Analytisch en logisch redeneren... Dat is wat de verzekeringsarts doet. Daar wordt ook op geselecteerd. Teveel denken kan evenwel ook een last zijn. Het denken kan je nieuwsgierigheid en intuïtie beperken. Op zich niet zo erg als je binnen bureaucratische structuren werkt; intuïtie en nieuwgierigheid leiden dan tot een minder goede reputatie dan gedegen denken. Mijns inziens klopt dit niet voor het opstellen van het dagverhaal.
Het dagverhaal is voor mij een gevleugeld begrip en belangrijk voor de verzekeringsgeneeskundige oordeelsvorming. Het is de plaats in mijn rapport waarin de klant zijn eigen verhaal kan doen over wat de ziekte voor zijn functioneren betekent. Als de klant klaagt dat ik het dagverhaal niet goed heb opgetekend trek ik mij dat erg aan. Het is dan alsof ik zijn persoonlijke integriteit niet heb gerespecteerd. Ik weet dat er collegae zijn die daar helemaal anders tegenaan kijken en het dagverhaal slechts het subjectieve beeld van de klant vinden; zij hebben het er liever niet over.
Doel en betrouwbaarheid
Heroriëntatie op het dagverhaal is aan de orde en ik stelde me daarom de vragen: Wat is precies het dagverhaal? Wat is het doel? Is het opgestelde dagverhaal betrouwbaar voor de verzekeringsgeneeskundige oordeelsvorming? Heeft de klant er ook iets aan? En, kan het dagverhaal profiteren van nieuwsgierigheid en intuïtie, zoals ik eerder in het introducerende kader hiernaast suggereerde?
Hieronder zal ik via de praktijk, via het raadplegen van het geschrevene en het nodige denkwerk tot de conclusie komen dat het dagverhaal niet zo robuust is als ik dacht. Maar dat er nog hoop is voor de toekomst als we bij het verzamelen van de bouwstenen van het dagverhaal niet teveel (voor-)denken.
‘Het dagverhaal is voor mij een gevleugeld begrip en belangrijk voor de oordeelsvorming’
Breed palet
Je hoeft maar een tiental willekeurige verzekeringsgeneeskundige rapportages te verzamelen om tot de conclusie te komen dat er een breed pallet bestaat aan opgetekende dagverhalen. Het dagverhaal kan helemaal afwezig zijn tot zeer uitgebreid beschreven.
Het dagverhaal kan voornamelijk uit wat termen bestaan, zoals in het hieronder beschreven eerste voorbeeld: ‘Staat om 8 uur op, gaat daarna onder de douche, om 9 uur een luisterboek, om 10 uur vaak koffiedrinken met buurvrouw, om 12 uur lunchen, des middags een kruiswoordpuzzel of een luisterboek, gaat om 18 uur eten, daarna in het algemeen tot 22 uur een luisterboek, gaat om 22.30 uur naar bed en staat daarna weer om 8 uur op.’ Of het dagverhaal kan mede uit conclusies bestaan, zoals in het tweede voorbeeld: ‘Staat om 8 uur op, gaat daarna onder de douche, komt in de ochtend tot niets, luncht op wisselende tijden, komt verder tot niets, soms bezoek, kookt meestal niet, kijkt tv en gaat meestal na 24 uur slapen.’
Of het bestaat uit wat-en-hoe-termen, zoals in het derde voorbeeld: ‘Wordt door de buurtzorg om 8 uur geholpen om op te staan, wordt daarna geholpen om onder de douche te gaan en eet het klaargemaakte ontbijt daarna op, om 9 uur wordt er een luisterboek opgezet, om 10 uur komt de buurvrouw langs om koffie te drinken, om 12 uur wordt de lunch klaargemaakt, des middags een kruiswoordpuzzel samen met de hulp of een luisterboek dat opgezet wordt, nuttigt het klaargemaakte avondeten om 18 uur, daarna in het algemeen tot 22 uur een luisterboek, wordt om 22.30 uur naar bed geholpen. Valt overdag veel in slaap.’
Bij de bovenbeschreven voorbeelden zullen er legitieme redenen zijn waarom de dagverhalen zijn opgetekend zoals ze zijn opgetekend. Ook zullen er ongetwijfeld nog meer voorbeelden kunnen worden beschreven, waaronder het afwezige dagverhaal. Het ene dagverhaal, zoals het eerste voorbeeld, laat op zichzelf een grote eigen interpretatieruimte toe. Er kunnen namelijk veel verschillende dingen bij worden gedacht. De interpretatie ‘de dag is goed gevuld en goed gestructureerd met relevante ADL-vulling’ tot de interpretatie ‘de invulling van de dag en de ADL zijn afhankelijk van derden’ zijn mogelijk. Het tweede en derde voorbeeld laten minder interpretatieruimte toe.
Interpretaties
Het dagverhaal bevindt zich in vele verzekeringsgeneeskundige rapportages en het is niet ondenkbaar dat er meerdere interpretaties van een en hetzelfde dagverhaal mogelijk zijn. Als meerdere interpretaties mogelijk zijn, waarom dan nog het dagverhaal vaststellen en erover rapporteren?
Ervan uitgaande dat er 120.000 keer per jaar een dagverhaal wordt gerapporteerd, dit 12-15 minuten kost en een verzekeringsarts 1500 werkuren per jaar heeft, zou het schrappen van het dagverhaal al gauw de druk van het tekort aan verzekeringsartsen verminderen met ongeveer 20 verzekeringsartsen. Wat minder druk zou mij wel uitkomen en de boude gedachte doemt op: laat het dagverhaal maar zitten.
Na meer dan 30 jaar ervaring voelt dat niet goed aan. In een reflex zeg ik: wat zegt ‘onze’ literatuur van het dagverhaal? Is er evidence dat het dagverhaal een factor is in de beoordeling van de mogelijkheden?
‘Bedenk van tevoren een strategie, anders is verdwalen in interessante wetenswaardigheden gegarandeerd’
Literatuur raadplegen
Evidence Based Medicine wordt in Nederland omarmd in de universitaire geneeskunde. Omdat de verzekeringsgeneeskunde hiervan deel uitmaakt – zeker omdat de vakvereniging voor verzekeringsartsen, de NVVG, is aangesloten bij de KNMG – geldt dit ook voor de verzekeringsgeneeskunde. Hieruit volgt dat als je een verzekeringsgeneeskundige vraag hebt waar je het antwoord niet op weet, je eerst de wetenschappelijke literatuur van je vakgebied, een database, raadpleegt voor antwoord. Dit hoor je systematisch te doen. Eerst komt de PICO. Dat staat voor: wie is de Patiënt, wat is de Interventie en wat is de Controlegroep waarmee je het resultaat, de Outcome, van de interventie vergelijkt. Omdat de database uit miljoenen artikelen bestaat, wordt geadviseerd om een Engels woordenboek bij de hand te hebben voor de juiste zoektermen. Verder is het handig om van tevoren een strategie te bedenken op basis van welke criteria je de uit de database geëxtraheerde artikelen includeert in je zoektocht naar het antwoord op je vraag. Verdwalen in interessante wetenswaardigheden is anders gegarandeerd.
In mijn geval zou ik bijvoorbeeld alleen de literatuur kunnen includeren van de laatste vijf jaar waarbij de termen ‘dagverhaal’ en ‘gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek’ in titel en samenvatting voorkomen. Daarna komt het kritisch beschouwen van de geselecteerde artikelen. Wat is de vraag van het onderzoek precies, past de methode bij de onderzoeksvraag, wie zijn geïncludeerd, wat is de controlegroep, is er ook gewerkt volgens de beschreven onderzoeksmethode, wat zijn de resultaten, hoe zijn deze geanalyseerd, klopt de interpretatie van de analyse en klopt het antwoord op de vraag?
Voor het dagverhaal denk ik, omdat ik mij in de context van een claimbeoordeling (nog) geen ‘gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek’ kan voorstellen, dat het raadplegen van de database weinig zal opleveren. Toch maar even proberen…
The proof of the pudding
Ik had het Engels woordenboek naast me neergelegd. Dagverhaal, een typisch Nederlands woord mijmerde ik. Eerst maar zelf proberen te vertalen. ‘The story of the day’ … ‘The story of a day’ … ‘The journey of a day’ … ‘The journey of the story of our day’ … Het woordenboek was ik allang weer vergeten en ik vroeg me af of ik wel in een Engelstalige database moest kijken en of er geen Nederlandstalige database bestond. Natuurlijk bestaat er een database met Nederlandse artikelen op ons vakgebied. Dat is de database van het Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde…
Oké, het woordenboek kan weg. Nu de PICO. Wie is de Patiënt? Ik kwam tot de conclusie dat ik die patiënt was met een gebrek aan kennis. Wat is de interventie? Het raadplegen van de database van TBV met de zoekterm ‘dagverhaal’. Uit wie bestaat de Controlegroep? Dat ben ik. En wat is de Outcome? Dat is de toegenomen kennis over het dagverhaal. Ik hoef dus alleen aan mezelf te vragen of de zoektocht in de database iets heeft opgeleverd en hoe dat eruitziet. Een voor- en nameting binnen een persoon. In zoverre ben ik geslaagd.
Richtlijn raadplegen
Mijn zoektocht leverde 41 titels op. Twee artikelen trokken mijn aandacht. Een van Ingeborg van den Bold e.a. en een van Jerry Spanjer e.a.. De zoektocht leerde me dat toen de WAO nog bestond er in ongeveer 60 procent van de gevallen een dagverhaal werd opgemaakt, dat er toen bij vrouwen vaker een gedetailleerd dagverhaal werd beschreven, dat de uitgebreidheid van het dagverhaal toen wisselend was, dat het dagverhaal geoperationaliseerd kon worden met een volzin en bovendien dat het dagverhaal hedendaags een middel is om de noodzaak tot recuperatie te onderzoeken… Misschien staat er wel meer in de Richtlijn duurbelastbaarheid in arbeid. Tja, een beetje dom. Het advies is eerst in richtlijnen te kijken voordat je de literatuur onderzoekt. Want in het algemeen is de literatuur al onderzocht voor de richtlijn.
Nauwkeurig beeld?
En ja er bestaat dus een richtlijn: ‘Een gedetailleerd dagverhaal geeft een nauwkeurig beeld van het functioneren van de cliënt. En omdat het dagverhaal een volledige 24-uurscyclus bestrijkt kan en mag het worden gebruikt bij het bepalen van de duurbelastbaarheid. Dit uiteraard op voorwaarde dat de verzekeringsarts zich ervan heeft kunnen overtuigen dat het dagverhaal representatief is voor het dagelijks functioneren van cliënt en consistent is met het vastgestelde medische beeld.’
Hiermee wordt onderscheid gemaakt tussen twee vragen namelijk: 1) wat is het dagverhaal en 2) wanneer mag het dagverhaal worden gebruikt voor het vaststellen van de mogelijkheden. Het antwoord op vraag (1) is ‘een nauwkeurig beeld van het functioneren van de klant’ en op vraag (2) ‘als er een oordeel is gevormd over het dagverhaal met betrekking tot de betrouwbaarheid en de medische geloofwaardigheid’. Het antwoord op vraag (1) hoort bij het hoofdstuk verzekeringsgeneeskundige bevindingen en het antwoord op vraag (2) bij de verzekeringsgeneeskundige overwegingen.
Geen oordelen en conclusies
Een nauwkeurig beeld betekent dat het wat, het hoe en de omstandigheden (waaronder het functioneren gedurende de dag) worden beschreven. Het dagverhaal is niet meer en niet minder dan een nauwkeurige weergave van het functioneren. In de beschrijving van het dagverhaal horen geen oordelen en conclusies over het functioneren thuis, omdat deze vooringenomenheid bij het optekenen van het dagverhaal impliceren.
Omdat de jurisprudentie zegt dat het verzekeringsgeneeskundige oordeel toegespitst moet zijn op de klant en omdat juist in het dagverhaal de eigen visie van de klant op zijn functioneren maximaal tot uiting kan komen, pleit ik ervoor om in het dagverhaal te laten blijken dat er naar de klant is geluisterd en er niet meteen over hem is geoordeeld. Het is niet aan de verzekeringsarts om de visie van de klant op zijn eigen functioneren niet precies op te schrijven zoals hij dat ervaart.
Samen oplopen
Voor het uitvragen van het dagverhaal kan daarom het best samen met de klant opgelopen worden, waarbij gezamenlijk de dag wordt doorgenomen en er een nieuwsgierige en open houding wordt ingenomen met ruimte voor intuïtie. In deze fase is er nog weinig plaats voor eigen interpretatie en conclusies. Het stellen van open vragen en vragen naar het hoe, zoals: hoe bedoelt u, kunt u dit uitleggen of heeft u een voorbeeld, krijgen een antwoord in het dagverhaal. Het dagverhaal kan zo als een objectief gegeven worden gezien dat moet worden gewogen naast de andere sociaalmedische gegevens voor het duiden van de mogelijkheden. Toch maar goed dat ik het woordenboek niet heb geraadpleegd. Het dagverhaal is een ‘journey of the story of our day’. Het denken komt later wel als er geoordeeld moet worden over de mogelijkheden.
Dus: zeg maar bij wijze van welkom ‘goedendag’ in plaats van ‘dag’ tegen het dagverhaal.
