Volgens de Nationale Drug Monitor¹ drinken 8 op de 10 volwassen Nederlanders wel eens alcohol; 40% van de volwassen bevolking voldoet aan de Gezondheidsraadsnorm om niet meer dan één glas per dag te drinken.¹ 8% drinkt overmatig (meer dan 21 glazen per week voor mannen en meer dan 14 per week voor vrouwen); 9% drinkt zwaar (minstens eenmaal per week minstens 6 (mannen) of 4 (vrouwen) glazen op één dag). 43% zit tussen de Gezondheidsraadnorm en overmatig drinken in. Jong volwassenen drinken vaker overmatig of zwaar. Overmatig drinken komt ook meer voor bij 50- tot 74-jarigen. Mannen drinken gemiddeld meer alcohol dan vrouwen. Hoogopgeleiden gebruiken vaker alcohol dan laagopgeleiden.¹Naast alcohol wordt een ruim aantal andere middelen gebruikt. Volgens Trimbos-instituut betreft dit vooral tabak en cannabis met respectievelijk 22,4% en 7,5% volwassen gebruikers van de bevolking. De Trimbos-cijfers voor het gebruik van andere middelen zijn een stuk lager.¹ Hierbij is het goed om te realiseren dat één persoon meerdere middelen kan gebruiken.

In dit artikel richten we ons op het bespreekbaar maken van alcoholgebruik. Veel artsen vinden dit een lastig onderwerp om aan te roeren. Maar alcoholgebruik komt veel voor en de gezondheidsschade kan aanzienlijk zijn. Zaak dus om het gesprek toch aan te gaan!

Uit de gepresenteerde cijfers valt af te leiden dat een flink deel van de werkende populatie te veel drinkt. Overmatig alcoholgebruik leidt tot productieverlies door een verhoogd ziekteverzuim en een verminderde werkprestatie vanwege lichamelijke en cognitieve gezondheidseffecten (presenteïsme).² Alcoholgebruik heeft ook een nadelig effect op de sfeer op het werk (conflicten) en vergroot de kans op bedrijfsongevallen, wat op zijn beurt van invloed kan zijn op het imago van de organisatie.² Voor Nederland worden de jaarlijkse kosten van ziekteverzuim en verminderde productiviteit door alcoholgebruik geschat op 1,3 miljard euro. Wordt ook rekening gehouden met ongevallen en huiselijk geweld ten gevolge van dronkenschap dan loopt dit bedrag op tot ongeveer 1,5 miljard euro.³ Het aantal verloren werkdagen per jaar als gevolg van alcoholgebruik wordt geschat op 7,5 miljoen.³ Łyszczarz becijferde het productieverlies door vroegtijdige sterfte ten gevolge van alcoholgebruik onder de beroepsbevolking en kwam voor de Europese Unie uit op 32 miljard euro en voor Nederland op 0,8 miljard euro in 2016.⁴

Teksten die houvast kunnen bieden in de benadering van patiënten met alcoholproblemen zijn de Multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol ⁵, uitgebracht door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en de Standaard Problematisch alcoholgebruik ⁶ van het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG). De multidisciplinaire richtlijn is toegesneden op de diagnostiek en behandeling van patiënten met een fors alcoholprobleem. Dit stuk biedt een informatief overzicht van de somatische gevolgen van alcoholmisbruik en geeft waardevolle uitleg over de behandelmogelijkheden, zowel medicamenteus als via psychosociale interventies. Er is bovendien uitleg over het stellen van de DSM-diagnose Stoornissen in het gebruik van alcohol, met behulp van anamnese, testdiagnostiek en laboratoriumonderzoek.⁵ De multidisciplinaire richtlijn bevat zo waardevolle informatie over de aanpak in de tweede lijn.

Voor het eigen handelen als bedrijfs- of verzekeringsarts is gebruik van de NHG-Standaard aan te raden. Deze geeft bruikbare aanwijzingen voor het gesprek tussen arts en patiënt over alcoholgebruik en de nadelige gevolgen daarvan. De Standaard hanteert als praktisch uitgangspunt dat iemands alcoholgebruik als ‘problematisch’ moet worden beschouwd wanneer het drinkpatroon leidt tot lichamelijke klachten en/of psychische of sociale problemen, en het drinken verhindert dat bestaande problemen adequaat worden aangepakt. De geconsumeerde hoeveelheid alcohol is niet leidend voor de diagnose.⁶ De NHG-Standaard wil bevorderen dat artsen in de eerste lijn patiënten al in een vroeg stadium aanspreken op hun alcoholgebruik. Zo gauw dit gebruik tot lichamelijke en/of psychosociale problemen leidt, moeten de gesignaleerde problemen als kantelpunt worden benut om patiënten te bewegen hun alcoholgebruik te verminderen. Volgens de Standaard brengen patiënten hun klachten of problemen zelf niet of pas laat in verband met hun drinkgewoonten. Uitleg hierover door hun arts kan aanleiding zijn om, zo nodig met hulp, minder te gaan drinken.⁶ Deze benadering sluit in veel gevallen aan op de rol en mogelijkheden van de bedrijfs- en verzekeringsarts. Zij hebben geen behandelrol, maar kunnen iemand wel op weg helpen. Problemen op het werk kunnen hierbij een prikkel vormen, onder andere vanwege de vrees om baan en inkomen te verliezen.

Problematisch alcoholgebruik kan leiden tot een scala van lichamelijke klachten en aandoeningen, zonder specifiek patroon. Dit bemoeilijkt de herkenning. Denk aan alcoholgebruik wanneer de gepresenteerde lichamelijke klachten samengaan met psychosociale problemen, zoals relatieproblematiek, huiselijk geweld, functioneringsproblemen op het werk en frequent verzuim. Ook bij ongevallen (op het werk) moet de arts alert zijn op alcoholgebruik.^5,6 Dit geldt ook bij angststoornissen, ADHD, depressie of spanningsklachten. Alcohol kan oorzaak of gevolg zijn van psychische klachten en stoornissen, en het kan ze in stand houden of verergeren.⁷

Veel artsen ervaren een drempel om naar alcoholgebruik te informeren vanwege beelden die zij hebben over probleemdrinkers. Zij verwachten dat zwaardere drinkers niet meer kunnen of willen stoppen. Zij schrijven te veel drinken toe aan een gebrek aan discipline of wilskracht. We veronderstellen dat mensen niet eerlijk zullen zijn over hun alcoholgebruik en er niet op zitten te wachten om hun probleem ongevraagd met een arts te bespreken. Ook eigen drinkgewoonten kunnen een rol spelen: wie zijn wij om anderen de maat te nemen? (De column Nosce te ipsum op pagina 17 gaat dieper in op de impact van eigen opvattingen van de arts) We kunnen bovendien bang zijn om patiënten te kwetsen wanneer we naar alcoholgebruik informeren. Deze vrees blijkt niet terecht, want patiënten blijken het informeren naar alcoholgebruik niet negatief te waarderen wanneer dit maar respectvol gebeurt.⁶

In Psychische klachten en alcohol, handreiking voor huisarts en POH-GGZ worden meerdere elementen genoemd die belangrijk zijn om een respectvolle houding te bewerkstellingen.⁷ Deze zijn ook relevant bij niet-psychische klachten. Allereerst is het belangrijk om een goede werkrelatie met de patiënt te hebben, waarbij de patiënt zich zoveel mogelijk gewaardeerd en begrepen voelt. Daarnaast is het van belang om een neutrale insteek te kiezen door mogelijk alcoholgebruik niet bij voorbaat als iets problematisch of verwijtbaars te bestempelen. Daarom is het zaak bij je zelf na te gaan welke gevoelens en overtuigingen een neutrale houding mogelijk in de weg staan. Een laatste element is voldoende kennis van zaken om de patiënt uitleg te geven over de relatie tussen alcoholgebruik en de ervaren problemen.⁷

Een eenvoudige manier om alcoholgebruik bespreekbaar te maken is door de leefstijl in bredere zin te bespreken en daarbij ook enkele vragen over alcohol te stellen. Om meer te weten te komen over het alcoholgebruik en de eventuele negatieve gevolgen daarvan, kan hiervoor de zogenaamde five-shot-vragenlijst worden gebruikt⁵:

Een andere manier om het gesprek aan te gaan, is door gebruik te maken van een hypothese: ‘We zien nog wel eens dat het klachtenpatroon dat u beschrijft samenhangt met iemands alcoholgebruik. Is dat mogelijk bij u ook het geval? Vindt u het goed als ik daar een paar vragen over stel?’.⁶ De neutrale formulering biedt de patiënt een opening om zijn verhaal te doen.

Is daar reden toe dan kan het gesprek worden voortgezet om bij te dragen aan probleemherkenning. Pas wanneer de patiënt beseft dat hij te veel drinkt en herkent dat het zonder interventie van kwaad tot erger zal gaan, ontstaat er een basis om open te staan voor hulp en advies.⁷ In de NHG-Standaard vinden we een ruim aantal voorbeeldvragen (Kader 1).⁶ Deze vragen zijn gericht op iemands drinkgewoonten, de motieven om te drinken, pogingen om minder te drinken, op problemen als gevolg van alcoholgebruik en eventuele opmerkingen van anderen over het alcoholgebruik. Vragen over hoeveel iemand drinkt staan niet centraal in de verdere anamnese, omdat het in de definitie van ‘problematisch alcoholgebruik’ uit de NHG-Standaard vooral om de gevolgen gaat.

Om een beter beeld te krijgen van de problematiek wordt geadviseerd ook naar de houding en rol van de partner te vragen. De bedrijfsarts of verzekeringsarts kan hier ook informeren naar de reacties op het werk: zijn naaste collega’s en de leidinggevende op de hoogte van het alcoholgebruik? Hoe reageren ze hierop? Andere verdiepende vragen zijn bedoeld om te verkennen of de patiënt gemotiveerd is om zijn drinkgedrag te veranderen: zou u uw alcoholgebruik willen aanpakken? Is dit iets waar u hulp bij zou willen hebben?⁷ Het gesprek kan worden afgerond met een samenvatting van wat is besproken en de vraag of de patiënt zich erin herkent. Vervolgens worden afspraken gemaakt. Het is verstandig de huisarts hierbij te betrekken om de continuïteit van zorg te garanderen die hier nodig is.

De bedrijfsarts zal in veel gevallen ook bespreken of en zo ja hoe de werkgever moet worden geïnformeerd. Wanneer de werkgever weet heeft van wat er speelt of zelf om een spreekuurcontact met deze werknemer heeft gevraagd vanwege het vermoeden van alcoholproblematiek of een incident op de werkvloer, is de vraag wat zal worden teruggekoppeld. Voor de werknemer is het op eerste gezicht geen prettig idee dat zijn baas bij het vinden van een oplossing betrokken wordt. Uit eigen ervaring als verslavingsarts weet een van de auteurs (MJvR) echter dat betrokkenheid van de werkgever bij het herstel en de re-integratie van werknemers met alhoholproblemen van veel belang kan zijn en het verschil kan maken (zie casus).

Een ander, inspirerend voorbeeld is het Rotterdamse afvalbedrijf Roteb dat veel laagopgeleide mensen in dienst heeft. Dit bedrijf biedt een steunende omgeving. Werknemers wordt ruimte geboden om in de behandelfase gedeeltelijk te komen werken, ook als de productiviteit beperkt is. De sociale omgeving en structuur op het werk helpen bij het behouden van stabiliteit. Interesse van de werkgever draagt bovendien bij aan motivatie om de behandeling voort te zetten.

In dit artikel ligt het accent tot zover op alcoholgebruik als individueel gezondheidsrisico en de nadelige gevolgen op de arbeidsprestatie. Werken terwijl iemand nog onder invloed is of een kater heeft, betekent echter ook een veiligheidsrisico voor de werknemer zelf en/of voor derden wanneer machines of een heftruck bediend moeten worden of aan het verkeer wordt meegedaan.^2,8,9 Doet zich een dergelijke situatie voor dan zal de bedrijfsarts de werkgever moeten informeren dat de werknemer tijdelijk niet belast kan worden met risicovolle arbeid, met inachtneming van het beroepsgeheim voor de achterliggende redenen. Uiteraard zal hij de werknemer uitleggen dat terugkeer naar eigen werk niet mogelijk is zonder succesvolle coaching of behandeling van het problematisch alcoholgebruik. De criteria in de Richtlijn diagnostiek van stoornissen in het gebruik van alcohol in het kader van CBR-keuringen¹⁰, opgesteld door de NVvP geven houvast in dit soort situaties.

Ten slotte nog enkele opmerkingen over preventie. Het Trimbos-instituut moedigt bedrijven aan om een alcohol-, drugs en medicijnbeleid op te stellen, met preventieve maatregelen, kaders en consequenties ten aanzien van middelengebruik op het werk. Informatie over dit ADM-beleid met bruikbare hulpmiddelen is te vinden op www.​trimbos.​nl. Risicovolle sectoren zoals de horeca, vooral de cafés en restaurants, kennen een eigen beleid met interventies die worden ondersteund door de branchevereniging. De bedrijfsarts kan deze mogelijkheden bij werkgevers ter sprake brengen of erin participeren wanneer een werkgever al een ADM-beleid voert.