Om het proces van de begeleiding rondom werk van mensen met niet-aangeboren hersenletsel (NAH) te stroomlijnen, is in 2012 de multidisciplinaire Richtlijn NAH en arbeidsparticipatie verschenen.1 Sinds die versie van de richtlijn zijn er nieuwe ontwikkelingen geweest waardoor een herziening van de richtlijn gewenst was. De herziene richtlijn is in maart van dit jaar verschenen.2
Ten opzichte van de vorige versie is de structuur van de richtlijn aangepast, waarbij de verschillende fasen waarin een persoon met NAH kan verkeren de basis vormen voor de opbouw van de richtlijn. Door deze chronologie is het voor personen met NAH, medisch specialisten, bedrijfs- en verzekeringsartsen en re-integratieprofessionals gemakkelijker geworden om de juiste informatie te vinden. Daarnaast zijn er modules toegevoegd over personen met NAH zonder werkgever en over sociale zekerheid. In dit artikel worden de belangrijkste punten voor de bedrijfsarts uit de herziene richtlijn besproken nadat kort de grootte van het probleem rondom NAH en werk is geschetst.
De volgende onderwerpen komen in de Richtlijn NAH en arbeidsparticipatie aan de orde:
-
Aanbevelingen in acute fase, herstelfase (uitgesplitst in de onderwerpen ‘voorspellen terugkeer naar werk’ en ‘interventies ten aanzien van arbeidsparticipatie’), bijna-aan-het-werk-fase en langetermijnfase;
-
Informatie en aanbevelingen rond sociale zekerheid, zoals Wet verbetering poortwachter, (de gevolgen van de) Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA-)beoordeling en de Participatiewet (breder toepasbaar dan alleen mensen met NAH);
-
Informatie en adviezen indien de persoon met NAH geen werkgever heeft.
De verschillende fasen worden hierna besproken, voor de andere onderdelen verwijzen we naar de richtlijn.
Acute fase
In de module over de acute fase worden aanbevelingen geformuleerd met betrekking tot de aandachtspunten ten aanzien van (terugkeer naar) werk die met de persoon met NAH dienen te worden besproken en het moment waarop contact met de bedrijfsarts moet worden gezocht. Voor de bedrijfsarts is het belangrijk inzicht te hebben in de zichtbare fysieke gevolgen maar vooral ook in de onzichtbare cognitieve en gedragsmatige gevolgen, zie tabel 1.
Tabel 1
: Gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel die kunnen interfereren met het werkhervattingsproces. 2, 3
|
Cognitieve gevolgen
|
Stemmings-/gedragsproblemen
|
Fysieke gevolgen
|
|---|---|---|
|
Geheugenstoornissen
|
Apathie
|
Krachtsvermindering
|
|
Gebrek aan ziekte-inzicht
|
Initiatiefvermindering
|
Slikstoornissen
|
|
Aandacht- en/of concentratiestoornissen
|
Stemmingsveranderingen
|
Coördinatiestoornissen
|
|
Executieve stoornissen
|
Ontremd gedrag
|
Bewegingsstoornissen
|
|
Apraxie
|
Angst
|
Loopproblemen
|
|
Afasie
|
Afname empathie
|
Sensorische problemen
|
|
Mentale vermoeidheid
|
Decorumverlies
|
Epilepsie
|
|
Verminderde belastbaarheid
|
Moeite met relativeren
|
Pijn
|
|
Neglect
|
Verstoord ziektebesef
|
Fysieke conditie/vermoeidheid
|
|
Beperkte probleemoplossing
|
Veranderd gevoel van humor
|
|
|
Prikkelintolerantie (auditief, visueel, beweging)
|
||
|
Tempo van informatieverwerking
|
||
|
Lange hersteltijd
|
Afhankelijk van de ernst van de stoornis en beperkingen volgt de patiënt een revalidatietraject. De patiënt is gebaat bij optimale afstemming tussen behandelteam en werk. Dat wat tijdens de revalidatie geleerd is, kan dan direct worden toegepast in de dagelijkse praktijk.
Speciaal moet er gelet worden op mensen die geen revalidatietraject volgen omdat ze (in eerste instantie) niet of nauwelijks klachten hebben. Na de acute fase en bij het hervatten van het werk kunnen er toch niet-zichtbare gevolgen zijn die interfereren met het werk. Het is van belang dat dit tijdig gesignaleerd wordt door de diverse behandelaars die werknemers kunnen hebben en dat er zo nodig specialistische hulp ingeschakeld wordt.
Herstelfase
De bespreking van de herstelfase bestaat in de richtlijn uit twee onderwerpen. Het eerste betreft de vraag welke vragenlijst(en)/test(en) bij welke persoon met NAH ingezet kunnen worden om gedurende de herstelfase of aan het einde van de behandelperiode in te schatten of de persoon in staat is om (op termijn) te werken. Het tweede onderwerp betreft interventies ten aanzien van arbeidsparticipatie.
De conclusies zijn: 1) dat de inschatting of iemand weer aan het werk kan niet te baseren is op één instrument maar dat er met verschillende instrumenten multidimensionaal naar de belangrijke aspecten gekeken moet worden, en 2) dat er niet één type interventie aan te wijzen is die het meest effectief is met betrekking tot arbeidsparticipatie maar dat er wel stappen zijn aan te geven die de kans op terugkeer naar werk kunnen maximaliseren.
Net als in de acute fase is het ook in de herstelfase van belang dat (terugkeer naar) werk zo vroeg mogelijk bespreekbaar wordt gemaakt. Eventuele inzet van arbeidsgerichte interventies of betrokkenheid van bijvoorbeeld een jobcoach of arbeidsdeskundige is relevant, net als contact met de behandelaar van de persoon met NAH waarmee informatie wordt uitgewisseld. Hoewel niet in de richtlijn genoemd, verwijzen we hier naar tabel 2 (die ook genoemd stond in het artikel van Muller et al. uit het themanummer ‘Cognitieve achteruitgang’, TBV 10-2020)8, 9 voor handvatten voor de beoordeling van de belastbaarheid van mensen met NAH.
Tabel 2
: Handvatten voor de beoordeling van de belastbaarheid bij NAH.8, 9
|
Werk-gerelateerd
|
|
Nadruk op mogelijkheden (wat kan betrokkene nog wel)
|
|
Aanpassingen in werk
|
|
▶ Langzaam opbouwen
▶ Evalueren en bijstellen
▶ Beperkte werkdruk t.a.v
– deadlines
– multitasking
– verantwoordelijkheden
▶ Communicatie met meerdere mensen tegelijk beperken
▶ Aanpassen dagindeling (cognitief belastend werk eerst)
|
|
Herstelmogelijkheden
|
|
▶ Werktijden aanpassen
▶ Meer of langere pauzes
▶ Geen ploegendiensten
|
|
Aanpassingen werkplek
|
Bijna-aan-het-werk-fase
Geadviseerd wordt om iedere persoon met NAH in te plannen voor een gesprek met de bedrijfsarts of iemand die onder taakdelegatie van de bedrijfsarts werkt, ook als de terugkeer naar werk binnen zes weken na de diagnose is.
De persoon met NAH moet door een deskundige op het gebied van NAH en arbeid/belastbaarheid geïnformeerd wordt over de Wet verbetering poortwachter, de mogelijke gevolgen van NAH voor werk, mogelijkheden tot begeleiding en waar men terecht kan als de re-integratie stagneert.
In de richtlijn wordt ook aangegeven dat het bij het weer aan het werk gaan van belang is dat er van de behandelsetting een ontslagbrief komt aan zowel de huisarts als de bedrijfsarts.
Deze brief omvat informatie over:
-
Het klinische beeld en diagnose;
-
Duur van de PTA (Posttraumatische Amnesie) en Glascow Coma Score in de eerste 24 uur (indien van toepassing);
-
Aanwezige zichtbare en onzichtbare gevolgen (zie tabel 1);
-
Verloop in de tijd/verwachting ten aanzien van herstelverloop;
-
Indien uitgevoerd: NPO-verslag met ten minste cognitief profiel, conclusies en aanbevelingen;
-
Indien aanwezig: paramedische verslagen met ten minste afgenomen testen met uitkomsten, conclusies en aanbevelingen, getrainde vaardigheden en strategieën met conclusies en aanbevelingen;
-
Indien aanwezig terugvalpreventieplan.
Inschatten belastbaarheid
Op basis van de geleverde informatie kan de bedrijfsarts de belastbaarheid voor arbeidstaken- en uren inschatten. Door voldoende en specifieke informatie te delen tussen de verschillende betrokken partijen, kan begeleiding zorgvuldig worden afgestemd op het huidige niveau van functioneren en/of aangepast worden aan de werkomgeving van de persoon met NAH en wordt overbelasting of onderbelasting voorkomen. Overbelasting door het onvoldoende rekening houden met de energetische en/of cognitieve beperkingen is een veel voorkomend probleem bij de re-integratie. Bij het te voorzichtig re-integreren als gevolg van het ontbreken of te laat uitvoeren van een overdracht van informatie, komt ook onderbelasting voor. Knelpunt kan zijn dat vaak pas tijdens het werk goed zichtbaar wordt waar de problemen liggen en dat de uitkomsten van bepaalde instrumenten (zoals het neuropsychologisch onderzoek) niet geschikt zijn om de belastbaarheid te bepalen. Ze geven wel inzicht in de aanwezigheid van mogelijk met het werk interfererende (cognitieve) beperkingen.
Langetermijnfase/adaptatiefase
Wees ook in de adaptatiefase alert op veranderingen in het arbeidsmatig functioneren. Tijdens de dag en week treedt een neerwaartse spiraal op als er tussentijds onvoldoende herstelmogelijkheden zijn of er sprake is van extra belasting door prikkels of stress.
Kenmerken en signalen van vastlopen in het werk:
-
De persoon met NAH heeft meer recuperatietijd nodig dan voorheen, is eerder vermoeid. Dit heeft tot gevolg dat er meer verzuimdagen zijn of kortdurend verlof aangevraagd wordt;
-
Kwaliteit en/of kwantiteit van werkzaamheden gaat geleidelijk achteruit;
-
Communicatie verloopt moeizamer;
-
Toename in prikkelintolerantie/moeilijker in staat om in drukte te werken of naasten merken dat de persoon met NAH gevoeliger is voor prikkels van buitenaf;
-
De balans werk/privé raakt verstoord;
-
Men ervaart meer geheugenproblemen/krijgt informatie niet meer goed mee;
-
Men is niet meer in staat om met plotselinge veranderingen om te gaan;
-
Het thuisfront maakt zich zorgen doordat men thuis en/of op het werk niet goed functioneert;
-
Een nieuw computersysteem of andere werkwijze kan niet worden aangeleerd;
-
Men bagatelliseert het disfunctioneren;
-
Er is terugtrekgedrag, op het werk én privé;
-
Men ervaart een toename van emotionele labiliteit, depressie en/of angst;
-
De persoon met NAH maakt meer fouten en/of merkt fouten niet op;
-
Er is sprake van productieverlies (‘presenteism’: men is wel aanwezig op de werkvloer, maar de productiviteit ligt laag);
-
De persoon met NAH is prikkelbaar/ heeft een ‘kort lontje’.
Bij het optreden van deze signalen is van belang dat de bedrijfsarts adviseert een jobcoach in te schakelen (als veranderingen op de werkvloer (mede) oorzaak zijn van de klachten) en/of verwijst naar een in NAH-gespecialiseerde eerstelijns behandelaar of revalidatie-instelling, ter preventie van (langdurig) verzuim.
NAH en werk
In Nederland leven naar schatting ruim 600.000 mensen met een vorm van NAH. De gevolgen hiervan kunnen fysiek, cognitief, psychologisch en gedragsmatig van aard zijn en zijn lang niet altijd zichtbaar en/of herkenbaar.3 Het herstel verloopt in een aantal fasen. Na de acute fase, waarin vaak behandeling in een ziekenhuis plaatsvindt, volgt de herstelfase waarbij het gaat om functieherstel met als doel zo veel mogelijk terugkeren naar het eigen dagelijkse leven. Na de herstelfase volgt een adaptatiefase waarin de patiënt voortdurend moet aanpassen aan de (blijvende) gevolgen van NAH. Want ook als na verloop van tijd een stabiele situatie ontstaat, kan een kleine verandering in de omstandigheden die stabiliteit verstoren. Er moet dan aanpassing plaatsvinden tot een nieuwe balans is gevonden. De adaptatiefase kan levenslang duren.4
Een deel van de mensen met NAH bevindt zich in de werkzame leeftijd (18-67 jaar) ten tijde van het oplopen van het letsel.5 Zij willen veelal (weer) aan het werk komen en blijven. De gevolgen van NAH leiden er echter toe dat terugkeer naar het werk niet voor iedereen even makkelijk is. Wereldwijd blijkt ongeveer 40 procent van de mensen binnen twee jaar terug te keren naar eigen, aangepast of ander werk.6 Hoeveel mensen in Nederland in staat zijn terug te keren naar werk en/of het werk op langere termijn te behouden na NAH weten we niet, maar uit cijfers van UWV blijkt wel dat in maart 2020 bijna 19.000 mensen met NAH een WIA- of Wajong-uitkering ontvingen. De juiste ondersteuning kan helpen de kans op terugkeer naar werk zo groot mogelijk te maken. En om uitval op de langere termijn te voorkomen.
(Meer over de gevolgen op langere termijn en de rol van de bedrijfsarts hierbij, is te lezen in een artikel dat in 2020 is gepubliceerd in TBV.7)
Literatuur
1.
ZonMw. Niet-aangeboren hersenletsel en arbeidsparticipatie: een multidisciplinaire richtlijn voor beoordelen, behandelen en begeleiden. Amsterdam: Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, 2012.
2.
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA). Richtlijn NAH en arbeidsparticipatie. Utrecht, VRA, 2021. Online beschikbaar via:
3.
Van Bennekom CAM, Van Heugten CM. Revalidatie na een beroerte 1: langetermijngevolgen. In: Franke CL, Limburg M (redactie). Handboek Cerebrovasculaire aandoeningen. Utrecht: De Tijdstroom, 2006. p. 317-30.
4.
Stiekema A, Winkens I, Ponds R, De Vugt M, Van Heugten C. Het hervinden van een balans in het leven. Zorgbehoeften van mensen met hersenletsel en hun partners. Maastricht: Maastricht University, 2018.
5.
Centraal Bureau voor de Statistiek. Gezondheid en zorggebruik; persoonskenmerken. Beschikbaar via: opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/83005NED/table?dl=E193. Geraadpleegd 2019 december 9.
6.
Van Velzen JM, Van Bennekom CA, Edelaar MJ, Sluiter JK, Frings-Dresen MH. How many people return to work after acquired brain injury?: a systematic review. Brain Inj 2009;23:473-88.
7.
Van Velzen JM, Beusmans G, Van Bennekom CAM. Niet-aangeboren hersenletsel en werk: gevolgen op langere termijn. TBV 2020; 28(10):6-9.
8.
Richtlijn niet aangeboren hersenletsel en arbeidsparticipatie 2016. .
9.
Mediprudentiecasus nummer 77, 26 juli 2013.
