De roep om chemische stoffen in de urine of bloed te meten komt regelmatig terug. De kranten koppen dat bloedonderzoek rondom Chemours/DuPont hoge waarden laat zien en de wethouder pleit ervoor om iedereen een gratis bloedtest aan te bieden. Zelfs in de Tweede Kamer worden vragen gesteld.
Toen er in de politiek en media veel aandacht was voor de blootstelling aan chroom-6 bij defensiepersoneel door het stralen, slijpen of schuren van materieel dat behandeld was met chroomverf, behoorde de vraag om bloed-/urineonderzoek tot de top drie van meest gestelde vragen. In de publieke opinie leeft een beeld dat onderzoek naar chemische stoffen in bloed of urine antwoorden geeft op de vraag of er wel of geen gezondheidsschade is opgelopen. De kritische vragen die gesteld moeten worden in dit soort situaties zijn: op welke vraag wordt antwoord gegeven? Voor welk probleem is dit een oplossing? Is bloed- en urineonderzoek dan wel de juiste methode?
Het vooraf beantwoorden van deze vragen zou veel onduidelijkheid, valse verwachtingen en geld kunnen besparen. Wanneer biomonitoring op een goede wijze wordt ingezet, kan het veel meerwaarde opleveren. Zo kan het een cruciale rol spelen in de preventie van beroepsziekten door toxische stoffen.
De principes van biomonitoring
Biomonitoring is een verzamelbegrip voor biologische monitoring, biochemische effectmonitoring en biologische effectmonitoring.
Het meten van chemische stoffen en/of haar metabolieten in bloed of urine wordt aangeduid met de term biologische monitoring. Het is een maat voor de individuele blootstelling aan een stof, die via verschillende blootstellingsroutes het lichaam bereikt kan hebben.
Op het Internationaal congres van biomonitoring dat recent werd gehouden in Napels waren de wetenschappers het eens over de volgende uitgangspunten omtrent biologische monitoring:
-
We zijn het er allemaal over eens dat biologische monitoring (BM) de systemische blootstelling reflecteert van alle blootstellingsroutes en alle bronnen;
-
in sommige gevallen, bijvoorbeeld wanneer de biomarker de stof is die verantwoordelijk is voor het toxische effect, is BM direct verbonden met toxiciteit;
-
echter, biologische monitoring is geenszins een directe marker van de gezondheidsstatus van een individu.1
Manno2 stelt dat in verschillende Europese landen onterecht biologische monitoring wordt ingezet bij gezondheidsmonitoring. Dit in tegenstelling tot landen als het Verenigd Koninkrijk, waar het hoofdzakelijk wordt ingezet voor het inschatten van de blootstelling. Biologische monitoring behoort meer tot het arbeidshygiënisch werkveld dan tot het bedrijfsgeneeskundige werkveld.
Met de termen biochemische effectmonitoring en biologische effectmonitoring wordt het meten van de effecten in het lichaam aangeduid.3, 4 Bij biochemische effecten kan bijvoorbeeld worden gedacht aan hemoglobineadducten. Een voorbeeld van biologische effectmonitoring is het monitoren van cholinesteraseactiviteit in bloed. Effectmonitoring ligt op de scheidslijn van blootstellingsonderzoek en (preventief) medisch onderzoek. Een en ander wordt weergegeven in Figuur 1.3, 5
Klinisch relevante parameters zijn vrijwel altijd aspecifiek en dus vaak uiterst moeilijk te interpreteren in relatie tot specifieke blootstelling. Een voorbeeld zijn afwijkende leverfuncties, die door meerdere factoren kunnen worden veroorzaakt.
De toegevoegde waarde bij beoordeling van blootstelling
De toegevoegde waarde van biomonitoring is groot bij het beoordelen van (beroepsmatige) blootstelling. Het geeft, in tegenstelling tot omgevingsmonitoring, de interne blootstelling weer van opname via inademing, huidopname en opname via de mond (hand-mondcontact).
Figuur 1
Overzicht biomonitoring
Daarnaast kan inzicht worden verkregen in:
-
de invloed van individueel gedrag op gebied van hygiëne bij het werken met toxische stoffen;
-
de effectiviteit van het gebruik van beheersmaatregelen;
-
de werkzaamheden/werkplekken waar maatregelen nog niet afdoende zijn.
Deze inzichten leveren handvatten om gericht maatregelen te nemen.
Op bedrijfsniveau kunnen soms grote verschillen tussen blootstelling op verschillende werkplekken of bij verschillende werkzaamheden worden aangetoond. Op individueel niveau kan het bijzondere inzichten opleveren over iemands persoonlijke blootstelling veroorzaakt door specifieke taken en/of individueel gedrag. Bij specifieke taken kan het gaan om werkzaamheden waarvan men niet doorhad dat deze tot blootstelling leiden, zoals reparatiewerkzaamheden door de technische dienst. Bij individueel gedrag kan gedacht worden aan hand-mondcontact, door bijvoorbeeld nagelbijten of het eten van snoepjes tijdens het werk.
Terugkijkend zou het voor het onderzoek naar de (historische) blootstelling van medewerkers aan chroom-6 bij Defensie een stuk gemakkelijker zijn geweest als er regelmatig biologische monitoring had plaatsgevonden. In het onderzoek is nu via documentonderzoek en gesprekken een uitspraak gedaan bij welke (groepen) medewerkers sprake is geweest van blootstelling aan chroom-6 en in welke orde van grootte deze blootstelling kan zijn geweest. Als er biologische monitoring had plaatsgevonden, zouden er ook gegevens beschikbaar zijn geweest over de individuele interne blootstelling van de medewerkers, waardoor er een betere kwantitatieve uitspraak gedaan had kunnen worden over de blootstelling aan chroom-6 over alle potentiële opnameroutes.
Biologische monitoring kan ook worden ingezet na rampen. Bij de treinramp van Wetteren in 2013, waar acrylnitril vrij kwam, overleed iemand op meer dan een kilometer afstand.8 De inzet van biologische monitoring toonde feilloos aan dat de blootstelling aan toxische stoffen niet het hoogste was op de rampplek zélf, maar op die plaatsen waar het riool in verbinding stond met de plek waar het bluswater de grond in was gelopen. Het goede nieuws is dat sinds de ramp in Moerdijk er in Nederland een protocol beschikbaar is voor de inzet van biologische monitoring bij rampen.9
Valkuilen en beperkingen
Biomonitoring is goed uitvoerbaar, maar kent heel wat valkuilen en een aantal beperkingen. De belangrijkste zijn:
-
Niet beschikbaar voor alle stoffenBiomonitoring is niet voor alle stoffen beschikbaar. Bij ammoniak, zoutzuur en andere stoffen die primair een lokale werking hebben, heeft bloed- of urineonderzoek weinig toegevoegde waarde. Voor de meest voorkomende stoffen die worden opgenomen in het lichaam, zijn biologischemonitoringmethoden beschikbaar.3, 6, 7
-
Beperkt aantal toetsingswaardenVoor ruim honderd stoffen zijn toetsingswaarden vastgesteld, maar voor veel stoffen (nog) niet. Dat is één van de uitdagingen waar we voor staan.3 Het aantal toetsingswaarden varieert per land. Zo kent Nederland slechts één wettelijke toetsingswaarde (namelijk voor lood) en een aantal toetsingswaarden vanuit de gezondheidsraad, Duitsland kent er 122, het Verenigd Koninkrijk 17 en de Verenigde Staten 47.5 De toetsingswaarden kunnen daarnaast ook nog verschillen per land, meestal afhankelijk van de vigerende luchtgrenswaarde en/of de methodiek waarmee deze zijn afgeleid.
-
Moment en wijze van bemonsteringHet moment van urine- en bloedafname is belangrijk. Dit heeft alles te maken met de halfwaardetijd van een stof. Zo werden na de ramp in Moerdijk bij een saneringsbedrijf, met alle goede bedoelingen, een paar dagen na de blootstelling urinetesten aangeboden voor oplosmiddelen. De halfwaardetijd van deze oplosmiddelen ligt echter in de range van een aantal uur, waardoor de resultaten niets zeggen over de blootstelling ten tijde van het incident. Ook de wijze waarop monsters worden afgenomen, bewaard en vervoerd, kan van grote invloed zijn op de betrouwbaarheid van de bepaling.
-
Verstorende variabelenIn het dagelijks leven worden werknemers ook blootgesteld aan stoffen. Deze kunnen van grote invloed zijn op de resultaten van biologische monitoring. Voorbeelden hiervan zijn hobby’s met blootstelling (glas in lood), gebruik van alcohol, medicatie en/of het eten van vis bij arseenbepalingen. Het zal niet de eerste keer zijn dat medewerkers dodelijk ongerust zijn over het totale arseengehalte in hun urine, terwijl de verhoging geheel is toe te wijzen aan het organisch arseen afkomstig van vis, die ze de avond voorafgaand aan de bemonstering hebben gegeten.10 Het in kaart brengen van alle relevante verstorende variabelen bij de medewerkers die deelnemen aan het biologischemonitoringonderzoek is essentieel.
Handvatten praktische aanpak
Gezien bovenstaande valkuilen is het van belang dat biomonitoring planmatig wordt opgezet en uitgevoerd, met de juiste kennispartner(s). Hieronder is een stappenplan weergegeven dat kan worden gevolgd.
1.
Bepaal doelstellingen BM-programma (weeg af of biologische monitoring de meest aangewezen methode is, gegeven de situatie).
2.
Zoek juiste deskundigen.
3.
Bepaal inhoud van BM en de praktische uitvoering (inclusief dossiervorming).
4.
Bespreek aanpak met management/OR/medewerkers en stel aanpak BM-programma vast.
5.
Maak vragenlijst ‘werkzaamheden en verstorende variabelen’.
6.
Informeer medewerkers.
7.
Uitvoering en analyse van resultaten.
8.
Rapportage gegevens.
9.
Opslag individuele gegevens.
Brandweerlieden kunnen tijdens hun werk worden blootgesteld aan stoffen.
Een aantal zaken in deze aanpak worden hieronder toegelicht.
Procesmatige uitvoering
De aanpak gaat niet alleen over inhoud, maar ook over proces. Qua inhoud moet onder andere worden bepaald welke stoffen gemonitord kunnen worden, het tijdstip van bemonstering en de verstorende variabelen. Qua proces dient gekeken te worden naar het logistieke proces van monsters verzamelen, versturen en analyseren, maar ook naar de wijze waarop de resultaten worden teruggekoppeld, hoe voldaan wordt aan privacywetgeving en hoe de gegevens worden bewaard.
Vragenlijsten
Omdat het bij biologische (effect)monitoring over blootstelling gaat, is het essentieel om werkzaamheden voorafgaand aan de monitoring goed in kaart te brengen. Het hanteren van een gedegen individuele vragenlijst biedt ook achteraf een goede mogelijkheid tot (statistische) analyse. Naast de werkzaamheden en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen, moeten ook de verstorende variabelen, zoals rookgewoonten of specifieke hobby’s, worden opgenomen in de vragenlijst. Doe dit op een zodanige manier dat op groepsniveau eventuele verschillen in blootstelling kunnen worden verklaard.
Informeren medewerkers: besteed veel aandacht aan communicatie
In de perceptie van bedrijven en de individuele medewerkers gaat urine- en bloedonderzoek over ‘wel of niet gezond zijn’. Dat biologische monitoring in de regel alleen gaat over blootstelling is een boodschap die moeilijk is over te brengen. Dit vraagt om zorgvuldige communicatie aan het begin van het traject, maar ook bij het terugkoppelen van de resultaten.
Analyse resultaten
Een zorgvuldige analyse van de resultaten op groepsniveau is belangrijk. Dit geeft namelijk inzicht in verschillen in blootstelling per uitgevoerde werkzaamheid of per werkplek. Deze analyse vindt plaats door gebruik te maken van beschrijvende statistiek ((geometrisch) gemiddelde en standaardafwijkingen) al dan niet aangevuld met statistische toetsen.
Op individueel niveau kan een gesprek met een medewerker veel informatie geven over bijzondere werkomstandigheden of individueel gedrag. Dit biedt veel toegevoegde waarde. Om dit gesprek te voeren is kennis over blootstelling nodig, waarbij de arbeidshygiënist de aangewezen professional is. Echter samenwerking met de bedrijfsarts is essentieel, zeker wanneer gezondheidsklachten of zorgen over de gezondheid worden geuit.
Dossiervorming
De resultaten van de biomonitoring vormen een onderdeel van het bedrijfsgezondheidskundig dossier. Het omgaan met gegevens dient te gebeuren volgens de regels van de privacywetgeving en het bewaren van dossiers moet voldoen aan de Arbowetgeving (onder andere registratie-eisen kankerverwekkende stoffen).
Om groepsresultaten te bewaren en gelijktijdig medewerkers longitudinaal te volgen is een coderingssysteem een goede oplossing om anonimiteit te waarborgen.
Schakel juiste deskundigen in
Het is misschien een open deur. Biomonitoring is een specialisme binnen beroepsgroepen. Het vergt niet alleen kennis over methodieken en statistiek, maar ook over kinetiek, metabolisme en risicocommunicatie. De bedrijfsarts is veelal de eerste die vragen over het meten van toxische stoffen op zijn bureau krijgt, maar is vaak onvoldoende geschoold in blootstellingsonderzoek. Het inschakelen van een gespecialiseerde arbeidshygiënist/toxicoloog op het gebied van biomonitoring is van grote toegevoegde waarde in de beoordeling van blootstelling. Bij individuele zorgen over gezondheidsklachten of bij eerste signalen van klachten is vanzelfsprekend, naast de arbeidshygiënist/toxicoloog, de (in toxicologie gespecialiseerde) bedrijfsarts degene die moet worden ingeschakeld.
De multidisciplinaire samenwerking tussen bedrijfsarts en arbeidshygiënist/toxicoloog is essentieel. Niet alleen om gezamenlijk de gehele aanpak van blootstelling naar gezondheidsmonitoring te overzien, maar ook om gezamenlijk op te trekken in de communicatie naar het bedrijf en haar medewerkers.
Als dit goed gebeurt kan veel onrust, onnodig onderzoek en geldverspilling worden voorkomen. En bovenal kan dit leiden tot een betere preventie van beroepsziekten.
Literatuur
1.
Viau C. Derivation of occupational biological limit values and biological reference values at the French Agency for Food, Environmental and Occupational Health and Safety, 2017;ISBM-10;Naples.
2.
Manno M, Viau C; in collaboration with, Cocker J, Colosio C, Lowry L, Mutti A, Nordberg M, Wang S. Biomonitoring for occupational health risk assessment (BOHRA). Toxicol Lett 2010;192(1):3-16.
3.
Boogaard PJ. Biomonitoring of the Workplace and Environment. General & Applied Toxicology, 2009;chapter113.
4.
Bos RP, Boogaard PJ, Herber RFM, WLAM Kort de, Monster AC, Pal TM. Biomonitoring een onmisbaar arbo instrument. Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd 1998;4:103-7.
5.
Cocker J, Jones K. Biological Monitoring Without Limits; 2016; BOHS Conference HSL.
6.
Guidance on Laboratory techniques in Occupational Medicine; 2009;11thedition.
7.
NVvA Nieuwsbrief Biologische monitoring; 2005; https://www.arbeidshygiene.nl/-uploads/files/insite/nieuwsbrief-2005-03-thema-biologische-monitoring.pdf.
8.
Nieuwenhuyse A van, Fierensa S, Smedt K de, Cremer C de, et al. Acrylonitrile exposure assessment in the emergency responders of a major train accident in Belgium: A human biomonitoring study. Toxicol Lett 2014;231:352-35.
9.
RIVM. GGD-richtlijn medische milieukunde, Biomonitoring bij kleinschalige (chemische) incidenten RIVM Rapport 609300023; 2012.
10.
Kales SN, Huyck, KL, Goldman RH. Elevated Urine Arsenic: Un-speciated results lead to unnecessary concern and further evaluations. J Anal Toxicol 2006;30(2):80-5.
