De Centrale Raad van Beroep (CRvB), de hoogste bestuursrechter op het gebied van sociale zekerheid behandelt onder meer geschillen tussen burger en UWV over arbeidsongeschiktheid. Hoe overwegen rechters de ingebrachte argumenten en hoe benutten ze rapporten van deskundigen?
Een zevental procesdossiers waarover de CRvB zich heeft gebogen, heb ik bestudeerd waarbij het onderwerp van het geschil een WIA-uitkering betrof. Mijn aandacht ging daarbij uit naar het handelen van bedrijfsarts, het herstelgedrag van cliënt, eventuele specialistenbrieven, verzekeringsgeneeskundige en arbeidsdeskundige rapportages, de bezwaarschriftprocedure, de expertiserapporten, afwegingen van de verzekeringsarts Bezwaar & Beroep en de uiteindelijke overwegingen van de raadsheren. De zitting van zes van deze zaken heb ik op één dag bijgewoond. De bevindingen en conclusies zijn gepresenteerd op een bijeenkomst van deskundigen en rechters op 9 februari 2019 bij de deskundigendag van de CRvB, waarin de grenzen aan de beoordeling door deskundige en de rechter in arbeidsongeschiktheidsgeschillen zijn verkend.
Aan de hand van een drietal vragen reflecteer ik op de procedure bij de CRvB en de rol van medisch deskundigen en van de rechter in die procedure:
1.
Waar liggen de grenzen van bekwaamheid om procesdossiers te kunnen interpreteren?
2.
Welk onderzoek kan belastbaarheid het best beoordelen?
3.
Hoe bevindingen en overwegingen van een expertiserapport te interpreteren?
In dit artikel geef ik mijn observaties en bevindingen kort weer en geef ik in korte schetsen wat aanbevelingen om de procesgang verder te optimaliseren.
Korte beschrijving van de zes geobserveerde zaken in hoger beroep
a. ECLI:NL:CRVB:2018:4152
Bij een 36-jarige man is een conversiestoornis vastgesteld. Hij heeft forse problemen met kunnen zien en horen, en stelt niet te kunnen functioneren in werk. Het hoger beroep slaagt niet. De verzekeringsarts heeft de belastbaarheid goed ingeschat en adequaat gemotiveerd. Er zijn wel arbeidsmogelijkheden. Conclusie: ondanks dat de casus een aantal medische vragen oproept (over diagnose en behandeling), hadden de rechters voldoende houvast om tot een oordeel te komen.
b. ECLI:NL:CRVB:2019:69
Een 30-jarige vrouw is hersteld na een intensieve, ter discussie staande, behandeling wegens de ziekte van Lyme, zo blijkt tijdens de zitting. Ze functioneert weer zonder noemenswaardige beperkingen. Ten tijde van het geschil waarvoor het hoger beroep is ingesteld moest echter de behandeling nog worden gestart. Het hoger beroep slaagt; een urenbeperking per datum in geding is onterecht niet toegekend. Bevindingen: er is nog geen eensluidende diagnostiek en behandeling bij de ziekte van Lyme; terughoudendheid is daarom geboden bij een oordeel geven over een beoogde behandeling. De wijze waarop de medische rapportage van de beoordelend verzekeringsarts is opgesteld lijkt op enig vooroordeel of vooringenomenheid. De door cliënt aangegeven beperkingen zijn volgens de verzekeringsarts overdreven. Het valt op dat een kritische beschouwing over bevindingen van een neuropsychologisch onderzoek (NPO) ontbreekt. Geen stoornissen kwamen hieruit naar voren. Er was geen aanleiding te denken aan een hersenbeschadiging, waarvoor dan de indicatie voor een NPO? In de bezwaarprocedure zou dan enige nuancering passen die in deze zaak niet is gegeven. Het komt niet uit de verf dat de bezwaararts voldoende afstand heeft van de primaire verzekeringsarts.
c. ECLI:NL:CRVB:2019:70
Een 56-jarige psychiatrisch patiënt stelt niet te kunnen werken. Het geschil betrof de situatie in 2013, waarin de verzekeringsarts wel mogelijkheden voor het verrichten van arbeid had vastgesteld. Het hoger beroep slaagt niet. De belastbaarheid is in 2013 adequaat gemotiveerd. Conclusie: de casus is complex door diverse juridische kanttekeningen en culturele context. De observatie tijdens de zitting leidt tot de conclusie dat de gezondheidssituatie is verslechterd, in ieder geval tijdens de zitting.
d. ECLI:NL:CRVB:2019:72 Een 32-jarige man heeft blijvende beperkingen als gevolg van een motorongeval met polytraumata. Het geschil gaat over de mate van arbeidsongeschiktheid. De beperkingen zijn complex en betreffen zowel het persoonlijk functioneren, fysieke handelingen als de duurbelastbaarheid. Het hoger beroep slaagt. De arbeidsdeskundige heeft functies geduid die niet passen bij de beperkingen.
Bevindingen: er is een uitgebreide discussie tussen de aanwezige juristen op de zitting over de orthopedische rapportages. Hoewel behandelend orthopeed en de door cliënt gevraagde orthopedische expertise de functiestoornissen begrijpelijk hebben beschreven ontbreekt een motivering van aangeven beperkingen in het functioneren. Een Functionele Capaciteit Evaluatie, een gestandaardiseerde methode binnen de arbeidsgerelateerde revalidatiegeneeskunde om de fysieke belastbaarheid vast te stellen, is niet verricht. Dit had een betere beschrijving opgeleverd van de functionele mogelijkheden en had de arbeidsdeskundige van het UWV mogelijk meer handvatten gegeven om functies te duiden die nog verricht konden worden. De arbeidsdeskundige heeft in deze complexe casus functies geduid die niet passen bij de beperkingen.
e. ECLI:NL:CRVB:2019:600
Als gevolg van een CVA is een hoog opgeleide 52-jarige vrouw versterkt prikkelgevoelig en heeft energieverlies. Mevrouw stelt te kunnen functioneren in voor haar passend werk in deeltijd. Het hoger beroep slaagt. In het kader van de WIA-beoordeling zijn de beperkingen onvoldoende op waarde geschat en heeft de arbeidsdeskundige functies geduid zonder rekening te houden met de prikkelgevoeligheid. Deze zaak roept vragen op: niet-aangeboren hersenletsel staat in verband met energieverlies met als gevolg extra recuperatiebehoefte en versterkte prikkelgevoeligheid. Waarom is er bij de WIA-beoordeling geen rekening mee gehouden? Onvoldoende kennis? Hoe komt het dat in de bezwaarprocedure die prikkelgevoeligheid niet is erkend? Heeft prikkelgevoeligheid geen betekenis in de FML/CBBS? Had multidisciplinair onderzoek de mentale belastbaarheid in de eerste twee ziektejaren overtuigend kunnen vaststellen?
f. ECLI:NL:CRVB:2019:618
Een 62-jarige in Duitsland woonachtig vrouw heeft een Duitse invalideverklaring vanwege reumatische klachten en stelt recht te hebben op een WIA-uitkering met verkorte wachttijd vanwege arbeidsongeschiktheid bij een Nederlands bedrijf. Hoger beroep slaagt niet. De verzekeringsarts van UWV heeft terecht nog mogelijkheden gezien voor verbetering belastbaarheid. Observatie: mevrouw presenteerde zich tijdens de zitting energiek en alert. Deze presentatie was geen ondersteuning voor haar stelling van blijvende invaliditeit.
Bespreking
Uitgangspunten
-
De behandeling van zaken bij de CRvB moet voldoen aan een zorgvuldige en eerlijke procedure, is onafhankelijk en de betrokken medische bevindingen worden beoordeeld met inachtneming van de stand van de wetenschap. De verzekerde heeft voldoende ruimte gehad om de medische bevindingen van de verzekeringsarts te betwisten, bijvoorbeeld door zelf medische stukken in te dienen. Als de bestuursrechter uit alle gegevens afleidt dat er onvoldoende gelijkheid tussen partijen bestaat, moet de bestuursrechter waarborgen dat het evenwicht wordt hersteld conform het Korošec arrest, ‘Equality of arms’.1
-
Rapportages geven blijk van een zorgvuldig onderzoek, en zijn deugdelijk gemotiveerd, inzichtelijk en consistent.2-3
-
Rapportages voldoen aan de stand van de wetenschap conform het schema van de International Classification of Functioning (ICF), zie figuur, en bij comorbiditeit en multifactoriële problematiek met behulp van multidisciplinair onderzoek.3-5
Bevindingen
In zes zaken bij de CRvB is gereflecteerd op het handelen van de bedrijfsarts, het herstelgedrag van cliënt, specialistenbrieven, verzekeringsgeneeskundige en arbeidsdeskundige rapportages, de procedure bezwaar en beroep (B&B), expertiserapporten, afwegingen van de verzekeringsarts B&B en de uiteindelijke overwegingen van de raadsheren. De uitspraken van de CRvB komen overeen met mijn indruk over de zes casus. Bedrijfsartsen motiveren de belastbaarheid in casus a., d., e. en f. onvoldoende. Het hoger beroep van de zaken a., c. en f. slaagt niet. Het beoordelingstraject van de verzekeringsarts lijkt in deze zaken adequaat en de rapportages roepen geen wezenlijke vragen op. Het hoger beroep van de zaken b., d. en e. slaagt wel. Uit de bevindingen blijken vooral díe zaken leerpunten op te leveren.
De belangrijkste bevindingen van de dossierstudie en observaties van de zaken zijn:
-
Rechters beoordelen vooral consistentie en zorgvuldigheid in de verzekeringsgeneeskundige en arbeidsdeskundige rapportages. Rechters hebben zich in zaak d. echter laten verleiden tot het bediscussiëren van een orthopedische rapportage en hebben zelf een inschatting gemaakt van een beperking als gevolg van prikkelgevoeligheid (zaak e.). Een overschrijding van grenzen van de bekwaamheid.
-
Casus b. en e. geven aanleiding te denken aan een mogelijk vooroordeel (confirmation bias) bij de primaire verzekeringsarts. Bij het bezwaar en beroep in deze twee zaken ontbreekt een kritische reflectie op het onderzoek en rapportage van de primaire verzekeringsarts. Het gegeven dat de verzekeringsarts B&B vanuit hetzelfde kantoor het oordeel opstelt, is voor de buitenwereld mogelijk niet onafhankelijk genoeg.
-
Het beoordelen van duurbelastbaarheid en complexe problematiek is lastig (casus b., d. en e.). Bedrijfsarts noch primaire verzekeringsarts hebben voor de beoordeling van complexe gezondheid- en functioneringsproblematiek multidisciplinair onderzoek laten uitvoeren. De richtlijn Chronisch Zieken en Werk beveelt multidisciplinair onderzoek en behandeling aan om de kans op participatie te vergroten.5
-
De bekwaamheid van ingezette deskundigen is niet inzichtelijk; een disclosure statement ontbreekt meestal. De expertiserapporten bevatten veel woorden, maar een beschouwing is niet gebaseerd op de ICF en motiveert daarmee onvoldoende het antwoord op de vraag van UWV of CRvB. Een expertise wordt over het algemeen gevraagd om een beoordeling te doen van de belastbaarheid. Als er een stoornis wordt vastgesteld, wordt vaak aangenomen dat er ook een beperking is conform hetgeen de cliënt claimt – ook al blijkt dat niet uit de feiten omtrent het functioneren van cliënt. Het herstelgedrag van cliënt is zeer wisselend in de gepresenteerde zaken. Van optimaal (casus b.) tot onvermogen (casus c.)
Beantwoording vragen
Waar liggen de grenzen van bekwaamheid om procesdossiers te kunnen interpreteren?
De interpretatie van de belastbaarheid in relatie met prikkelgevoeligheid is geen bekwaamheid van rechters (zaak e.). Inhoudelijke discussie over een orthopedisch rapport past niet in een rechtszaak zonder inbreng medisch deskundige.
Welk onderzoek kan belastbaarheid het best beoordelen?
Het inzetten van gestandaardiseerd multidisciplinair onderzoek zoals mentaal belastbaarheidsonderzoek en Functionele Capaciteit Evaluatie verbetert het inzicht in de belastbaarheid.
Hoe bevindingen en overwegingen van een expertiserapport te interpreteren?
Rechters kunnen adequaat de verzekeringsgeneeskundige en arbeidsdeskundige rapportages en de afwegingen van de verzekeringsarts B&B interpreteren. Ook de meeste expertiserapporten zijn door rechters goed te interpreteren.
Aanbevelingen
Voor CRvB: Waar rechters twijfelen of hun interpretatie van expertiserapporten wel juist is, moeten ze een onafhankelijke verzekeringsgeneeskundige en/of specifieke medische deskundigheid vanuit arbeidsgerelateerde revalidatiegeneeskunde consulteren.
Voor UWV: In de bezwaarschriftprocedure kan de beoordeling verder worden verbeterd door een meer onafhankelijke toetsing van de beoordeling door de primaire verzekeringsarts.
Voor UWV: Om problemen met het interpreteren van belastbaarheidsaspecten als prikkelgevoeligheid te voorkomen moeten verzekeringsartsen deze beperkingen nader beschrijven in hun Functionele Mogelijkheden Lijst.
Voor bedrijfsarts: Nieuwe regelgeving bepaalt dat voor het re-integratieverslag per ingangsdatum 1 januari 2021 het medisch oordeel over de belastbaarheid van de bedrijfsarts leidend is.6 Dit besluit roept vragen op aangezien in een aantal bestudeerde dossiers de belastbaarheid van de betrokken werknemer te summier dan wel onvoldoende is gemotiveerd. Houdt het missen van een verzekeringsgeneeskundige toets voor een WIA uitkering een risico in voor een verhoogde WIA instroom? Werkgever of werknemer hebben natuurlijk al op elk moment gedurende de eerste twee jaar na de ziekmelding de mogelijkheid een Deskundigen Oordeel bij UWV aan te vragen over de arbeidsongeschiktheid, passend werk en gepleegde inspanningen. Als werkgever én werknemer hier geen belang bij hebben? Pakken de bedrijfsartsen dan hun onafhankelijke beoordelings- en adviesrol? Worden effectieve interventies wel ingezet om re-integratie te bevorderen? Gedurende het re-integratietraject is onafhankelijke toetsing of consultatie gewenst om tijdig stagnerend herstel te signaleren.
Voor bedrijfs- en verzekeringsarts: benut de mogelijkheden voor multidisciplinair onderzoek bij stagnerend herstel of een complexe achtergrond van aangegeven beperkingen.
Referenties
1.
Faas J. Equality of arms: het verlossende woord? TBV 2017;25(8):370-373
2.
De Rechtspraak, Leidraad Medisch Deskundige in Bestuursrechtelijke Zaken. Augustus 2008
3.
Verzekeringsgeneeskundige Protocollen, Algemene inleiding. Gezondheidsraad 2006/22.
4.
Cornelius B. A view beyond the horizon. A prospective cohort study on mental health and long-term disability. Academisch Proefschrift RU Groningen, 2013
5.
Richtlijn Chronisch Zieken en Werk. Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, 2016
6.
Kamerbrief 20 december 2018 betreffende Loondoorbetaling bij ziekte. 2018-0000818469
