Sinds jaren bestaat binnen UWV het SMZ Fraude Meldpunt, ook bureau Gezondheidsfraude genaamd. Dit ondersteunend meldpunt adviseert over zaken die vanaf de oprichting in 2011 vele miljoenen hebben bespaard op uitkeringsgelden dan wel door het terugvorderen daarvan.
Na de Marque-affaire, een grootschalige medische fraudeaffaire binnen UWV, werd door het Openbaar Ministerie aan UWV opgedragen meer aandacht te besteden aan het fenomeen valse geneeskundige verklaringen en simulerende, dan wel opzettelijk klachten veinzende cliënten en hun begeleiders. De opdracht omvatte zowel het detecteren, registeren en bestrijden van gezondheidsfraude, als het adviseren over alle aspecten daarvan. Daarnaast kreeg UWV de opdracht om een speciaal bureau op te richten dat zich bezig zou moeten houden met alle aspecten rondom vraagstukken en meldingen over gezondheidsfraude. Over dit SMZ Fraude Meldpunt, de organisatie en het functioneren ervan, de rol van begeleiders, de afhandeling van meldingen en overige taken en verantwoordelijkheden gaat dit artikel.
Wat is gezondheidsfraude?
UWV definieert potentiële gezondheidsfraude als het bewust voorwenden en/of opzettelijk overrapporteren van ziekte, beperking of gebrek teneinde een arbeidsongeschiktheidsuitkering te verkrijgen of te behouden. Het voorwenden van ziekte speelt zich vooral af tijdens het spreekuur van de verzekeringsarts op het moment van de claimbeoordeling. Daarnaast gaat het om het niet melden van herstel of toegenomen arbeidsmogelijkheden, bijvoorbeeld nadat de cliënt heeft ervaren dat zijn beperkingen zijn afgenomen en of na het beëindigen van een behandeling. Soms gaat het om vormen van georganiseerde criminaliteit, maar meestal betreft het de grijstinten. Beïnvloeding van een medische beoordeling kan bewust plaatsvinden, maar er kan ook sprake zijn van nalatigheid of gebrek aan kennis. Vormen van beïnvloeding zijn veinzen van klachten, bewust onderpresteren, aggraveren, simuleren en de nagebootste stoornis.
Hieronder vallen niet de niet-intentionele vormen van klachtenoverdrijving, zoals somatoforme beelden. Een meer populaire, tussen de UWV-divisies gehanteerde omschrijving is: het ondernemen van werkzaamheden of activiteiten, of het laten zien van houding of gedrag dat niet past bij de vastgestelde belastbaarheid.
Organisatie
Voor, tijdens en na de Marque-affaire is sprake geweest van een brede UWV Regiegroep Gezondheidsfraude. Deze werd bemenst door verschillende disciplines uit de verschillende UWV-onderdelen, waaronder Sociaal Medische Zaken (SMZ), de Dienst Handhaving (DHH), Bezwaar en Beroep (B&B) en Uitkeren. Na afronding van de Marque-affaire is besloten de regiegroep in een afgeslankte vorm verder te laten gaan. Deze kern wordt gevormd door de medisch adviseur (MA), een districtsmanager, 2 ervaren verzekeringsartsen, een adviseur gezondheidsfraude (AG) en een afvaardiging van DHH. De Regiegroep Gezondheidsfraude is ondergebracht bij het Centraal Expertise Centrum (CEC), een onderdeel van SMZ. Het SMZ Fraude Meldpunt functioneert onder de verantwoordelijkheid van de Regiegroep. De dagelijkse werkzaamheden van het meldpunt worden door de AG verricht, een BIG-geregistreerde verpleegkundige.
Mailbox met telefoonnummer
Feitelijk is het SMZ Fraude Meldpunt een mailbox en telefoonnummer waarachter de AG bereikbaar is. Het is bedoeld als laagdrempelig adviesorgaan voor UWV-professionals en zo werkt het ook. Bij dit Meldpunt c.q. de AG komen de meldingen of vragen binnen van de SMZ- medewerkers. Daarop wordt advies gegeven en de melding wordt vastgelegd. De SMZ-medewerker is meestal de verzekeringsarts die een ervaring op het spreekuur wil voorleggen in een sparringachtige of consultatieve sfeer. Maar ook andere SMZ-professionals benaderen het meldpunt. De verzekeringsarts wil meestal melding doen van een cliënt die zich vreemd gedraagt tijdens het spreekuur. Soms is ook een begeleider in het spel en incidenteel een behandelaar door wie dan dubieus en soms ook geheel ongevraagd informatie wordt verstrekt. Meldingen van andere disciplines blijken vaker betrekking te hebben op zwartwerken of gefingeerde dienstverbanden.
De AG geeft adviezen aan de SMZ-medewerker over de te bewandelen weg. Soms is dat heel eenvoudig: check de huisarts als eerste! Deze zorgverlener heeft er meestal goed zicht op of bijvoorbeeld zware psychiatrie, sociale instabiliteit of ernstig belemmerende fysieke problemen bij de cliënt aan de orde zijn. Als mensen zich mutistisch gedragen, moet dat ook bij de huisarts bekend zijn! De adviezen kunnen ook verder gaan ter objectivering van mogelijke gezondheidsfraude: opvragen van collaterale informatie, laten verrichten van specifiek expertise- of testonderzoek en soms observationele opname. Maar ook het nuchter praten over de verwonderlijke feiten op een spreekuur kan soms heel verhelderend zijn. Bij dit alles moet worden voorkomen dat er onnodig een heksenjacht ontstaat.
De meeste vraagtekens rijzen over psychiatrische problematiek van de UWV-cliënt. Te meer omdat psychiatrische problematiek altijd lastig is als het gaat om het beoordelen van de ernst ervan en vervolgens de daaruit voortvloeiende beperkingen.
Rol van begeleiders
Inmiddels weten we dat enkele begeleiders een soms dubieuze rol hebben tijdens de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling van de cliënt. Onvermogen, beperkingen en afhankelijkheid worden aangedikt in een heteroanamnestische situatie. Dat gaat weleens heel ver. Soms kan aangegeven worden of bepaalde begeleiders of instituten bij het SMZ Fraude Meldpunt bekend zijn. Een behandelaar die met een dergelijke begeleider samenwerkt, kan zich meer of minder bewust laten gebruiken om zware diagnoses af te geven en grote hoeveelheden medicatie voor te schrijven. Een dergelijke handelwijze is niet alleen laakbaar, maar brengt ook veel kosten met zich mee.
Afhandeling van meldingen
Zo’n 15 keer per week worden er meldingen die van burgers afkomstig zijn aan de AG voorgelegd. Het gaat dan over UWV-cliënten over wie wordt gemeld dat zij niet ziek (meer) zijn of wel kunnen werken, vaak in combinatie met werkzaamheden of activiteiten die deze cliënten uit zouden voeren. De AG verricht vooronderzoek door na te gaan of de inhoud van de melding strijdig is met de laatst bekende belastbaarheid, zoals vastgelegd in het sociaalmedisch dossier. Indien dat het geval zou kunnen zijn, want in dit stadium is hooguit sprake van een vermoeden dat er iets niet in orde is, wordt de samenwerking met DHH gezocht. Deze dienst kan en mag waarnemingen in de publieke ruimte doen en uitgebreid systemen raadplegen. De cliënt wordt ervan op de hoogte gesteld dat er onderzoek is gedaan naar zijn activiteiten en eventuele werkzaamheden. Door de medewerker handhaving wordt een rapport opgeleverd en voorgelegd aan de AG. Indien er inderdaad een discrepantie is tussen de bekende belastbaarheid en de feiten in het rapport wordt besloten tot het initiëren van een heronderzoek van de belastbaarheid door de verzekeringsarts. Bij dit onderzoek heeft de verzekeringsarts de beschikking over het rapport van DHH en hij mag dit ook gebruiken bij zijn onderzoek en overwegingen. Een dergelijk onderzoek vindt ongeveer 130 keer per jaar plaats. In 2018 werd als gevolg van deze herbeoordelingen ruim 25 miljoen euro bespaard op uitkeringsgelden.
Bulkmeldingen
Naast de meldingen op individueel niveau van burgers is ook sprake van bulkmeldingen. Deze zijn afkomstig van ketenpartners zoals de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (ISZW). Het gaat soms om tientallen personen van wie bij de ketenpartner de wetenschap bestaat dat er iets onregelmatigs aan de hand is en die een arbeidsongeschiktheidsuitkering ontvangen. De AG onderzoekt de aard van de onregelmatigheden en legt zijn bevindingen voor aan de Regiegroep. Deze bepaalt of een vervolg moet plaatsvinden. Dat kan in de vorm van individueel onderzoek, maar de Regiegroep kan de directie SMZ ook voorstellen om een project te starten. Dergelijk grootschalig onderzoek heeft steeds geleid tot miljoenen euro’s aan besparingen en terugvorderingen.
Overige taken en bevoegdheden
Bij een grootschalig project als hiervoor genoemd, fungeert het SMZ Fraude Meldpunt in de persoon van de AG als projectsecretaris. Ook zorgt hij voor inhoudelijke ondersteuning aan de collega’s die het sociaalmedisch onderzoek verrichten.
De AG geeft als ter zake deskundige functionaris ook gevraagd en ongevraagd advies aan DHH wanneer potentiële gezondheidsfraude aan de orde is. Daarnaast onderhoudt het SMZ Fraude Meldpunt contacten met verschillende ketenpartners. In dergelijk overleg worden uitsluitend kennis en tendensen op geaggregeerd niveau gedeeld. Onderzocht wordt nog of op landelijk niveau aansluiting bij andere instellingen kan worden verkregen om met nog meer voortvarendheid gezondheidsfraude te kunnen bestrijden. Daarbij is een belangrijk aspect dat de privacy van de burger gewaarborgd blijft.
Ten slotte
Het SMZ Fraude Meldpunt vervult binnen UWV een centrale rol bij het onderzoek naar potentiële gezondheidsfraude. Het meldpunt is een belangrijke sparringpartner voor de professionals betrokken bij dergelijk onderzoek, maar onderhoudt ook contacten met de buitenwereld. Het delen van ervaring en het genereren van kennis op geaggregeerd niveau is immers van wezenlijk belang voor het uitvoeren van degelijk en verantwoord onderzoek.
