Behandelaren neigen er over het algemeen niet toe om bij hun patiënten secundaire motieven te overwegen. Dat is ten onrechte. Van Egmond et al1 beschrijven onderzoek in een psychiatrische polikliniek. Aan 99 patiënten werd de vraag gesteld: 'Verwacht u dat uw behandelaar u helpt of bemiddelt ten opzichte van derden?' Daarop antwoordden 41 patiënten 'ja'. Slechts 9 patiënten vertelden de psychiater over deze verwachtingen.
Aspecten van malingering:
In de bedrijfs- en verzekeringsgeneeskundige praktijk is ziektewinst een vaker voorkomend motief dan in de behandelpraktijk. In 1823 schreef Beck2 dat ziektes meestal worden voorgewend wegens angst, schaamte of hoop op gewin.
‘Time shall unfold what pleated cunning hides: who cover faults, at last shame them derides’
William Shakespeare, King Lear
Malingering omvat de nagebootste stoornis en simulatie. Deze onderscheiden zich doordat er bij simulatie een duidelijk extern motief is dat bij de nagebootste stoornis ontbreekt. In DSM-IV was er een onderscheid met de conversiestoornis. In DSM-53 is bij de conversiestoornis de eis vervallen dat de symptomen niet bewust tot stand zijn gekomen: de opstellers van DSM-5 zijn van mening dat de clinicus niet kan differentiëren tussen bewuste en onbewuste motieven. Daarmee is de diagnose conversiestoornis meer een neurologische dan een psychiatrische geworden.
Malingering (voorwenden van klachten) komt in vier varianten voor:
1.
Simulatie: voorwenden van symptomen die er niet zijn.
2.
Perseveratie: voorwenden van symptomen die er eerder wel waren.
3.
Aggravatie: erger presenteren van aanwezige symptomen.
4.
Overdracht: ten onrechte toeschrijven van symptomen aan een bepaalde gebeurtenis.
In juni 2019 bracht het Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde een Special uit over Waarheidsvinding4. Wij verwijzen hiernaar voor nadere uitwerking van de diverse begrippen. Voor een diepgaande behandeling van het thema malingering verwijzen wij naar Rogers5.
Onderzoek ETZ
Inleiding
Begin deze eeuw rezen bij UWV vermoedens van georganiseerde fraude bij Turkse en Marokkaanse verzekerden. Uitkering en PGB waren gebaseerd op informatie van behandelend psychiaters, waarin een bepaald patroon werd gevonden:
-
Hebben een psychiater ver van woonplaats.
-
Kregen zeldzame diagnoses (zoals schizo-affectieve stoornis).
-
Worden vergezeld door ‘neef’.
-
Zijn zelf mutistisch, zodat ‘neef’ het woord moet doen.
-
Tonen bizarre handelingen in spreekkamer.
-
Zouden thuis gevoerd en aangekleed moeten worden.
-
Wijzen, ondanks beweerd extreem disfunctioneren, nader onderzoek (opname) af.
-
Wijzen escalatie in behandeling (onderzoek) af.
-
Uiten vage hallucinaties6.
Nader onderzoek naar fraude vond plaats in het project Marque.7 In 2008 werd op verzoek van UWV door het Elisabeth TweeSteden Ziekenhuis (ETZ) in Tilburg de mogelijkheid gecreëerd om verzekerden waarbij de mogelijkheid van fraude werd overwogen, vijf dagen lang klinisch te observeren op de PAAZ. Verwacht werd dat verzekerden gesimuleerd gedrag wel gedurende een in tijd beperkt ambulant onderzoek konden volhouden, maar niet gedurende vijf dagen. Deze verwachting kwam uit. Ook werd het malingering gedrag nogal eens gecorrigeerd en aan het personeel gerapporteerd door gelijktijdig op de PAAZ voor behandeling opgenomen patiënten.
Opzet onderzoek
In totaal werden door de auteurs 133 diagnostische opnames gedaan in de periode 2014-2017. De verzekerden werden multidisciplinair onderzocht. Zo nodig werd bij het psychiatrisch onderzoek een tolk ingezet. Door de onderzoekers (psychiater, arts-assistent, psycholoog, verpleegkundigen, arbeidstherapeut, creatief therapeut, bewegingstherapeut) werd onafhankelijk gerapporteerd. Bij discrepanties tussen de onderzoekers werd overlegd tot consensus werd bereikt. De rapportages van de leden van het multidisciplinair team werden alle door de psychiater aangehaald in een eindrapport, waarna de psychiater een conclusie stelde.
In de TBV Special werd in diverse artikelen gediscussieerd over voors en tegens van gestructureerde meetinstrumenten. Wij achtten dergelijke instrumenten niet bruikbaar in de vooral allochtone onderzoekspopulatie (hiervoor niet gevalideerd) en hechtten bovendien meer waarde aan het klinisch oordeel van de genoemde onderzoekers in langdurige observatie.
Beschrijving populatie.
De groep bestond uit 86 (65%) mannen en 47 (35%) vrouwen. Het aantal mannen is opvallend groot. Volgens het Nemesis-onderzoek8 verschillen vrouwen en mannen niet in de eenjaarsprevalentie en de driejaarsincidentie van ten minste één DSM-III-R-stoornis. Gender-/sekseverschillen zijn er wel voor de verschillende hoofdgroepen van psychische stoornissen. Bij vrouwen komen vaker (voor het eerst) stemmingsstoornissen en angststoornissen voor. Bij mannen komen middelenstoornissen vaker (voor het eerst) voor. Vrouwen ervaren ook vaker beperkingen als gevolg van psychische problemen en zoeken vaker hulp in zowel de eerstelijnsgezondheidszorg als de geestelijke gezondheidszorg, ook na correctie voor het voorkomen van psychische stoornissen. Het grotere aandeel van mannen in onze populatie valt mogelijk te verklaren doordat zij vaker als kostwinner werken en bij uitval een uitkering van UWV krijgen.
Van de in het ETZ opgenomen populatie waren 100 (75%) mensen met een Turkse nationaliteit c.q. afkomst, 21 (16%) Marokkaans, 5 Nederlands, 2 Surinaams, 1 Vietnamees, 1 Afghaans, 1 Bosnisch, 1 Servisch en 1 Irakees.
Het groot aantal Turkse mensen is vooral te wijten aan het feit dat een deel van de diagnostische opnames ingezet werd in het fraudeonderzoek van UWV.
Bevindingen
Bevindingen vóór opname
Bij 53% van de populatie kon er bij een poliklinische psychiatrische expertise geen diagnose gesteld worden, bijvoorbeeld omdat de betrokkene niet wilde meewerken aan het onderzoek door niet te spreken of niet te reageren op vragen van de onderzoeker. Ook was er diverse malen sprake van een bizarre presentatie, niet passend bij een psychiatrisch toestandsbeeld. Er was sprake van onderpresteren of van forse geheugenklachten. De ambulant keurend psychiater kon hierdoor geen diagnose stellen en stelde een diagnostische opname voor.
Tabel 1.
Populatie
|
Aantal opnames
|
133
|
psychiater A 66%
|
psychiater B 34%
|
|
|
Geslacht
|
♂ 65%
|
♀ 35%
|
||
|
Nationaliteit
|
Turks 75%
|
Marokkaans 15%
|
Nederlands 4%
|
Overig 6%
|
|
Opleiding ♂
|
vwo 5%
|
mo 0%
|
vmbo 35%
|
lo 60%
|
|
Opleiding ♀
|
vwo 7%
|
mo 0%
|
vmbo 42%
|
lo 51%
|
Als opnamediagnose kwam depressie het meest voor, namelijk 47%, waarvan 14% met psychotische kenmerken. 20% van de populatie had als opnamediagnose psychotische verschijnselen, 8% psychische klachten, 5% schizofrenie, 4% PTSS, 3% angststoornis NAO, 3% mutisme, 3% schizoaffectieve stoornis, 3% somatoforme stoornis, 2% impulscontrolestoornis. Er werd 1 persoon met een conversie opgenomen en bij 1 persoon was de psychiatrische diagnose uitgesteld. 76 mensen hadden bij opname nog een tweede diagnose. Hiervan had 9% als opnamediagnose depressie, 9% mutisme, 11% PTSS, 10% psychotische klachten, 3% schizofrenie. Ook een somatoforme stoornis, regressie en impulscontrole problematiek kwamen in enkele gevallen voor. 4% had als tweede diagnose simulatie. 1 persoon schizoaffectieve stoornis.
13% van de populatie had nog een derde diagnose.
Bevindingen tijdens opname
Na de diagnostische opname werd er bij 40% van de populatie geen diagnose (meer) op as I gesteld. Bij 10% werd er gesproken van een aanpassingsstoornis. Bij 18% werd de diagnose simulatie gesteld. Bij 2% werd de diagnose uitgesteld; in deze gevallen was er waarschijnlijk sprake van aggravatie. Bij 1 persoon werd als diagnose acculturatieproblematiek gesteld. Van de 70 personen bij wie de diagnose na poliklinisch onderzoek werd uitgesteld, kregen er 52 (74%) na de diagnostische opname geen diagnose of de diagnose simulatie. Er waren in deze subgroep slechts vier ernstige diagnoses. Alles bij elkaar was er bij 74% van de populatie na de diagnostische opname geen sprake meer van ernstige psychiatrische problematiek.
Bij opname was de GAF-score van de populatie bij 73% onder de 45, dat betekent dat er bij deze groep sprake was van ernstige symptomen of ernstige beperkingen in het sociaal functioneren, op het werk of op school. Bij de gehele populatie werd er altijd een GAF-score onder de 70 gesteld. Dit betekent dat er enige lichte symptomen of enige problemen in het sociaal functioneren op het werk of op school aanwezig waren. Bij 23% kon vóór opname vanwege de bizarre presentatie tijdens poliklinisch onderzoek geen GAF-score toegekend worden.
Tabel 2.
Bevindingen vóór opname
|
Claimt ziekte
|
100%
|
|||
|
Ziekteduur*
|
1-20 jaar
|
Gemiddeld 4,6 jaar
|
||
|
Ambulant geen diagnose te stellen
|
53%
|
|||
|
Eerste diagnose as I
|
Depressie 47%
|
Psychose 26%
|
PTSS 3%
|
Mutisme 3%
|
|
Tweede diagnose as I
|
Aanwezig 21%
|
|||
|
GAF**
|
Tussen 25 en 65
|
Gemiddeld 50
|
Tabel 3
Bevindingen na opname
|
Eerste diagnose as I
|
Geen 40%
|
Simulatie 18%
|
Aanpassingsstoornis 10%
|
|
Tweede diagnose as I
|
Aanwezig 21%
|
||
|
Geen ziekte
|
68%
|
||
|
Geen ernstige ziekte
|
74%
|
||
|
GAF*
|
Tussen 30 en 90
|
Gemiddeld 68
|
Na de diagnostische opname was er bij 7% sprake van een GAF-score onder de 45, kreeg 47% een GAF-score boven de 70, hetgeen betekent dat, als er symptomen optreden, deze van voorbijgaande aard zijn. Het zijn te verwachten reacties op psychosociale stress; ze vormen slechts een beperkte hinder in het sociaal functioneren.
Met betrekking tot de ziekteduur varieerde deze van 1 tot 20 jaar, waarbij 27% van de populatie korter ziek was dan 5 jaar.
Bij de populatie met een ziekteduur van meer dan tien jaar (17% van de totale populatie), werd er na de diagnostische opname bij 32% simulatie vastgesteld en bij 32% werd er geen diagnose gesteld. Dit betekent dat 64% van de mensen die meer dan tien jaar ziek waren, na de diagnostische opname geen psychiatrische diagnose had.
De leeftijd van de populatie varieerde van 22 tot 60 jaar. 33% was boven de 50 jaar. De groep tussen 40 en 50 jaar oud was oververtegenwoordigd, namelijk 48%.
Van de mensen tot 30 jaar (5 personen), had na de diagnostische opname 1 persoon de diagnose schizofrenie, hadden 3 personen geen psychiatrische diagnose en was er bij 1 persoon sprake van simulatie.
Van de populatie tussen 30 en 40 jaar oud (19 mensen) kregen 13 personen na de diagnostische opname geen psychiatrische diagnose, was er sprake van simulatie of een aanpassingsstoornis. 2 personen hadden een depressie met psychotische kenmerken, 1 persoon had als diagnose schizofrenie. Verder werden er als diagnoses PTSS, angststoornis NAO en een depressie gedeeltelijk in remissie gesteld.
Beschouwing
Bij een ongewone presentatie van psychische klachten of lichamelijke klachten of combinatie ervan of het niet kunnen stellen van een diagnose moet gedacht worden aan de mogelijkheid van malingering. Multidisciplinair psychiatrisch onderzoek in het ETZ, verricht op verzoek van UWV, leidde (bij een geselecteerde populatie) vaak tot herziening van eerder gestelde diagnoses. Bij 74% van de populatie werd geen ernstige psychiatrische problematiek gevonden.
Wij verklaren het verschil met eerdere diagnoses door het onvermogen van de (hoofdzakelijk laagopgeleide) onderzochten om malingering vijf dagen lang consistent vol te houden. Diagnostische opnames kunnen derhalve als nuttig beschouwd worden bij verzekerden die poliklinisch slecht onderzoekbaar zijn of bij wie twijfels gerezen zijn ten aanzien van eerder gestelde diagnoses of de betrouwbaarheid van de geuite klachten.
Het is echter de vraag of de bedrijfs- of verzekeringsgeneeskundige erin zal slagen een dergelijke opname gerealiseerd te krijgen. Klinische capaciteit is toenemend schaars. Ook zijn vele psychiaters niet bereid tot onderzoeken als hierboven beschreven. Tenslotte zijn ook psychiaters niet erg bedacht op malingering. Ook de auteurs hebben hun sensitiviteit hiervoor in de loop der tijd moeten ontwikkelen.
De deskundigen van de Centrale Raad van Beroep hebben een soortgelijke ontwikkeling doorgemaakt en zijn steeds meer waarde gaan toekennen aan ons multidisciplinair onderzoek en rapportage.
Aandachtspunten: herkennen malingering en gebruik diagnostische opname.
Belangenconflicten: geen
Dankbetuiging: Wij danken UWV, met name Charles Lemmers en Kees Uittenboogaard, voor de constructieve samenwerking, de medewerkers van de PAAZ voor hun enthousiaste en deskundige inzet en Bettie Heeffer-Van Gestel voor de logistieke en administratieve ondersteuning.
Literatuur
1.
Van Egmond JJ. (2005). Secondary gain in psychiatry. Amsterdam: Proefschrift Vrije Universiteit.
2.
Beck TR. (1823). Elements of Medical Jurisprudence. Albany: Webster and Skinner.
3.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition (DSM-5). Washington: American Psychiatric Publishing; 2013.
4.
Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde, 6/7; juni 2019.
5.
Rogers R. (2008). Clinical assessment of Malingering and Deception (Third Edition). New York: Guilford Press.
6.
Zandi T. (2014) The role of cultural background in diagnosing psychotic disorders: Misclassification of psychiatric symptoms in Moroccan immigrants in the Netherlands. Amsterdam. Proefschrift AMC-Universiteit van Amsterdam.
7.
Bestuurlijke rapportage Marque. Knelpunten in de opsporing van fraude met pgb’s en WAO/WIA-uitkeringen. (2011). Sociale Inlichtingen- en Opsporingsdienst, Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Openbaar Ministerie, Politie.
8.
Ten Have M, Schoemaker G, Vollebergh WAM. (2002) Genderverschillen in psychische stoornissen, consequenties en zorggebruik. Resultaten van de Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (Nemesis). Tijdschrift voor Psychiatrie, 44;6,367-375.
Samenvatting
-
Verzekerings- en bedrijfsgeneeskundigen moeten bij de beoordeling van patiënten de mogelijkheid overwegen dat dezen niet altijd de hele waarheid vertellen en laten zien. Beschreven wordt welke vormen van onwaarheid worden onderscheiden.
-
Vervolgens wordt een aantal patiënten beschreven bij wie aan malingering werd gedacht en die voor nader onderzoek werden opgenomen op de PAAZ van het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ) in Tilburg.
-
Bij 74% van deze populatie werd geen ernstige psychiatrische problematiek gevonden.
