De COVID-19-pandemie vormde half maart aanleiding tot een lockdown die ertoe leidde dat thuiswerken voor veel Nederlanders het 'nieuwe normaal' werd. Voor het onderwijs, op alle niveaus, had dit grote gevolgen. In zeer korte tijd moest vormgegeven worden aan afstandsleren en online onderwijs, terwijl docenten daar niet veel ervaring mee hadden. De SGBO heeft ervoor gekozen om de aios (artsen in opleiding tot specialist) in april vier zelfstudie- opdrachten te bieden die thuis konden worden uitgewerkt. Na de meivakantie is gestart met onderwijs in een virtual classroom via een online platform.
De zelfstudieopdrachten speelden in op verschillende aspecten van de COVID-19-pandemie. Opdracht 1 was gericht op de medische aspecten, opdracht 2 op telefonisch of online spreekuur doen, opdracht 3 op online overleggen met collega’s en opdracht 4 op de epidemiologische aspecten van een pandemie. Deze opdrachten, bedoeld voor zowel de opleiding tot bedrijfsarts als verzekeringsarts, werden afgerond met een individueel verslag dat steeds een inhoudelijk en een reflectiedeel bevat. Dit artikel is gebaseerd op een kwalitatieve tekstanalyse van de verslagen over opdracht 2 van 32 aios verzekeringsgeneeskunde. Hierbij stond de volgende vraag centraal: hoe ervaren aios het doen van verzekeringsgeneeskundige beoordelingen op basis van dossiergegevens of een telefonische spreekuur?
Aanpak en analyse
De tekstanalyse is uitgevoerd op basis van 32 verslagen van vijf eerstejaars, vijftien tweedejaars en twaalf derdejaars aios, allen werkzaam bij UWV (tabel 1 voor hun karakteristieken). Dit betreft alle verslagen die op 4 juni 2020 waren ingeleverd. In de opdracht wordt de aios gevraagd naar hun ervaringen met de nieuwe werkwijze en ook om vrijuit te filosoferen over andere oplossingen:
-
Hoe vorm je je oordeel op basis van een dossier of telefonisch contact?
-
Hoe bewaak je dat de beoordelingen van voldoende kwaliteit zijn?
-
Wat is nodig om in deze nieuwe situatie als aios op een goede manier te kunnen blijven werken?
-
Stel jij was medisch adviseur van UWV, hoe zouden de beoordelingen dan gedaan worden?
De antwoorden op deze vragen zijn verzameld, gecodeerd en geanalyseerd (door CMG). Na het analyseren van dertien verslagen zijn de concept codes en categorieën besproken met de andere auteurs. Na consensus hierover vond de codering en analyse van de resterende verslagen plaats.
In de tekstfragmenten wordt afwisselend gesproken over ‘cliënten’ en ‘klanten’. Om zo dicht mogelijk bij de beleving van de aios te blijven, is dit in de gepresenteerde citaten niet aangepast. In de verdere tekst is gekozen voor ‘cliënt’. De concepttekst is voor commentaar voorgelegd aan de aios die de gebruikte verslagen hebben geschreven. Enkele citaten zijn hierna aangepast. Om de anonimiteit te bevorderen, worden de citaten vergezeld van enkel een cijfer, zonder verdere informatie. Voor het gebruik van de verslagen en citaten in de tekst is toestemming verkregen van de aios.
Tabel 1.
Karakteristieken van de aios van wie het verslag is geanalyseerd
|
Karakteristieken
|
Aantal (% van totaal)
|
|---|---|
|
Opleidingsjaar
– eerstejaars
– tweedejaars
– derdejaars
totaal
|
5 (18%)
15 (47%)
12 (35%)
32 (100%)
|
|
Geslacht
– man
– vrouw
totaal
|
12 (37%)
20 (63%)
32 (100%)
|
|
Leeftijd
– jonger dan 35 jaar
– 35 jaar en ouder
totaal
|
18 (56%)
14 (44%)
32 (100%)
|
Bevindingen
De ervaringen en opvattingen van de aios ten aanzien van het beoordelen op basis van dossiergegevens en/of telefonisch spreekuur, de nieuwe manier van werken en mogelijke oplossingen worden thematisch gepresenteerd. De ervaringen van de aios waren in grote lijnen gelijk, onafhankelijk van hun takenpakket. Wel worden er duidelijke verschillen genoemd per kantoor in zowel de werkwijze als in (gebrek aan) steun en autonomie.
Belang van blijven beoordelen
‘Dat ons werk niet stilgelegd kan worden, is duidelijk. Er zijn immers mensen die om medische redenen arbeidsongeschikt raken en een beroep doen op een arbeidsongeschiktheidsverzekering. Als het gaat om inkomenszekerheid zijn mensen van ons afhankelijk.’ aios 12
Alle aios noemen het belangrijk om te blijven beoordelen. Zij noemen hierbij het maatschappelijk belang, het individuele belang van cliënten die afhankelijk zijn van een uitkering, maar ook hun eigen belang als verzekeringsarts.
‘Als we alle beoordelingen tijdelijk zouden afschaffen, betekent dit dat de arts en de arbeidsdeskundige tijdelijk ook zonder werkzaamheden zitten. Als dit een lange tijd zou aanhouden, zou het misschien wel het einde betekenen van verzekeringsgeneeskunde. Terwijl het juist begon op te bloeien.’
aios 3
aios 3
Een aantal aios noemt de voorschotten die in sommige gevallen betaald worden zorgelijk, omdat dit onbegrip bij cliënten teweeg kan brengen en ertoe kan leiden dat ze (nog verder) in financiële problemen raken. Daarnaast uiten enkele aios hun zorgen over de impact van de coronacrisis op de (re-integratie)mogelijkheden van hun cliënten.
‘Curatieve zorg wordt nauwelijks nog verleend, bedrijven hebben omzetverlies, veel mensen dreigen hun baan te verliezen en sociale contacten moeten beperkt worden. Hoe kunnen we dan van cliënten vragen dat ze gaan solliciteren, dat ze behandeling zoeken, dat ze zich ontwikkelen en dat ze een baan vinden?’
aios 26
aios 26
Behoefte aan duidelijkheid en autonomie
‘Wat verzekeringsartsen, en aios in het bijzonder, volgens mij nu nodig hebben is een eenduidig advies van zowel het UWV, de wetenschappelijke verenigingen (NVVG en GAV), de vakbond (NOVAG) en het tuchtcollege.‘ aios 1
Veel aios benoemen dat ze moeite hebben met de verschillende en vaak tegenstrijdige, adviezen en werkwijzen die door verschillende partijen gegeven worden. Volgens de aios zou een gezamenlijk en breedgedragen richtlijn die houvast biedt bij het beoordelen erg wenselijk zijn. Daarnaast vinden ze dat er te veel druk wordt gelegd op het aantal dossiers dat moet worden afgewerkt, zonder overleg met de artsen die dit moeten doen. Een aios verwoordt deze behoeft als volgt:
‘open en eerlijke communicatie, vertrouwen in de deskundigheid en het arbeidsethos van aios en collega’s en het bewaken van de kwaliteit boven kwantiteit.’ aios 6
Voldoende autonomie wordt met stip genoemd als basisvoorwaarde voor zorgvuldig handelen.
‘Ik denk dat het voor artsen nu van belang is dat ze zich gesteund voelen door adviseurs en management om hun eigen professionele beslissingen te mogen nemen. Hierbij dienen zij uiteraard wel open te staan voor inhoudelijke discussie die er mogelijk voor kan zorgen dat zij nog andere mogelijkheden zien om toch tot een beoordeling te kunnen komen.‘ aios 32
Zorgvuldig handelen
‘Wat is goede zorg? […] Voor mij als aios is goede
zorg ervoor zorgen dat hetgeen je uitvoert, verdedigbaar
is en dat je jezelf achteraf ook recht in de spiegel kunt
kijken ten aanzien van de beslissing die door jou gemaakt is.’
aios 15
zorg ervoor zorgen dat hetgeen je uitvoert, verdedigbaar
is en dat je jezelf achteraf ook recht in de spiegel kunt
kijken ten aanzien van de beslissing die door jou gemaakt is.’
aios 15
De aios noemen zorgvuldigheid als een van de belangrijkste eisen in hun werk. Dit wordt voor hun gevoel bemoeilijkt nu de beoordelingen telefonisch plaatsvinden. Ze missen de informatie uit lichamelijk onderzoek, maar ook de observaties die ze normaliter tijdens een fysiek spreekuur verkrijgen uit lichaamstaal, gezichtsuitdrukking en houding.
‘Bij een telefonisch gesprek mis ik de observatie en het hele beeld wat ik van iemand krijg. Om een gedegen beoordeling te doen van iemand, wil ik de hele persoon waarnemen. Het gesprek is meer dan alleen woorden uitwisselen; het is kijken hoe iemand reageert op bepaalde opmerkingen. Nu staan bij mij allerlei antennes uit.’ aios 6
Daarnaast wordt onder andere empathie tonen, regie voeren, creëren van een veilige omgeving, bespreken van beladen onderwerpen als seksueel misbruik of suïcidaliteit bemoeilijkt tijdens van een telefonisch spreekuur.
De aios geven aan dat waar het kan, beoordelingen zoveel mogelijk door moeten gaan. De metafoor ‘roeien met de riemen die we hebben’ wordt hierbij vaker genoemd. Wel noemen enkele aios dat hun werkplezier met name zit in de persoonlijke contacten met cliënten en dat ze dit nu een groot gemis vinden.
Onzekerheid en angst voor tuchtklachten
‘Je bent immers verantwoordelijk voor je eigen beslissing. Ik maak me zorgen over een eventuele bezwaarzaak,
een klacht of een tuchtklacht. Uit je verslaglegging
moet wel blijken dat je zorgvuldig tot je oordeel bent gekomen.’
aios 16
een klacht of een tuchtklacht. Uit je verslaglegging
moet wel blijken dat je zorgvuldig tot je oordeel bent gekomen.’
aios 16
Onzekerheid of de huidige manier van werken wel de juiste is, zorgt voor onrust. Veel aios uiten hun zorgen over mogelijke tuchtklachten door de veranderde werkwijze:
‘Het geeft mij wat spanningen dat er beroep wordt
gedaan op het oprekken van grenzen, beslissingen
durven, willen en kunnen nemen. Dit levert innerlijke onrust op, een tweestrijd tussen het al dan niet telefonisch afronden van een beoordeling uit angst om
niet zorgvuldig te zijn geweest en een tuchtklacht te krijgen.’
aios 7
gedaan op het oprekken van grenzen, beslissingen
durven, willen en kunnen nemen. Dit levert innerlijke onrust op, een tweestrijd tussen het al dan niet telefonisch afronden van een beoordeling uit angst om
niet zorgvuldig te zijn geweest en een tuchtklacht te krijgen.’
aios 7
De sterk veranderde werkwijze brengt ook om andere redenen onduidelijkheid en onzekerheid met zich mee. Sommige aios vinden het lastig om hun manier van werken plotsklaps te veranderen:
‘Het is niet alleen de telefonische consulten, maar ook het contact en de omgang met collega’s. Ik ben aan structuur en ritme gehecht en kan onrustig worden als er plotseling een nieuwe situatie ontstaat.’ aios 26
Rol praktijkopleider
‘Ik denk dat je soms als aios misschien onbewust over je grenzen kan gaan, als mensen met meer ervaring bijvoorbeeld een andere mening zijn toegedaan. Het is dan soms lastig inschatten of je iets niet doet, omdat je de kennis/ervaring ermee mist, of omdat het daadwerkelijk over een grens gaat.’
aios 32
aios 32
Een andere reden die de aios noemen voor hun onzekerheid, is dat ze nog in opleiding zijn en dus de nodige werkervaring missen om met deze veranderende situatie om te kunnen gaan. Ze hebben juist in deze periode veel behoefte aan een klankbord en overleg met hun praktijkopleider en collega’s. De aios leren veel van deze overleggen, wat een deel van de onzekerheid wegneemt.
‘Als iets mij dwars zit, ergens vragen over heb, bespreek ik het altijd nog extra met mijn praktijkopleider. Het laagdrempelig kunnen bespreken van dergelijke problemen of vragen, geeft mij een veilig en ondersteund gevoel in mijn werksituatie.’
aios 3
aios 3
Voor de meeste aios geldt dat zij voldoende tijd hebben om met hun praktijkopleider te overleggen. Er zijn echter ook aios die aangeven dat op hun kantoor de productie juist werd verhoogd omdat er tijdelijk geen opleidingsdagen plaatsvonden, waardoor dit overleg in de knel komt. De aios geven allemaal aan dat ze hun praktijkopleider nu hard nodig hebben. Niet alleen als klankbord, maar ook voor het mee bewaken van hun eigen grenzen:
‘Ondanks het feit dat de rol van aios je in deze tijden kwetsbaarder maakt, […] zorgt het er ook voor dat je iemand op de achtergrond hebt die naar je omkijkt. Mijn opleider is zo’n persoon, die mij in de spiegel laat kijken en mij ook toetst of ik mijn grenzen daadwerkelijk aanhoud, ook in deze situatie.’
aios 15
aios 15
Bewaken van de eigen grenzen
‘Ik merk ook dat vanuit deze insteek [red. focus op productie], via het management en de staf, er steeds geprobeerd wordt mij als aios over een grens te trekken, een grens die ik niet wil oversteken. Dit voelt niet prettig en levert vrijwel dagelijks een innerlijk moreel dilemma op.’
aios 29
aios 29
De meeste aios benoemen dat ze zich onder druk gezet voelen door de adviseur verzekeringsarts en het management om zoveel mogelijk beoordelingen door te laten gaan. Ze hebben het gevoel dat hierbij kwantiteit boven kwaliteit gaat en het adagium ‘in = uit’ de boventoon voert (red. in = uit: wat er aan casuïstiek binnenkomt moet worden verwerkt en afgehandeld om achterstanden te voorkomen). Zoals eerder benoemd, wringt dit bij de aios gezien hun streven om zorgvuldig te blijven handelen en autonome beslissingen te kunnen nemen. Ook staat het de ruimte voor leren in de weg. Daarnaast voedt het hun onzekerheid en, voor sommigen, hun angst voor tuchtklachten.
‘Iets waar ik mijn naam onder zet, moet ik zelf achter kunnen staan.’ aios 6
‘Waar ligt voor mij de grens? Hier komen belangrijke waarden omhoog zoals: goed doen en niet schaden, eerlijkheid, rechtvaardigheid, en autonomie.’
aios 22
aios 22
Op sommige kantoren wordt een wekelijks gesprek gepland met de adviseur verzekeringsarts waarbij de aios laagdrempelig knelpunten kan bespreken. Hier wordt door de aios lovend over gesproken. Ze voelen zich hierdoor gesteund en gehoord. De meeste aios ervaren echter onvoldoende steun van de adviseur verzekeringsarts en het management.
‘Wat artsen bij het UWV juist in deze onzekere tijden in het bijzonder nodig hebben, is een gevoel dat zij door het management en hun adviseurs worden gesteund in hun streven om beoordelingen te blijven doen die voldoen aan de zorgvuldigheidseisen. […] Daarnaast moet de aios de ruimte krijgen van werkgever en opleider om een telefonische beoordeling van een klant af te wijzen als de aios het idee heeft, om wat voor reden dan ook, dat de klant niet telefonisch door hem of haar beoordeeld kan worden.’
aios 7
aios 7
Door de aios wordt ook genoemd dat thuiswerken hun werk-privébalans beïnvloedt. Zo noemen meerdere aios dat ze langere dagen maken omdat ze thuis minder efficiënt kunnen werken. Ze ervaren weinig begrip en steun vanuit het management; de aios dienen onbetaald verlof op te nemen of vakantie-uren in te leveren als ze hun productie niet halen.
Pluspunten en verbeterpunten
De aios noemen in hun verslagen ook verschillende positieve aspecten van de ‘nieuwe’ manier van werken (kader 1). Deze periode biedt bijzondere leerervaringen. In de opdracht is gevraagd wat de aios zouden aanpakken wanneer ze daar als medisch adviseur van UWV de bevoegdheid toe hadden. Dit betreft in ieder geval een manier van werken waarin meer vertrouwd wordt op het vakmanschap van de artsen:
‘Ik zou een werkwijze schetsen, delen met collegae en benadrukken dat ieder hier op zijn eigen professionele manier mee om dient te gaan.’ aios 2
Verder wordt door velen aanbevolen om kwaliteit boven kwantiteit te laten gaan en ‘in=uit’ los te laten. Een selectie uit de verdere aanbevelingen en suggesties voor verbetering is opgenomen in kader 2.
Ter afsluiting
De verslagen van de opdracht over spreekuur doen tijdens de eerste weken van de lockdown geven een interessant beeld van de ervaringen en professionele opvattingen van de aios. Er is veel begrip voor het feit dat het verzekeringsgeneeskundig handelen moet doorgaan. Tegelijkertijd wordt benoemd dat de kwaliteit van de beoordelingen hier niet onder mag lijden. Allereerst in het belang van de cliënt, maar ook van dat van de aios en verzekeringsartsen zelf. Dat laatste niet alleen vanwege een hoge professionele standaard, maar zeker ook vanwege de vrees voor klachten en tuchtzaken. Die vrees is begrijpelijk, maar groter dan noodzakelijk is: er worden relatief veel tuchtklachten ingediend tegen verzekeringsartsen werkzaam bij UWV.1 80 procent van de klachten wordt echter ongegrond verklaard. Gemiddeld wordt jaarlijks slechts tweemaal een maatregel opgelegd.2
Voldoende autonomie en steun van de adviseur verzekeringsarts en het management worden van belang geacht om zorgvuldig te blijven werken. Die steun wordt echter niet altijd ervaren. Mooi is te zien dat de aios wel goed worden begeleid door de praktijkopleider. Ook leert een deel van hen van het frequentere contact met andere collega’s.
Een kanttekening is dat de aios in de slotfase van hun opleiding deze zelfstudieopdracht niet hoefden te doen. We weten daarom niet hoe zij aankijken tegen de dilemma’s die aios ervaren die nog minder ver zijn met hun opleiding, en dus nog minder ervaring hebben in verzekeringsgeneeskundig handelen.
Met dank aan de aios uit groep 4, 5 en 6 van de opleiding tot verzekeringsarts bij de SGBO voor het gebruik van hun verslagen voor dit onderzoek.
Literatuur
1.
Broersen S. Tuchtcolleges willen leereffect graag verhogen. Medisch Contact 2020;75(24)14-17.
2.
Mazliah-De Vries M. Tuchtzaken tegen UWV-verzekeringsartsen 2010-2017. Tijdschrift Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde 2019;27(10)32-37.
Kader 1. Gesignaleerde pluspunten aan de ‘nieuwe’ manier van werken
-
Ik leer echt goed luisteren omdat dat de enige informatie is die ik heb. (aios 30)
-
Het bestuderen van de dossiers doe ik nu nog grondiger dan eerst. (aios 7)
-
Het houden van telefonische spreekuren zorgt ervoor dat ik goed kan oefenen met gesprekstechnieken. Met name in het bewaken van de structuur en toetsen of je elkaar begrijpt. (aios 28)
-
Er is minder risico op conflicten of een gespannen situatie, omdat cliënten minder gespannen lijken te zijn en het makkelijker is om uit de situatie te stappen. (aios 26)
-
Doordat een telefonisch spreekuur afstandelijker is, ervaar ik minder emotionele binding met de klant. Dit helpt om objectiever te oordelen. (aios 11, aios 28)
-
Omdat ik meer te weten wil komen over mijn cliënt, zoek ik contact met de bedrijfsarts. Zo komen we samen tot een oordeel. Dit is iets wat ik ook bij mijn reguliere spreekuren wil blijven toepassen. (aios 15)
-
Ik heb nu meer contact met collega-artsen. Door de onzekere situatie zijn we als team meer naar elkaar toegegroeid en hebben we regelmatig onderling contact. (aios 7)
-
Het is prettig dat bestaande werkpatronen doorbroken worden. Dit voorkomt het vastroesten in starre patronen waarvan uiteindelijk niemand meer weet waarom we zo doen, behalve uit gewoonte. (aios 10)
-
Het heeft een positieve invloed op mijn flexibiliteit en het kunnen herkennen en bewaken van mijn eigen grenzen. (aios 24)
Kader 2. Aanbevelingen en suggesties om de werkwijze te verbeteren
-
Er kan door artsen een screening van de dossiers plaatsvinden zodat de afweging gemaakt kan worden welke dossiers op basis van de aanwezige gegevens of eventueel met een telefonisch spreekuur afgehandeld kunnen worden. Deze dossiers kunnen dan als eerste opgepakt worden. (aios 8)
-
Fysieke beoordelingen door laten gaan indien zowel arts als cliënt geen bezwaar heeft, met inachtneming van de RIVM-richtlijnen. (aios 23, aios 30)
-
De mogelijkheid om te kunnen videobellen met cliënten in een beveiligde, digitale omgeving. Eventueel ter plekke op kantoor zodat na afloop kort lichamelijk onderzoek plaats kan vinden, wederom met inachtneming van de volledige RIVM-richtlijnen. (aios 24)
-
Het zou fijn zijn als cliënten vooraf worden ingelicht wanneer de arts belt. Anders overval je mensen, weten ze niet wat ze kunnen verwachten en kunnen ze zich niet voorbereiden op een medisch-inhoudelijk gesprek. (aios 9)
-
Medische informatie opvragen bij de behandelende sector is mogelijk, als specialisten het niet drukker hebben dan normaal. Dit betekent dat het opvragen van informatie bij de longarts, internist en huisarts nu is uitgesloten. (aios 21)
-
Leren van ervaringen van andere artsen door het betrouwbaarheidsinterval van de huidige beoordelingen in kaart te brengen, feedback te vragen aan de afdeling Bezwaar en Beroep en te leren over de werkwijze van de afdeling Bijzondere Zaken die veel telefonische beoordelingen verricht. (aios 22)
-
Intervisiebijeenkomsten zoveel mogelijk digitaal door laten gaan omdat er meer dan ooit behoefte is aan momenten van overleg en reflectie met elkaar. (aios 9)
-
Er dient een tijdelijke corona-uitkering te komen; een voorschot dat dus niet terugbetaald hoeft te worden. Zo wordt vermeden dat mensen die op dit moment niet telefonisch beoordeeld kunnen worden, financieel in de problemen komen. (aios 7, aios 5)
