzekeringsarts beoordeelt vervolgens dat er al een langere periode wél benutbare mogelijkheden zijn. Onder de huidige wetgeving krijgt de werkgever uit dit voorbeeld een loonsanctie. Omdat de verzekeringsarts oordeelt dat de werknemer wel mogelijkheden voor het verrichten van arbeid heeft, overlegt hij, na de beoordeling van de belastbaarheid van de werknemer, met de bedrijfsarts en bevraagt diens advies. Als die geen goede argumenten kan aandragen voor het niet belastbaar achten van de werknemer, koppelt de verzekeringsarts terug naar de arbeidsdeskundige dat hij het niets eens is met de belastbaarheid van de bedrijfsarts en die legt vervolgens een loonsanctie op aan de werkgever.
Onder de voorgestelde wetgeving kan de arbeidsdeskundige van UWV straks niet anders dan concluderen dat er ‘voldoende re-integratie-inspanningen’ zijn verricht, omdat het advies van de bedrijfsarts leidend is. De werkgever kan dan niet verweten worden dat er niets aan re-integratie is gedaan.
De waarde van de loonsanctie
Bij een afwijkend oordeel is overleg verplicht tussen verzekeringsarts en bedrijfsarts in de vorm van hoor en wederhoor. Daardoor is er een directe leercirkel voor bedrijfsartsen die geneigd zijn de werknemer te lang volledig arbeidsongeschikt te houden om welke reden dan ook. Voor verzekeringsartsen bestaat de mogelijkheid alsnog door de bedrijfsarts overtuigd te worden als die deugdelijke gronden kan aandragen. Als het toch tot een loonsanctie komt, zullen werkgever en werknemer weer met elkaar om de tafel moeten om de juiste re-integratiestappen te gaan zetten en niet zelden gaat een werknemer weer aan het werk in dat derde ziektejaar, in het eigen (spoor 1), soms in ander werk (spoor 2). Zowel bedrijfsartsen als werknemers hebben mij wel eens bedankt voor het krachtige standpunt dat uiteindelijk een goed effect sorteerde, namelijk toch werkhervatting. Vaak betreft het angstige of lastige werknemers, met wie de bedrijfsarts de confrontatie niet aanging, of een situatie waarin een werkgever graag van de werknemer af wil komen. Of gewoon vermijding door alle partijen.
Onafhankelijke verzekeringsgeneeskundige autoriteit
De bedrijfsarts is gewend zich met advisering en begeleiding tussen werkgever en werknemer in bezig te houden. Toen ik jaren geleden eens overwoog bedrijfsarts te worden, benadrukte de staf-bedrijfsarts van de arbodienst waarmee ik een oriënterend gesprek had, dat je: “Als bedrijfsarts altijd moet onthouden wie je klant is: de opdrachtgever (werkgever) en niet de werknemer.” Om de sociale zekerheid in stand te houden is een onafhankelijke poortwachter nodig. Voor het innemen van een stevig standpunt dat bestand is tegen forse tegenwind is onafhankelijkheid een vereiste. Die autoriteit is gelegen in de verzekeringsarts.
Druk op capaciteit UWV neemt toe
Terug naar de werknemer uit het voorbeeld. De UWV-arbeidsdeskundige legt geen loonsanctie op. Vervolgens verricht de verzekeringsarts van UWV de claimbeoordeling voor de WIA. De kans is groot dat de werknemer wel belastbaar wordt geacht en zelfs < 35% arbeidsongeschikt kan worden, dus slechts gedeeltelijk of helemaal niet wordt afgekeurd en geen uitkering krijgt. Omdat de werkgever een zieke werknemer van rechtswege na 2 jaar mag ontslaan, verliest die werknemer ook nog eens zijn baan. Tegen zo’n beoordeling van de verzekeringsarts gaat uiteraard iedereen in bezwaar. De druk op de verzekeringsarts en de bezwaar- en beroepsdruk zal naar verwachting door de maatregel gaan toenemen. De verwachting is dat door de maatregel er uiteindelijk juist een groter beroep zal worden gedaan op de al tekortschietende capaciteit van UWV en diens verzekeringsartsen.
Praattafel: het paard achter de wagen
De minister is voornemens om bedrijfsartsen en verzekeringsartsen met elkaar te laten praten aan onder andere de kwaliteitstafel, om tot maatregelen te komen waardoor er meer overeenstemming komt in de beoordeling van de belastbaarheid. Lees: dat de bedrijfsarts meer als een verzekeringsarts gaat beoordelen! Maar het verrichten van een onafhankelijke claimbeoordeling is geen kerncompetentie van de bedrijfsarts. De NVAB, de wetenschappelijke beroepsvereniging van de bedrijfsartsen heeft dit zelfs in een officieel standpunt verwoord1. Zij zijn probleembegeleiders, geen claimbeoordelaars. Het is daarom geen goed idee om eerst de verzekeringsarts uit de uitvoering van de wet te halen en daarna pas te gaan streven naar een andere expertise aan de bedrijfsartskant door bedrijfsartsen en verzekeringsartsen aan een praattafel te zetten. Voordat bedrijfsartsen in staat zijn tot het verrichten van volwaardige claimbeoordelingen moet eerst nog heel veel water door de Rijn.
Maatschappelijke en morele risico’s
Het is een prima idee om kleine werkgevers financieel te compenseren voor de gevolgen van eventuele loonsancties, maar het is een uitermate slecht plan om het advies van de bedrijfsarts leidend te laten zijn bij de claimbeoordeling. Daarmee wordt een principiële grens overschreden en geeft de overheid, en daarmee de belastingbetalende burger, te veel macht uit handen aan de werkgevers en de door de werkgevers betaalde bedrijfsartsen. De onafhankelijkheid van de poortwachtersfunctie in ons sociale zekerheidsstelsel komt in het geding en daarmee medisch-ethische waarden als rechtvaardigheid, gelijkheid en aandachtige zorg.2 Waarden die gewaarborgd moeten worden om te voorkomen dat het maatschappelijk draagvlak voor de sociale zekerheid afkalft. Een afkalvende sociale zekerheid is een samenleving waarin het verder economisch voorspoedig gaat en waarin het welvaartsniveau in vergelijking met andere landen heel hoog is, onwaardig.
1.
Bedrijfsarts doet geen claimbeoordelingen, standpunt NVAB, juli 2005.
2.
Haentjens M, Naar het hart van de sociale verzekeringsgeneeskunde. Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde, 2019;27(4):28-31.
Reactie op Zeepkist van collega Haentjens
Aan de praattafel
Jerry Spanjer
Jerry Spanjer, verzekeringsarts UWV Assen, jerry.spanjer@uwv.nl
In de huidige situatie toetst de verzekeringsarts of de begeleiding van de werknemer gedurende de eerste 2 jaren van arbeidsongeschiktheid adequaat is geweest. Collega Haentjens vindt het een slecht plan om het oordeel van de bedrijfsarts leidend te maken bij het beoordelen van de re-integratie-inspanningen van de werkgever. Ik ben het met hem eens.
Als de bedrijfsarts, gids in het land van arbeidsongeschiktheid, de werknemer naar een gesloten poort leidt dan moet niet de werknemer hier voor opdraaien. Hij geeft ook aan dat er wordt gewerkt aan een plan om tot maatregelen te komen waardoor er meer overeenstemming komt in de beoordeling van belastbaarheid. Hij acht het geen goed idee om bedrijfs- en verzekeringsartsen aan een praattafel te zetten en wijst op het feit dat de NVAB aangeeft dat bedrijfsartsen probleembegeleiders zijn, geen claimbeoordelaars. Omdat we in het noorden des lands een pilot hebben uitgevoerd, waarbij bedrijfs- en verzekeringsartsen wél aan de praattafel hebben gezeten, wil ik hier graag op reageren.
Second best thing
Deze BAVA-pilot in het kort: drie maanden lang hebben 27 bedrijfsartsen overleg gehad met een verzekeringsarts over hun eenjaarsverzuimers en over cliënten die ze zelf graag wilden bespreken. Conclusie: zowel bedrijfs- als verzekeringsartsen vonden het nuttig en zelfs leuk om te doen. In 1 op de 5 gevallen had het overleg consequenties voor de re-integratie. Deze resultaten zullen later nog aan dit tijdschrift worden aangeboden. Zoals gezegd, ik ben het eens met collega Haentjens dat het geen goed plan is, zeker niet voor de werknemer, om de check op het oordeel van de bedrijfsarts te schrappen. Ik ben echter wel van mening dat ‘de praattafel’, dus een overleg tussen bedrijfs- en verzekeringsarts (Bava-overleg), de second best thing is.
Er zijn veel voordelen van een dergelijk overleg. Juist omdat bedrijfsartsen geen claimbeoordelaars zijn, is het nuttig te bespreken hoe een verzekeringsarts aankijkt tegen belastbaarheid. Ook kan een verzekeringsarts tips geven over begeleiding en behandeling. De aan de pilot deelnemende bedrijfsartsen geven aan het sparren met een verzekeringsarts als zeer zinvol te ervaren. Een ander voordeel is dat het Bava-overleg eerder plaats kan vinden dan de huidige toetsing van de re-integratie, bijvoorbeeld na 1 jaar in plaats van 2 jaar verzuim. Hierdoor kan de re-integratie eerder in het traject bijgebogen worden als dat nodig is.
Nadeel
Nadeel is dat de verzekeringsarts feedback geeft op basis van informatie die wordt verstrekt door de bedrijfsarts en niet op basis van zelf verzamelde gegevens. Ook ziet het ernaar uit dat het Bava-overleg niet verplicht kan worden gesteld waardoor mogelijk niet alle cliënten worden besproken. Ook het vrijblijvende karakter omdat geen sancties worden opgelegd, kan er voor zorgen dat adviezen niet worden opgevolgd.
Haentjens geeft aan dat bij het wegvallen van de check op het oordeel van de bedrijfsarts de leercirkel voor bedrijfsartsen ontbreekt. Een Bava-overleg geeft juist ruimte voor een leercirkel in een collegiale sfeer zonder een geheven vinger. Tenslotte willen bedrijfsartsen ook niet dat de werknemer voor onaangename verrassingen komt te staan als die zich bij de WIA-poort meldt.
Reactie NVAB op de Zeepkist van Martijn Haentjens
Haentjens overdrijft
Gertjan Beens en Rocco Kloots
Gertjan Beens, bedrijfsarts en voorzitter NVAB, voorzitter@nvab-online.nl Rocco Kloots, bedrijfsarts en jurist, bestuurslid NVAB,
Met name kleine werkgevers ervaren de loondoorbetalingsverplichtingen bij ziekte als zwaar. Dat is nadelig voor werkgevers, maar ook voor werknemers die daardoor minder snel een vast contract aangeboden krijgen. Dit schrijft minister Koolmees van het ministerie van SZW in zijn brief van 20 december 2018 aan de Tweede Kamer. Het flexibele deel van de arbeidsmarkt is in Nederland veel groter dan in ons omringende landen.
De minister constateert ook dat de huidige uitvoeringspraktijk van de loonsancties bijdraagt aan deze problematiek. Het leidt tot rechtsonzekerheid bij werkgevers als zij er niet op kunnen vertrouwen dat het opvolgen van de adviezen van hun deskundigen voldoende is om een loonsanctie te vermijden. Hij komt met een aantal maatregelen gericht op het midden- en kleinbedrijf waarvan er één is ‘het voortaan leidend maken van het advies van de bedrijfsarts bij de RIV-toets’. De minister denkt, alles wegende, dat dit goed is voor werkgevers én werkenden.
Overdrijven
De strekking van Haentjens’ betoog is dat het onverstandig is dat de verzekeringsarts buitenspel komt te staan. Door het buitenspel zetten van de verzekeringsarts als poortwachter gaat onder andere voor de bedrijfsarts een kans verloren ‘de directe leercirkel’ te doorlopen en voor de verzekeringsarts een kans ‘overtuigd te worden’ door argumenten van de bedrijfsarts. Zijn woordkeus illustreert zijn beeld van de verhoudingen. Haentjens overdrijft en dat is jammer. Iedereen heeft recht de wereld te zien zoals hij wil. Maar in Haentjens’ werkelijkheid zou het droevig gesteld zijn met de professionaliteit van de Nederlandse bedrijfsarts. Zijn opvattingen zijn echter aannames en zijn superieure grondhouding draagt niet bij aan een open discussie op basis van gelijkwaardigheid en met respect voor elkaars vakkundigheid.
De verzekeringsarts als enig echte onafhankelijke poortwachter
Als onafhankelijkheid wordt gekoppeld aan stelselfinanciering is niemand volstrekt onafhankelijk. Ook Haentjens niet, als werknemer van de verzekeraar die hem met de uitvoering van de polisvoorwaarden belast. Maar ook de huisarts kan zijn praktijk wel sluiten zonder contract met de zorgverzekeraar en dat geldt ook voor de medisch specialisten. Onafhankelijkheid hangt naar onze mening meer samen met de professionaliteit van de arts en met de waarborgen voor autonomie die hij in zijn werk kan afdwingen. De NVAB biedt de bedrijfsarts daarvoor met het professioneel statuut, de kernwaarden en met een reeks aan evidence-based richtlijnen, leidraden en standpunten naar onze mening voldoende handvatten waarmee de bedrijfsarts in onafhankelijkheid kan werken of beter nog: onpartijdig. Wij behartigen noch de belangen van de werkgever noch die van de werknemer. Wij behartigen wèl het belang van het recht op gezondheid van werkende mensen: al ons handelen is erop gericht die te bevorderen en te beschermen. Met als uitkomst: functioneringsbehoud en participatie. We zijn ervan overtuigd dat we daarmee iedereen een dienst bewijzen: individu, organisatie en maatschappij.
Daarnaast kent het sociale stelsel naar onze mening voldoende waarborgen voor werknemers die zich benadeeld voelen om hun recht te halen, nog eens extra aangezet bij de wijziging van de Arbowet in 2017.
De ’talloze’ cases met verkeerd vastgestelde belastbaarheid bij ziekte
Haentjens maakt zich zorgen over de kwaliteit van de advisering van de bedrijfsarts omdat hij zoveel slechte advisering ziet. Een klassieke denkfout: veruit de meeste gevallen ziet de verzekeringsarts helemaal niet omdat het juist wel goed zit met de advisering van de bedrijfsarts. Wat het betoog van Haentjens in onze lezing vooral blootlegt, is een verschil van inzicht en aanpak en niet zozeer de inherente waarde van ons werk. De verzekeringsarts ziet de werknemer vaak maar één keer en maakt dan als het ware een foto van de belastbaarheid van de werknemer op dat moment. Hij zal daarbij zoveel mogelijk abstraheren van de niet-medische en subjectieve context van de casus en uitgaan van eigen waarneming en informatie die voorhanden is. Hij geeft een objectief oordeel over de belastbaarheid.
De bedrijfsarts ziet de werknemer niet als passief object van onderzoek waarover gerapporteerd wordt maar als iemand met een eigen wil, eigen ambities en vooral een eigen mening over wat goed voor hem is. Net zoals zijn werkgever een geheel eigen visie heeft op de situatie. Voor de bedrijfsarts is niet-medische context juist wel belangrijk en iets waar hij nu juist niet van abstraheert. Dat is dus meer een film dan een foto, een proces met een vervolg in plaats van een momentopname. De uitkomst van dat proces heeft daardoor meer het karakter van een door alle partijen gedragen professioneel medisch advies om tot een oplossing te komen dan een beoordeling. Een uitkomst waarbij de dreiging van de loonsanctie een belangrijke en nuttige functie heeft als stok achter de deur voor de werkgever. Dat betekent dat de bedrijfsarts inderdaad meer probleemoplosser is dan beoordelaar, precies zoals in het aangehaalde Standpunt Claimbeoordeling staat.
In zijn bijdrage lijkt Haentjens de bedrijfsarts die insteek, die aanpak, eerder te verwijten en zijn eigen aanpak boven die van de bedrijfsarts te stellen. Hij geeft de indruk te menen dat het oordeel van de verzekeringsarts inherent beter is dan het advies van de bedrijfsarts. Dat is jammer want zowel de aanpak van de bedrijfsarts als die van de verzekeringsarts kent zo zijn voordelen én beperkingen. Wij menen dat de inzet van bedrijfsarts en verzekeringsarts even waardevol is en gewoon naast elkaar moeten blijven bestaan.
Hoe verder?
De systematiek van loonsanctie heeft een nuttige functie maar brengt in de huidige uitvoeringspraktijk inderdaad de door de minister genoemde rechtsonzekerheid, niet in de laatste plaats door het systematisch ondermijnen van het deskundigenoordeel re-integratie-inspanningen door het UWV.
1
1
Met Haentjens zijn wij van mening dat de aanpassingsvoorstellen de rechtsonzekerheid waarschijnlijk wel zal verminderen maar dat er weer nieuwe problemen door zullen ontstaan. Genoemd is al de grotere kans op een onwenselijk verschil tussen advies van de bedrijfsarts in de eerste 2 jaar en de uitkomst van de WIA-beoordeling. Wij denken dat de oplossing van deze nieuwe problemen gevonden moet worden in verdere samenwerking tussen beide beroepsgroepen, maar dan met behoud van eigenheid en specifieke vaardigheden.
Wij roepen op tot een constructieve en respectvolle dialoog om te bezien hoe we elkaar daarin kunnen vinden. Een dialoog die we als NVVG en NVAB overigens al voeren en graag voortzetten.
1.
Kloots R, Kelder M. Een loonsanctie voorkómen met een deskundigenoordeel re-integratie-inspanningen? Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneesk 2016; 24:370-372
Foute bedrijfsartsadviezen
Een kort voorbeeld van zo’n ‘fout’ bedrijfsartsenadvies ter illustratie, uit eigen praktijk: Bij de RIV-toets oordeelt de verzekeringsarts na één consult dat cliënt niet arbeidsongeschikt was door een slaapstoornis, maar door een burn-out. De bedrijfsarts had de relatie omgekeerd gelegd, net als de specialist. Doordat de burn-out niet volgens protocol was opgepikt, was er ook niet tijd-contingent gere-integreerd en daardoor waren er re-integratiekansen gemist. Conclusie: fout advies; loonsanctie. Inmiddels (na een 3e jaar loondoorbetaling en medisch handelen) is er een WIA-beoordeling: arbeidsongeschikt door een chronische slaapstoornis, met een urenbeperking.
