De NVAB-richtlijn ischemische hartziekten uit 2006 is in 2020 volledig herzien. Deze helpt de bedrijfsarts bij de begeleiding van werknemers en zelfstandigen met een ischemische hartziekte en biedt een handige systematiek voor interventies en veilige werkhervatting.
De focus van de richtlijn ligt op optimale werkhervatting en het voorkomen van recidief ischemische hartziekten. De werkgroep deed, met steun van het Nederlands Huisartsen-instituut, een literatuurstudie naar risicofactoren voor een niet-optimale (vertraagde) werkhervatting.
De begrippen cardiale belastbaarheid en arbeidsbelasting vervangen de oude termen subjectieve en objectieve belastbaarheid en dynamische en statische belasting. De richtlijn sluit evenwel nog steeds aan bij de multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie uit 2011.1 Vanwege de verwevenheid van de begeleiding door cardioloog/hartrevalidatieteam en bedrijfsarts zullen samenwerking en wederzijdse kennis onderdeel moeten zijn van de begeleiding. De meeste hartpatiënten komen na het doormaken van een cardiaal incident in aanmerking voor hartrevalidatie.1 In de praktijk blijkt echter dat een minderheid van de patiënten deelneemt aan zo’n programma; na een primaire PCI was dit slechts 42 procent.2 Dit is een belangrijk aandachtspunt voor de bedrijfsarts. In dit artikel worden achtereenvolgens de doelgroep, uitgangsvragen en belangrijkste bevindingen beschreven. Tenslotte volgen een aantal aanbevelingen en staan we stil bij enkele aanbevelingen die relevant zijn voor de praktijk, maar vanwege het ontbreken van bewijs zijn gebaseerd op expert opinion.
Doelgroep
De doelgroep bestaat uit werknemers en zelfstandigen die een ischemische hartziekte hebben (doorgemaakt) of behandeld zijn met een stent (PCI) of bypassoperatie (CABG). Ischemische hartziekten ontstaan op basis van atherosclerotische veranderingen van het coronaire stelsel en/of trombotische processen in de coronaire vaten waardoor het hartweefsel wordt bedreigd of schade lijdt. Klinisch uit dit zich in angina pectoris of een hartinfarct.
Ziektelast stijgt
Cardiovasculaire aandoeningen zijn de belangrijkste oorzaak van ziekte en sterfte in de westerse wereld. Ischemische hartziekten zorgen de komende jaren voor een groeiend verlies aan gezonde levensjaren. De ziektelast (een maat voor het verlies aan gezonde levensjaren) door ischemische hartziekten in de werkzame beroepsbevolking stijgt van 9,1 procent in 2015 tot naar schatting 12 procent in 2030.3 Dit hangt samen met de toename van het aantal oudere werkenden.
De gemiddelde verzuimduur en het verlies van werk na een ischemische hartziekte zijn, door het vervallen van de landelijke registratie, in Nederland niet bekend. Wereldwijd varieert het ziekteverzuim na een myocardinfarct van 38 tot 177 dagen.3 De instroom met hart- en vaatziekten in de WIA neemt toe met de leeftijd. Het percentage arbeidsongeschikten door hart- en vaatziekten van het totaal aantal oorzaken van arbeidsongeschikten ligt tussen 1,4 procent (jonger dan 35 jaar) en 15,2 procent (ouder dan 65 jaar).3
Uitgangsvragen en bevindingen
De werkgroep heeft knelpunten uit de praktijk geïnventariseerd en vijf uitgangsvragen voor de literatuurstudie opgesteld (zie tabel 1).
Tabel 1
: Uitgangsvragen.
|
Onderwerp
|
Uitgangsvraag
|
Cruciale uitkomstmaten
|
|
|---|---|---|---|
|
Etiologie
|
1
|
Wat zijn onafhankelijke risicofactoren voor niet-optimale werkhervatting bij werkenden met een ischemische hartziekte?
|
Werkhervatting
|
|
2
|
Wat zijn werkgerelateerde risicofactoren voor een recidief bij werkenden met een ischemische hartziekte?
|
Recidief van ischemische hartziekte, sterfte
|
|
|
Diagnostiek
|
3
|
Welke parameters en/of criteria zijn bruikbaar voor het bepalen van de veilige grenzen van werkhervatting bij patiënten na een ischemische hartziekten?
|
Recidief van ischemische hartziekte, ischemie van inspannings-ecg of stresstest, ritmestoornissen, sterfte, werkgerelateerde ongelukken (onder meer verkeersongelukken)
|
|
Beleid
|
4
|
Wat is het effect van (bedrijfsgeneeskundige) interventies bij werkenden met ischemische hartziekten op het voorkomen van een recidief en sterfte?
|
Recidief van ischemische hartziekte, sterfte
|
|
5
|
Wat is het effect van (bedrijfsgeneeskundige) interventies bij werkenden met ischemische hartziekten op werkhervatting?
|
Werkhervatting
|
|
De bevindingen van de literatuurstudie betreffende de etiologie (uitgangsvragen 1 en 2) staan in tabel 2.
Tabel 2
: Relevante risicofactoren.
*BRAVO: Bewegen, Roken, Alcohol, Voeding, Ontspanning.
|
Risicofactoren
|
Niet-optimale werkhervatting
|
Recidief ischemische hartziekte
|
|---|---|---|
|
Persoonsgebonden
|
▶ Vrouwelijk geslacht
▶ Leeftijd >60 jaar of <39 jaar
▶ Depressie
▶ Co-morbiditeit (vooral nierziekte, hartfalen, beroerte, leverziekte, diabetes)
|
▶ Kortere slaapduur
▶ Leeftijd
▶ Leefstijl (BRAVO*)
|
|
Werkgebonden
|
▶ Laag inkomen
▶ Manueel werkw
|
▶ Psychosociale arbeidsbelasting
▶ Omgevingsfactoren
▶ Fysieke arbeidsbelasting
▶ Werktijden
▶ Aantal nachtdiensten/ploegendiensten
|
Risicofactoren voor niet-optimale werkhervatting
Er is sterk bewijs dat het vrouwelijk geslacht, een hogere leeftijd, depressie en chronische nierziekte risicofactoren zijn voor niet-optimale werkhervatting. Het is waarschijnlijk dat dit ook voor andere co-morbiditeit, zoals hartfalen, beroerte, leverziekte en diabetes geldt. Werkgebonden risicofactoren voor niet-optimale werkhervatting zijn waarschijnlijk een laag inkomen en manueel werk.
Risicofactoren voor recidief ischemische hartziekte
Er is redelijk bewijs gevonden dat psychosociale arbeidsbelasting zoals een hoge werkbelasting en/of lage autonomie en lage beloning (weinig waardering, laag salaris, weinig promotiekansen en/of geen werkzekerheid) risicofactoren zijn voor recidief ischemische hartziekte. Weinig onderzoek is gedaan naar werkgebonden risicofactoren voor mensen na een ischemische hartziekte. De werkgroep was van mening dat primaire risicofactoren ook gelden voor de kans op recidief. Tot die risicofactoren moeten worden gerekend: korte slaapduur <6 uur, ongezonde leefstijl, lage fysieke belasting (hele dag zitten) en zware fysieke werkbelasting. Ook de omgevingsfactoren verkeerslawaai, schadelijke stoffen, kortdurende expositie van veel fijnstof, extreme kou of warmte, snelle wisselingen in temperatuur en luchtdruk geven allen mogelijk een verhoogd risico op hart- en vaatziekte.
Ploegendiensten geven een verhoogd risico op een eerste hartvaatziekte, mogelijk met een dosis-responsrelatie: ieder jaar dat een werkende ploegendiensten draait, neemt het risico toe.
Cardiale belastbaarheid
In het kader van de beoordeling of werkhervatting veilig mogelijk is voor de werknemer of zelfstandige (uitgangsvraag 3) is de cardiale belastbaarheid in deze update zo geformuleerd dat deze in de praktijk makkelijk te beoordelen is. Belangrijke aspecten hierbij zijn de hartfunctie, de aan- of afwezigheid van ischemie, significante ritmestoornissen en/of hartfalen, de bloeddruk en het inspanningsvermogen. Er is gebruikgemaakt van de indeling die door cardiologen wordt toegepast. Deze indeling categoriseert de cardiale status in drie categorieën: geen, matige of ernstige beperkingen.
Interventies
Er zijn geen onderzoeken gevonden naar het effect van bedrijfsgeneeskundige interventies. (Uitgangsvragen 4 en 5.) Wel zijn er aanwijzingen dat een actieve begeleiding helpt ter bevordering van de werkhervatting. Gecombineerde interventies (fysieke training, psychosociale begeleiding en ontspanningsoefeningen) zoals die in de hartrevalidatie worden gegeven, lijken een positief effect te hebben op werkhervatting en de verzuimduur te bekorten. Cardiovasculair risicomanagement is relevant tijdens het hele proces van begeleiding naar werkhervatting.4 De bedrijfsarts heeft een taak in het bevorderen van gezonde voeding, lichaamsbeweging en stoppen met roken/alcohol (BRAVO).
In de spreekkamer
De werkgroep beveelt aan om in het eerste spreekuurcontact, dat bij voorkeur drie weken na ontslag uit het ziekenhuis en/of de diagnose plaatsvindt, een indruk te vormen van de cardiale belastbaarheid (zie tabel 3), de arbeidsbelasting en persoons- en werkgebonden (risico)factoren (zie tabel 2).
Tabel 3
: Indeling cardiale beperkingen.
*EF: ejectiefractie *LV: linker ventrikel
|
Fysieke situatie
|
A Geen cardiale beperking
|
B Matige cardiale beperking
|
C Ernstige cardiale beperking
|
|---|---|---|---|
|
Hartfunctie afgenomen (EF* < 50% en/of diastolische LV* dysfunctie en/of hartklepafwijking)
|
EF ≥ 50%
|
afgenomen hartfunctie (EF 36-49% of diastolische LVdysfunctie of hartklepafwijking)
|
afgenomen hartfunctie (ejectiefractie ≤ 35%)
|
|
Angina pectoris NYHA-klasse ≥ II en/of ischemie ten gunste van relevante coronairsclerose of coronairspasmen
|
geen ischemie
|
ischemie bij zwaardere inspanning: > 60% van de norm en/of angina pectoris NYHA-klasse II
|
ischemie bij lichte inspanning: ≤ 60% van de norm
|
|
Significante ritmestoornissen (geen elektrische instabiliteit)
|
geen significante ritmestoornissen
|
boezemritmestoornissen
|
kamerritmestoornissen
|
|
Hartfalen
|
geen hartfalen
|
hartfalen NYHA-klasse ≤ II
|
hartfalen met NYHAklasse ≥ III klachten
|
|
Ernstig verhoogde bloeddruk (RR >200/110) bij werkenden zonder matig/zwaar werk en/of verhoogde werkdruk
|
geen ernstig verhoogde bloeddruk
|
ernstig verhoogde bloeddruk (RR >200/110) bij werkenden zonder matig/zwaar werk en/of verhoogde werkdruk
|
|
|
Slecht ingestelde bloeddruk (RR >160/100) bij werkenden met matig/zwaar werk en/of verhoogde werkdruk
|
geen slecht ingestelde bloeddruk
|
slecht ingestelde bloeddruk (RR >160/100) bij werkenden met matig/zwaar werk en/of verhoogde werkdruk
|
|
|
Inspanningsvermogen
|
normaal inspanningsvermogen
|
licht verlaagd inspanningsvermogen
|
ernstig verlaagd inspanningsvermogen
|
In de anamnese moet altijd gevraagd worden naar depressie en deelname aan hartrevalidatie. De werkgroep adviseert om ook aandacht te besteden aan angstklachten zoals in de hartrevalidatie. Als het nodig is om informatie op te vragen bij de cardioloog kunnen er op basis van tabel 3 gerichte vragen worden gesteld om de cardiale belastbaarheid te categoriseren. De arbeidsbelasting kan in kaart worden gebracht door de gegevens uit de RI&E, kennis van het werk en de organisatie, de MET-lijsten en gegevens uit de arbeidsanamnese te combineren. De richtlijn biedt aan en verwijst naar verschillende vragenlijsten ter ondersteuning voor het exploreren van de arbeidsbelasting. Nieuw is een vragenlijst nachtdiensten die helpt om een beter beeld te krijgen van de verschillende aspecten van de nachtdiensten.3
Analyse van de verzamelde informatie leidt tot een inschatting van de belastbaarheid voor werkhervatting en eventuele knelpunten hierbij. De bedrijfsarts bepaalt dan tevens of afstemming met de behandelaar, cardioloog of hartrevalidatieteam wenselijk is, hoe actief de begeleiding moet worden en welke interventies nodig zijn. In tabel 4 staat een overzicht van de adviezen voor werkhervatting en voor interventies, rekening houdend met de cardiale beperkingen en de risicofactoren. Het werkhervattingsadvies van de bedrijfsarts omvat beide aspecten. De werkgroep beveelt aan dat werkhervatting al tijdens de hartrevalidatie begint, zodat zowel de bedrijfsarts als het hartrevalidatieteam bijtijds kan bijsturen op het herstel van functioneren en de cardiale belastbaarheid.
Tabel 4
: Aanbevelingen in relatie tot cardiale beperkingen.
|
WERKGERELATEERDE RISICOFACTOREN
|
ADVIEZEN AAN WERKENDE EN/OF WERKGEVER
|
||
|---|---|---|---|
|
CARDIALE BEPERKING
|
|||
|
A
Geen beperking
|
B
Matige beperking
|
C
Ernstige beperking
|
|
|
Matig of zwaar fysiek werk
|
Geen aanpassing
|
Individueel bepalen
|
Adviseer aanpassing werk en/of verbeteren belastbaarheid of werk ontraden.
|
|
Te hoge werkdruk
|
Zie voor adviezen de MDR Werkdruk (NVAB 2013).
|
||
|
Nachtdiensten
|
Breng knelpunten voor nachtdiensten in kaart. Maak daarbij eventueel gebruik van een vragenlijst. Breng in overleg met de werkende een advies uit betreffende interventies en terugkeer in nachtdienst.
|
Adviseer aanpassing werk en/of verbeteren belastbaarheid of ontraad nachtdiensten.
|
|
|
Te korte slaapduur (<6 uur) of niet aaneengesloten slaap
|
Bespreek met de werkende het belang van slaaphygiëne.
|
||
|
Ploegendiensten
|
Stel samen met de werkende een passende hervatting van ploegendiensten vast. Besteed extra aandacht aan leefstijl bij deze groep werkenden.
|
Adviseer aanpassing werk en/of verbeteren belastbaarheid of ontraad ploegendiensten.
|
|
|
Lange werkdagen (>8 uur/dag) en/of lange werkweek (>55 uur/week)
|
Besteed aandacht aan lange werktijden en betrek daarbij persoonlijke voorkeur, andere risicofactoren en werkomstandigheden.
|
||
|
Risicovolle omgevingsfactoren:
– snelle temperatuurs – en/of luchtdrukwisselingen
– extreme kou of warmte
– lawaai
– schadelijke stoffen zoals kortdurend veel fijnstof (> 10 µg/m3 2,5 PM)
|
Individueel bepalen
|
Adviseer aanpassing werk en/of verbeteren belastbaarheid of ontraad werk.
|
|
Samenvatting
De geactualiseerde richtlijn geeft een systematiek om de belastbaarheid van een werknemer of zelfstandige met een ischemische hartziekte te bepalen en adviezen te geven voor veilige werkhervatting. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs, maar doordat bij enkele vragen onderzoeken ofwel beperkt of in het geheel niet beschikbaar waren, is een deel van de aanbevelingen gebaseerd op extrapolatie en expert opinion.
Voor de anamnese staat weer eens goed op een rij welke persoonsgebonden en werkgebonden factoren bepaald moeten worden en welke hulpmiddelen hierbij gebruikt kunnen worden. De beoordeling van de cardiale belastbaarheid is duidelijker en praktischer geworden en loopt nu parallel aan de indeling die hartrevalidatieteams gebruiken. Een actieve begeleiding door de bedrijfsarts lijkt te helpen ter bevordering van werkhervatting. Er moet altijd worden nagegaan of hartrevalidatie is gestart en waar deze uit bestaat, omdat dit de belangrijkste interventie is. De aanbevelingen voor de aanpak worden samengevat in tabel 4 (ook in de richtlijn) en geven houvast voor het werkhervattingsadvies. Van de bedrijfsarts wordt een advies verwacht over al dan niet veilig kunnen terugkeren in het werk na een ischemische hartziekte. Veilige grenzen van werkaspecten als zware fysieke arbeidsbelasting en werken in de nachtdienst zijn vaak niet duidelijk te bepalen. Helaas geeft de literatuur hiervoor weinig houvast.
Risico nachtdienst
Bekend is dat werken in nachtdienst het risico op een primaire ischemische hartziekte verhoogt. Het lijkt logisch dat deze factor ook een risico vormt voor recidief, maar er zijn ook aanwijzingen dat een dergelijke patiënt beter beschermd is door de behandeling met medicatie en een verbeterde leefstijl. De richtlijn biedt een vragenlijst waarmee de verschillende aspecten van de nachtdienst worden geïnventariseerd, zodat argumenten beschikbaar zijn om een afweging te maken of terugkeer in de nachtdienst veilig is. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze al wel in de richtlijn op te nemen, ook al is hij niet gevalideerd, vanwege het belang voor het nemen van beslissingen en geven van adviezen over nachtdienst.
Zoeken naar evenwicht Ten aanzien van de fysieke arbeidsbelasting zijn er aanwijzingen dat het risico op een primaire ischemische hartziekte verhoogd is bij een lage fysieke belasting (hele dag zitten) en bij zware fysieke arbeidsbelasting. Omdat ook hier de praktijk om directe beslissingen vraagt zijn de aanbevelingen betreffende de fysieke arbeidsbelasting geëxtrapoleerd uit de aanbevelingen voor sportbeoefening door hartpatiënten, wel wetend dat er grote verschillen bestaan tussen sportbeoefening en de dagelijkse arbeidsbelasting. Dat betekent dat bij matige of ernstige cardiale beperkingen er interventies worden geadviseerd ten einde de belasting en belastbaarheid in evenwicht met elkaar te brengen. Cardiovasculair risicomanagement moet steeds aandacht krijgen en begint al bij het eerste contact. Mensen met een ischemische hartziekte hebben op grond van hun al bestaande aandoening een hoog risico op een recidief. Dat maakt het ook voor de bedrijfsarts extra belangrijk om aan het hele risicoprofiel aandacht te besteden.
Referenties
1.
NVVC. Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie (2011). nvvc.nl
2.
Sunamura M, Ter Hoeve N, Geleijnse ML, Steenaard RV, Van den Berg-Emons HJG, Boersma H, et al. Cardiac rehabilitation in patients who underwent primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: determinants of programme participation and completion. Neth Heart J 2017;25:618-28
3.
NVAB. Richtlijn ischemische hartziekten (2020). nvab.nl
4.
NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (tweede herziening) (2019a). Multidisciplinaire werkgroep. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap en Kennisinstituut 2019. nhg.org
