Symptoomvaliditeit kan op verschillende manieren worden onderzocht. Bijvoorbeeld door te letten op inconsistenties, maar er zijn ook tests die symptoomvaliditeit meten: symptoomvaliditeitstests (SVT’s). SVT’s kunnen we onderverdelen in 2 categorieën. De eerste categorie betreft tests die de overrapportage van klachten meten, self-report validity tests (SRVT’s). Dit gebeurt met vragenlijsten of schalen die speciaal voor dit doel zijn ontworpen. Deze methode gaat uit van de veronderstelling dat het verdacht is als een patiënt hoog scoort op een vragenlijst met zeldzame klachten en/of nepklachten. De tweede categorie betreft cognitieve taken (opdrachten die de persoon moet doen) die de inzet van de onderzochte meten, effort tests of performance validity tests (PVT’s). Het gebruikte paradigma hierbij is dat sommige cognitieve functies relatief ongevoelig zijn voor achteruitgang door hersenletsel en het verdacht is als patiënten hier slecht op scoren. Tot op heden wordt vooral veel gebruik gemaakt van herkenningstaken omdat herkenning vrij goed behouden blijft na hersenletsel.

In het kader staat een opsomming van aanwijzingen voor symptoominvaliditeit. Deze lijst is gebaseerd op: Bush et al.¹, Heilbronner et al.², Vendrig³, In de Braek et al.⁴ De aanwijzingen in het kader laten zien dat het vaststellen van symptoomvaliditeit veel breder is dan alleen ’ter controle’ een SVT afnemen. Wel is het zo dat een SVT meer gewicht krijgt bij de beoordeling van symptoomvaliditeit dan de klinische beoordeling van de verschillende inconsistenties. De reden hiervoor is dat clinici vaak niet goed in staat zijn om invalide scorepatronen te onderkennen.^5,6

Recentelijk is er ook steeds meer aandacht voor beoordeling van de symptoomvaliditeit in de reguliere zorg. Dandachi-FitzGerald et al.⁷ vonden dat tussen de 12-19% van de ziekenhuispatiënten positief scoorden op een SVT. Onderpresteren was het hoogst in de subgroep van patiënten die een neuropsychologisch onderzoek ondergingen. Deze gegevens laten zien dat het percentage patiënten in de reguliere zorg met een positieve score op een SVT beslist geen verwaarloosbare kleine groep is.

De Richtlijn voor neuropsychologische expertise4 stelt dat in geval van een positieve uitslag op een SVT het niet mogelijk is om de verkregen testuitslagen te gebruiken om:

De onderzoeker moet in het rapport schrijven dat de onderzochte onder zijn feitelijk niveau van kunnen heeft gepresteerd en dat zijn testprestaties geen valide weergave vormen van het actueel cognitief functioneren. De onderzoeker geeft geen antwoord op de vraagstelling en doet in het algemeen geen uitspraak over intentionaliteit.

De afkappunten van de SVT moeten overigens niet worden benaderd als een zwart-witbeslissing. Het is eerder zo dat hoe meer afwijkend wordt gescoord op een SVT hoe waarschijnlijker het is dat we een invalide testprofiel zien. En omgekeerd is de evidentie voor symptoominvaliditeit bij scores rond afkappunten wel aanwezig maar ook weer niet in beton gegoten. Er wordt aan verklaringskracht gewonnen als resultaten worden voorzien van cross-validering. Dat wil zeggen dat bijvoorbeeld een positieve uitslag op een SVT samengaat met een of meerdere inconsistenties, zoals tussen resultaten van beeldvormend onderzoek (geen enkele afwijking) en testresultaten (zeer afwijkend).

De praktijk komt echter niet altijd overeen met de duidelijke aanwijzingen die de richtlijn geeft. Vraagstellingen worden geregeld wel beantwoord ook al laat de SVT een positieve uitslag zien. De conclusies met betrekking tot het bestaan van afwijkingen blijven overeind maar worden aangevuld met mogelijke verklaringen voor een positieve SVT. Moeheid en pijn worden vaker genoemd als verklaring voor een positieve uitslag op een SVT. Onderzoek heeft een dergelijk verband nog nooit kunnen aantonen. Ter illustratie: in een groep patiënten met reumatoïde artritis bleek onderpresteren niet voor te komen, terwijl deze patiënten wel veel last hebben van pijn en moeheid. Daarentegen kwam onderpresteren wel weer frequent voor bij fibromyalgiepatiënten die in een claimprocedure verwikkeld waren.⁸ In populaties met lichter hersenletsel komt onderpresteren frequenter voor dan in populaties met ernstig hersenletsel.⁹ Bij ernstige neurologische beelden zoals dementie komen positieve uitslagen op een SVT wel veel vaker voor. Echter, dementie is een zeldzaamheid in neuropsychologische expertises die worden uitgevoerd in verband met een civiele claimprocedure.¹⁰

De afkappunten op een SVT zijn zo gekozen dat de kans op een valspositieve uitslag minimaal is. Dit betekent dat een negatieve uitslag op een SVT geen ‘bewijs’ is voor een intacte symptoomvaliditeit. Het enige wat geconcludeerd kan worden, is dat de SVT in het geval van een negatieve uitslag geen aanwijzingen geeft voor symptoominvaliditeit. Eerder werd al gesteld dat onderzoek van symptoomvaliditeit meer behelst dan het afnemen van een SVT alleen. Het gaat erom dat er een weging plaatsvindt van de diverse aanwijzingen voor symptoominvaliditeit die in het onderzoek naar voren komen. Het siert een rapportage niet als opvallende inconsistenties of andere klinische aanwijzingen voor symptoominvaliditeit volledig onbesproken blijven. Het zou een stap voorwaarts zijn als in richtlijnen wordt aanbevolen dat opvallende klinische aanwijzingen voor symptoominvaliditeit (kader 1) tenminste worden besproken in een rapportage.

De afgelopen jaren is er in toenemende mate aandacht voor symptoomvaliditeit en steeds duidelijker wordt dat het hierbij niet gaat om een randverschijnsel maar om een wezenlijk aspect van psychodiagnostiek. Symptoomvaliditeit legt in wezen de kwetsbare plek bloot van elke vorm van psychologische diagnostiek; wij willen iets te weten komen van de patiënt maar de patiënt heeft uiteindelijk het laatste woord hoe dit wordt opgediend.

Een factor die we nog onvoldoende op de kaart hebben, is de onderzoekend psycholoog zelf. De indruk bestaat dat er een grote kloof bestaat tussen kwaliteit van forensische rapportages en letselschaderapportages. Zo’n 10 jaar geleden is er met betrekking tot pro justitia-rapportages een behoorlijke kwaliteitsslag gemaakt. Dat kwam vooral door justitiële dwalingen na de zogeheten Schiedammer parkmoord van 22 juni 2000. Gevolgde procedures en rapporten van deskundigen bleken aan alle kanten te rammelen. Nu zijn er een aantal checks and balances ingebouwd die een rem zetten op al te grote diagnostische blunders. Er is een register gekomen van gerechtelijk deskundigen (NRGD) en alle pro justitia-rapportages worden gelezen en van feedback voorzien door het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie (NIFP). Bij letselschaderapportages bestaat zoiets niet. De diversiteit in neuropsychologische letselschaderapportages lijkt groot. Te vaak nog zien we ook voorbeelden langskomen^11,12 waarbij de neuropsycholoog ronduit kritiekloos aan de kant staat van het slachtoffer. Mogelijk heeft dit te maken met een gebrek aan kennis van symptoomvaliditeit en een te sterk leunen op het eigen klinisch oordeel. Omdat psychologen zijn opgeleid als hulpverleners en begaan zijn met hun patiënten vergt het oefening om bij expertises een radicaal neutrale en wellicht enigszins sceptische houding aan te nemen.

Ook wordt steeds duidelijker dat een positieve score als uiting van simuleren vanuit een financieel motief minder wijdverbreid is dan we eerst dachten. Het lijkt er eerder op dat symptoominvaliditeit veeleer samenhangt met de state of mind van de onderzochte in de zin van iets te enthousiast toewerken naar een gewenste uitkomst. Op dit punt ontbreekt systematisch onderzoek. Het vermoeden bestaat dat diverse motieven symptoominvaliditeit in de hand werken: het slachtoffer dat zich gezien wil voelen (erkenning), boosheid, een gevoel van onrecht over wat hem of haar is overkomen en een preoccupatie met de klachten.³

In de praktijk wordt het vervolg vaak lastig gevonden. Het neuropsychologisch onderzoek is niet valide gebleken. Wat nu? In feite zijn er maar twee opties mogelijk; het onderzoek terzijde schuiven of het hele onderzoek elders opnieuw doen. Beide zijn weinig aantrekkelijk. Voorkomen lijkt beter. Dat kan als de onderzochte al tijdens het onderzoek geconfronteerd wordt als er aanwijzingen naar voren komen voor symptoominvaliditeit. Iets dat nog veel te weinig gebeurt.

Willen we ons een goed beeld vormen van wat er werkelijk aan klachten en functieverlies aanwezig is, en willen we dit goed kunnen onderscheiden van wat de patiënt bewust dan wel onbewust daarover aan ons wil communiceren, dan kunnen we er gewoonweg niet omheen om onderzoek te doen naar symptoomvaliditeit in welk psychodiagnostisch onderzoek dan ook. De verwachting is dat onderzoek naar symptoomvaliditeit een steeds prominentere rol zal krijgen; niet alleen in neuropsychologisch onderzoek, maar ook in psychologisch onderzoek in het algemeen.