De neuroloog heeft aangegeven dat een operatieve ingreep (voorlopig) niet nodig is. Voor het laden en lossen moet hij een aantal keer per dag met zware slangen slepen en deze koppelen aan een installatie en aan de vrachtwagen. De overige tijd bestuurt hij de vrachtwagen, exclusief pauzes. In het kader van een Deskundigen-oordeel op verzoek van de werkgever wordt hij door een verzekeringsarts op het spreekuur gezien. Daaruit komt naar voren dat er enige twijfel is over de eigen ervaren en geuite beperkingen en de overige informatie. Om een goed beeld te krijgen van de belastbaarheid van de chauffeur heeft de verzekeringsarts voorgesteld om een Functionele Capaciteit Evaluatie uit te voeren. De chauffeur gaat hiermee akkoord. De inzet van de man tijdens de test was valide: ‘het werkvermogen was vrijwel maximaal waarbij bestaande lichamelijke beperkingen of andere klachten vrijwel rechtstreeks tot uitdrukking kwamen in de objectief vastgestelde resultaten en bevindingen’. Uit de test bleek dat de taakeisen pasten binnen zijn werkvermogen, ondanks enige beperkingen voor tillen, bukken en reiken. Opvallend tijdens de test was de relatief hoge hartslag en ervaren inspanning. Het belangrijkste advies was dat de chauffeur actief moest werken aan zijn conditie. De testleider heeft na 48 uur telefonisch contact opgenomen met de man. De chauffeur vertelde dat hij na afloop van de testen een toename had van de reguliere klachten van zijn rug en benen en last te hebben gehad van algehele vermoeidheid. Diezelfde avond heeft hij rustig aan gedaan en goed geslapen. Na 24 uur voelde hij nog lichte vermoeidheid en enige spierpijn maar ervaarde geen beperkingen voor zijn werk en dagelijks leven. De 48 uurs-evaluatie gaf geen nieuwe informatie. Bovenstaande aanbevelingen bleven daarom ongewijzigd. De verzekeringsarts heeft deze resultaten met de chauffeur besproken en ze zijn samen nagegaan hoe hij aan zijn conditie kan werken. Nu de dagen weer lengen, is zijn voornemen om met zijn partner dagelijks minimaal 30 minuten te gaan wandelen om zijn conditie te verbeteren. In overleg met cliënt worden de beperkingen vastgelegd waarmee de arbeidsdeskundige rekening kan houden bij de beoordeling of het werk als vrachtwagenchauffeur toch geschikt te achten is. Hierbij is het rapport van de FCE-test gebruikt.

Beoordelingen over arbeidsongeschiktheid zijn nogal eens complex. Dat komt onder andere omdat verzekeringsartsen over weinig instrumenten beschikken die ze kunnen inzetten om inzicht te krijgen in de functionele mogelijkheden van de cliënt voor werk. Anders dan collegae in de curatieve sector beschikken verzekeringsartsen niet over aanvullende laboratoriumtesten of andere instrumenten voor diagnostiek. Verzekeringsartsen moeten het veelal doen met informatie die is meegestuurd over het proces in de voorafgaande 2 jaar, al dan niet aangevuld met informatie uit de curatieve sector. Die informatie is meestal gericht op de diagnose en de behandeling. Daarmee is deze informatie van beperkte waarde voor het vaststellen van de functionele mogelijkheden om te werken. Daarom baseren verzekeringsartsen hun beoordeling vooral op het gesprek met de cliënt, al dan niet aangevuld met een (gericht) lichamelijk onderzoek. Deze werkwijze introduceert het probleem van de verschillende belangen die de gesprekspartners in dit gesprek hebben. Verzekeringsartsen hebben in beoordelingen als deze vooral een maatschappelijke taak. Hun beoordeling gaat om het verdelen van schaarse collectieve middelen en dat binnen kaders die de wetgever heeft gesteld. Verzekeringsartsen zijn ook dokters, medisch opgeleid en daarmee gericht op het leveren van zorg. Dit kan leiden tot een innerlijk conflict.

Ook de cliënt heeft belangen. Hij kan niet kiezen bij wie hij voor een beoordeling komt. Dat is anders dan in de curatieve sector. Hij heeft zijn medisch verhaal intussen al aan meerdere zorgverleners verteld en daarbij geleerd dat hij invloed heeft op wat de zorgverlener vervolgens doet met die informatie. Dat betekent dat in het beoordelingsgesprek met de verzekeringsarts de cliënt zijn woorden veelal zorgvuldig kiest. In deze complexe verbale communicatie spelen uiteraard ook de non-verbale signalen en persoonlijke emoties die van invloed zijn op de uitkomst van de beoordeling.

Een van de weinige instrumenten die een verzekeringsarts heeft voor het beoordelen van de functionele fysieke mogelijkheden van een cliënt is Functionele Capaciteit Evaluatie (FCE). De informatie uit een dergelijke test kan de verzekeringsarts inzicht geven in de functionele fysieke mogelijkheden en geeft ook informatie over het gedrag dat de cliënt tijdens een dergelijke test laat zien. Eerst volgt nu meer informatie over deze test.

FCE is een meetinstrument dat het fysieke werkvermogen van een cliënt vaststelt op basis van het uitvoeren van werkgerelateerde activiteiten zoals tillen, fijne motoriek, en duwen en trekken (figuur 1). De meest geaccepteerde definitie is: Een FCE is een evaluatie van de capaciteit van een cliënt om activiteiten uit te voeren, die wordt gebruikt om aanbevelingen te doen voor deelname aan werk, waarbij rekening wordt gehouden met de lichaamsfuncties, omgevingsfactoren, persoonlijke factoren en de gezondheid van de cliënt.¹

FCE is geïntroduceerd in Nederland in de jaren 90 van de vorige eeuw en wordt thans door diverse (para)medici in Nederland gebruikt voor het vaststellen van arbeidsgeschiktheid. Dit gebeurt voornamelijk binnen de arbeidsrevalidatie, maar ook in de verzekerings- en de bedrijfsgeneeskunde. De meest gebruikte methoden in Nederland zijn de WorkWell System en de Ergo-Kit. Bij deze methoden neemt een gecertificeerd testleider – veelal een fysio- of oefentherapeut op basis van een stringent protocol – verschillende maximale en submaximale testen af om te bepalen wat het werkvermogen van een cliënt is voor het uitvoeren van fysieke activiteiten. De testduur kan variëren van enkele minuten voor specifieke testen tot en met 4-8 uur voor een uitgebreid protocol. Een voorbeeld van een FCE-resultaat met de Ergo-Kit staat in figuur 2, inclusief referentiewaarden wat een werkende in Nederland kan. Het resultaat kan ook weergegeven worden in de terminologie van de Functionele Mogelijkhedenlijst.

FCE-testen worden door experts vooral zinvol geacht om:

In 14 landen wordt FCE zowel in de praktijk gebruikt als wordt ook wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd. Veel landen in de wereld, en zeker niet alleen de Europese landen, zijn actief op dit gebied. De eerste studies zijn verschenen in de periode 1985-1990 en na die tijd is er een veelheid aan publicaties. Veel onderzoek is gedaan naar de klinimetrische aspecten van FCE. Kuijer en Frings-Dresen concludeerden in 2012 over WorkWell System en Ergo-Kit dat deze twee FCE’s nuttig en veilig zijn en testen hebben die voldoende betrouwbaar zijn, zoals de til- en draagtesten. Ook concludeerden zij dat til- en draagtesten in enige mate een voorspellende waarde hebben voor het vaststellen van het werkvermogen.² Deze resultaten zijn in lijn met de recente literatuurstudie van Belgische collega’s.³ Het UWV-kennisdocument van het UMCG uit 2015 over de laatste stand van zaken over de beoordeling, behandeling en begeleiding van werkenden met lage rugklachten concludeert: In de afgelopen jaren is in de wetenschappelijke literatuur veel aandacht besteed aan het beoordelen van belastbaarheid door middel van FCE’s. Uit de literatuur blijkt dat FCE’s niet uitsluitend moeten worden geïnterpreteerd als een weerspiegeling van de resterende fysieke functionele mogelijkheden van patiënten met rugpijn, maar tevens als gedragstesten waarmee psychosociale factoren kunnen worden onderkend. Een uitbreiding van de huidige beoordelingsmethodiek met FCE is dan ook aan te bevelen.⁴ Uit onderzoek bij verzekeringsartsen van UWV is gebleken dat zij FCE-informatie niet alleen van toegevoegde waarde vinden voor hun beoordeling van functionele mogelijkheden, maar ook dat zij hun mening over de functionele mogelijkheden vaker wijzigen met FCE-informatie dan zonder deze informatie.^5,6

Een belangrijke vraag bij FCE – en natuurlijk ook voor andere instrumenten om de functionele mogelijkheden te meten zoals vragenlijsten of anamnese – is in hoeverre kan worden vastgesteld of de werkende ‘onderpresteert’ tijdens de test. In de FCE zijn onderdelen opgenomen op basis waarvan de testleider een oordeel kan geven over de inzet door de cliënt. Dit gebeurt met metingen zoals op basis van de herhaaldelijk gemeten maximale handkracht op 5 knijpafstanden en de bijbehorende kracht-lengterelaties. Een andere manier is de samenhang tussen de resultaten van statische en dynamische tiltesten. Dit oordeel over de inzet is bij de Ergo-Kit FCE op 5 niveaus variërend van 5 (zeer hoog: het werkvermogen was maximaal waarbij bestaande lichamelijke beperkingen of andere klachten rechtstreeks tot uitdrukking kwamen in de objectief vastgestelde resultaten en bevindingen) tot en met 1 (zeer laag: het werkvermogen was zelfbeperkt en inconsistent). In dit laatste geval bestaat de indruk dat de lichamelijke beperkingen en klachten tijdens een of meer functionele handelingen overdreven werden.

Wanneer kan een FCE-test in de praktijk van verzekeringsartsen een rol spelen? In de eerste plaats is dat natuurlijk wanneer op basis van de andere gegevens nog geen duidelijkheid kan worden verkregen over de fysieke functionele mogelijkheden van de cliënt. Maar zeker ook als er een discrepantie lijkt te bestaan tussen wat de cliënt aan beperkingen claimt en welke beperkingen op basis van andere bronnen verwacht kunnen worden. Omdat het bij een FCE-test gaat om het uitvoeren van activiteiten, is de uitslag van de test mede afhankelijk van de inzet van de cliënt. De weg naar eventueel submaximaal presteren tijdens de test lijkt open te liggen. Maar van FCE weten we dat submaximaal presteren kan worden vastgesteld.⁷ Bovendien maakt het FCE-rapport het relatief makkelijk om deze submaximale prestaties met de cliënt te bespreken zonder waardeoordeel als goed of fout. Overigens was de mogelijke invloed van de cliënt op de uitkomst van de FCE-test indertijd voor de Centrale Raad van Beroep de reden om terughoudend te zijn met de uitkomsten van de test (ECLI:NL:CRVB:2007:BA1202). Maar omdat in de FCE-rapportage een oordeel wordt gegeven over de inzet van de cliënt, kan dat ook betrokken worden bij de uitkomsten van FCE. Dat maakt dat FCE zeker een instrument is dat in de praktijk kan worden gebruikt. Dat komt ook naar voren in de recent verschenen praktijkrichtlijn van de American College of Occupational and Environmental Medicine.⁸ Hierin wordt het gebruik van FCE aanbevolen om het werkvermogen en de motivatie van een werkende met chronische, lage rugklachten vast te stellen al dan niet voor een specifiek beroep. Dit sluit aan bij onze casus over de vrachtwagenchauffeur met LRS.

Resteert de vraag wat met de uitkomst gedaan kan worden als inderdaad sprake was van duidelijk onderpresteren. Dat biedt de verzekeringsarts de mogelijkheid om met de cliënt te achterhalen wat de achtergrond kan zijn van het onderpresteren. Dan kunnen blokkades zichtbaar worden die kennelijk aanwezig zijn om het werkelijke presteren in de test te laten zien, en ontstaat mogelijk een opening voor interventies om de blokkades op te heffen. Anderzijds biedt het de verzekeringsarts de mogelijkheid om bij het vastleggen van de fysieke functionele mogelijkheden uit te gaan van een grotere belastbaarheid dan subjectief door de cliënt ervaren en dat te onderbouwen met de uitkomst van de test.

FCE is een instrument waar inmiddels voldoende onderzoek naar is gedaan als het gaat over veiligheid, betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit. Zeker als er onduidelijkheid blijft over de functionele fysieke mogelijkheden, dan wel wanneer sprake is van discrepanties, is een FCE een prima aanvulling op de gangbare werkwijze van de verzekeringsarts.