Het beoordelen van de belastbaarheid voor arbeid is met name een uitdaging bij pijn- en vermoeidheidsklachten, waarbij geen duidelijke bevindingen zijn te objectiveren. In dit artikel wordt onderzocht wat in de Nederlandse literatuur over dit onderwerp met betrekking tot het chronischevermoeidheidssyndroom (CVS) is beschreven.
In het Tijdschrift voor Bedrijfs en Verzekeringsgeneeskunde (TBV) werd onder de zoekterm ‘CVS’ gezocht naar artikelen waarbij het beoordelen van belastbaarheid bij cliënten met CVS of onbegrepen moeheid aan de orde kwam. In de literatuurreferenties van deze artikelen werd gezocht naar andere artikelen met betrekking tot dit onderwerp (sneeuwbalmethode).
Aan de vervolgopleidingen tot bedrijfs- en verzekeringsarts werd gevraagd welke scripties met betrekking tot het onderwerp CVS waren geschreven. De belangrijkste bevindingen in de gevonden artikelen en scripties werden samengevat.
Zoekwoord ‘CVS’: 74 hits
Het zoekwoord ‘CVS’ in TBV leverde 74 hits op. Artikelen en berichten die geen betrekking hadden op dit onderwerp werden geëxcludeerd. Dit betrof voornamelijk artikelen over diagnostiek, re-integratie en behandeling van CVS. Uiteindelijk bleven 21 artikelen over die betrekking hadden op het beoordelen van belastbaarheid. De SGBO meldde dat er geen scripties waren met dit onderwerp. Bij de NSPOH werden zeven titels van scripties aangeleverd, waarvan twee betrekking hadden op het onderzochte onderwerp. Hieronder een samenvatting van de belangrijkste bevindingen.
Visie cliënten
Cliënten met CVS ervaren met name problemen bij de beoordeling van urenbeperkingen door bedrijfs- en verzekeringsartsen. Zo ervaren ze een grote willekeur in het toekennen ervan, waarbij de persoonlijke opvattingen van verzekeringsartsen en mogelijk de druk om het aantal uitkeringen laag te houden een grote rol spelen. Verder werd geconstateerd dat een aantal verzekeringsartsen geen rekening houdt met de ernst van de beperkingen, in strijd met de geldende regels en protocollen.1,2,3 Bovendien wordt het achterwege laten van een urenbeperking vaak niet duidelijk beargumenteerd en wordt verder onderzoek daarnaar achterwege gelaten.2-5 Cliënten geven aan dat dit onderzoek zou kunnen bestaan uit: heteroanamnese, overleg met behandelaars, second opinion, praktijktesten, vragenlijsten, mentaal duurbelastbaarheidsonderzoek, inspanningsonderzoek en functionele capaciteitsevaluatie.6 Cliënten ervaren dat de bedrijfsarts bij de re-integratie aanvankelijk rekening houdt met een urenbeperking. Bij een matig re-integratie succes volgt een ommezwaai waarbij de urenbeperking niet meer wordt geaccepteerd omdat de bedrijfsarts verwacht dat het UWV een urenbeperking niet accepteert. De bedrijfsarts richt zich op het verwachte oordeel van de verzekeringsarts van UWV, in plaats daarvan zou de verzekeringsarts juist veel meer waarde moeten hechten aan de visie van de bedrijfsarts, omdat deze in de praktijk kan aftasten waar de grenzen liggen.2,6
Verder pleiten cliënten ervoor dat de cliënt zelf een plan schrijft voor de opbouw in werk en zou er meer oog moeten zijn voor het patiëntperspectief bij mediprudentie, richtlijnen en protocollen. De cliënten zouden er vanaf het begin bij betrokken moeten zijn en niet alleen in de commentaarfase.7,8
Visie van bedrijfs- en verzekeringsartsen
In 2005 was ongeveer een kwart van de bedrijfs- en verzekeringsartsen van mening dat er bij CVS geen sprake was van ziekte of gebrek. Bij de beoordeling wordt gebruik gemaakt van de Medisch Arbeidsongeschikheidscriterium (MAOC), het checken van consistentie en het dagverhaal. De meeste verzekeringsartsen gaven aan dat cliënten gedeeltelijk belastbaar waren. Artsen die CVS geen ziekte vonden achten cliënt vaker volledig belastbaar.3 De Gezondheidsraad (GR) adviseert de functionele beperkingen bij CVS volledig te erkennen. De beroepsgroep pleit ervoor dit dan ook in het Schattingsbesluit op te nemen als de minister dit volgt.5
Een bedrijfsarts gaf aan dat hij geen urenbeperking mag geven omdat een verzekeringsarts stelde ‘bij CVS is nooit sprake van een urenbeperking’. In een commentaar hierop van een verzekeringsarts wordt dit genuanceerd. Er wordt onder meer gewezen op het verschil tussen de cliënten die de bedrijfsarts ziet (waar een poging tot volledige opbouw in werk mogelijk is) en die de verzekeringsarts ziet (cliënten waarbij dit na 2 jaar niet is gelukt).11
In 2005 adviseerde een kwart van de bedrijfsartsen alle cliënten volledig aan het werk te gaan en driekwart om gedeeltelijk aan het werk te gaan.
Bedrijfs- en verzekeringsartsen kunnen een verschil in insteek hebben bij de beoordeling van belastbaarheid: de begeleidende insteek van de bedrijfsarts versus de beoordelende insteek van de verzekeringsarts. Daarom wordt gepleit voor meer afstemming tussen beide artsengroepen.5,12,13
Beperkingen bij CVS
In een literatuurreview bleek dat er geen onderzoek is beschreven gericht op het beoordelen van functionele mogelijkheden in arbeid bij CVS.14 Cliënten ervaren met name ernstig beperkt te zijn in het leveren van forse inspanning (93%) en bij het concentreren en organiseren van dagelijkse bezigheden (44%).15 Mogelijke beperkingen die in het protocol en de literatuur genoemd worden zijn dynamische handelingen (onder meer lopen, tillen, frequente handelingen), maar ook langdurig staan, energetische belasting (naast lichamelijke belasting beperkingen in werktijden) en mentale activiteiten (zoals tijdsdruk, langdurige mentale inspanning, twee dingen tegelijk doen, overzicht houden, planning, omgaan met drukte, licht en geluid).16,17 Een belangrijke beperking die cliënten met CVS ervaren is een beperking in werktijden (perioden per etmaal, uren per dag of week). In 2008 verscheen een vragenlijstonderzoek onder 412 CVS-cliënten.18 De cliënten gaven aan dat zij gemiddeld vier uur per dag actief kunnen zijn, 21 procent verrichtte betaald werk, gemiddeld 20 uren per week. Van de respondenten was 52 procent het grotendeels eens met de uitslag van de laatste medische beoordeling. Bij onderzoek door de steungroep ME in 2011 gaf 63 procent van de respondenten aan minder dan 9 uur per week te kunnen werken.3 In onderzoek uit 2005 onder ruim 1000 cliënten met CVS gaf 87 procent aan minder dan 15 uur per week te kunnen werken en 33 procent gaf aan helemaal niet te kunnen werken.15
In de praktijk wordt bij de WIA-beoordeling door de verzekeringsarts in 56 procent van de beoordelingen van CVS een urenbeperking gegeven. Daarvan werd 15 procent van de cliënten voor 2 uur per dag belastbaar geacht, 69 procent voor 4 uur en 17 procent voor 6 uur. Bij 2 procent oordeelde de verzekeringsarts dat er geen benutbare mogelijkheden waren. Bij cliënten met CVS leidt 58 procent van de WIA/Wajong-aanvragen tot een uitkering, dat is evenveel als bij de gemiddelde aanvrager.19
Regels en richtlijnen
Twee belangrijke verzekeringsgeneeskundige richtlijnen zijn opgenomen in het Schattingsbesluit Arbeidsongeschiktheidswetten: het Medisch Arbeidsongeschiktheidscriterium (MAOC) en de Standaard verminderde arbeidsduur.20 Al sinds 1998 is bekend dat de interpretatie van het MAOC door verzekeringsartsen niet eenduidig is.21 Het probleem zit met name in de voorwaarde dat er sprake moet zijn van ‘ziekte of gebrek’. Voorstanders van de functionele benadering stellen: ‘Probeer zo goed mogelijk neutraal vast te stellen wat iemand wel en niet kan. En als iemand het wel probeert, maar het lukt echt niet, moet je je misschien niet meer zo druk maken over de vraag of het nu ziekte is of niet.’22 Voorstanders van de ‘causale’ benadering leggen meer nadruk op de vraag of er sprake is van ziekte. Er wordt geadviseerd om deze professionele controverse binnen de beroepsgroep te laten uitdiscussiëren.23,24
De gezondheidsraad constateert dat regelmatig het wettelijk kader onjuist wordt geïnterpreteerd. In 2006 werden verzekeringsartsen op de hoogte gesteld dat CVS een erkende aandoening is en dat bij de beoordeling met alle beperkingen rekening gehouden dient te worden.25
In 2007 verscheen het Verzekeringsgeneeskundig protocol chronischevermoeidheidssyndroom17 en in 2013 de CBO-richtlijn diagnose, behandeling, begeleiding en beoordeling van patiënten met het chronischevermoeidheidssyndroom (CVS)14 voor de beoordeling verwijzen ze beide naar het Schattingsbesluit. In het verzekeringsgeneeskundige protocol wordt over de beoordeling aangegeven: ‘de verzekeringsarts betrekt zijn observaties en de visie van de cliënt in zijn beoordeling en in hoeverre bij de werknemer sprake is van beperkingen die passen in een consistent en plausibel geheel van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen.’ In 2010 stelde de Inspectie voor Werk en Inkomen (IWI) vast dat de claimbeoordeling (weliswaar met een ruime bandbreedte) wordt uitgevoerd in overeenstemming met geldende wet- en regelgeving en dat verzekeringsartsen het protocol CVS bij de claimbeoordeling toepassen. Het IWI stelt ook vast dat het protocol niet onomstreden is. Diverse verzekeringsartsen geven aan dat het protocol CVS op onderdelen onwerkbaar is of zelfs in strijd met bestaande wet en regelgeving en jurisprudentie.26 De gezondheidsraad constateerde eveneens in 2010 dat er nog steeds verzekeringsartsen aangegeven dat ‘CVS nooit aanleiding kan zijn voor het aannemen van meer dan lichte beperkingen’. De commissie benadrukt dat CVS een ernstige ziekte is, die gepaard gaat met substantiële beperkingen.27
Bij cliënten met CVS leidt 58 procent van de WIA/Wajong-aanvragen tot een uitkering
In de jurisprudentie bleek dat de Centrale Raad van Beroep zelden aanleiding ziet voor een urenbeperking omdat alleen arbeidsongeschiktheid die een rechtstreeks en objectief medisch vast te stellen gevolg is van ziekte of gebrek in aanmerking wordt genomen of omdat het niet geven van een urenbeperking geen gezondheidsschade oplevert. Een door de Raad ingeschakelde deskundige wordt in de meerderheid van de gevallen niet gevolgd omdat zijn mening vaak is gebaseerd op de beleving van de cliënt.28 Data uit de mediprudentie (beschrijving van casuïstiek waarbij verzekeringsartsen in een individuele casus consensus proberen te bereiken) mochten niet gepubliceerd worden, daardoor zijn de grote lijnen uit de mediprudentie voor de beroepsgroep moeilijk toegankelijk.28
Beoordeling
Verzekeringsartsen vinden de beoordeling van CVS moeilijk omdat er geen objectieve bevindingen zijn en daardoor de vraag leeft of er sprake is van ziekte of gedrag. Ze geven aan dat er diverse aspecten zijn die de belastbaarheidsbeoordeling moeilijk maakt, de belangrijkste zijn de onduidelijke regelgeving, de complicaties door interdoktervariatie, de communicatie kan moeizaam verlopen, er kunnen inconsistenties zijn tussen geclaimde beperkingen en activiteiten en de vraag bestaat hoe om te gaan met inadequate therapie en begeleiding. Daarnaast bestaat de vraag hoe je om moet gaan met de wisselende belastbaarheid (goede en slechte dagen) en adviezen van behandelaars die niet conform de richtlijnen zijn (‘luister naar je lichaam’).29,30,31 Een deel van de bedrijfs- en verzekeringsartsen benoemt dat het geven van een urenbeperking antirevaliderend kan werken en dat het daarom gecontra-indiceerd is.23,32 Cliënten zijn juist van mening dat vaker tijd voor rust de arbeidsparticipatie kan bevorderen, maar dat de verzekeringsarts vaak moeilijk een verminderde duurbelastbaarheid honoreert.2 Een deel van de artsen meldde dat ze geen urenbeperking bij CVS mochten geven5,33 of dat CVS nooit aanleiding kan zijn tot een urenbeperking.23 Het UWV heeft duidelijk gemaakt dat deze stellingen niet zo gehanteerd kunnen worden: ‘er is geen grond om als vaste regel aan te houden dat CVS-patiënten geen urenbeperking nodig hebben noch dat altijd een urenbeperking aan de orde is.’34
Meerdere malen wordt aangegeven dat de artsen de communicatie kunnen verbeteren door goede gesprekstechniek en een oordeelsvrije gespreksmethodiek, zodat de cliënt voldoende ruimte krijgt om zijn eigen verhaal te vertellen.14,24,29,35 Argumenten die verzekeringsartsen gebruiken bij hun belastbaarheidsbeoordeling bij CVS richten zich met name op het protocol en de richtlijnen, of het verhaal van de cliënt al of niet consistent en plausibel is en het onderzoek (geen afwijkingen of lijdensdruk).36 Bij eenzelfde cliënt kunnen verschillende verzekeringsartsen deze argumenten anders interpreteren. Daarnaast blijkt dat sommige verzekeringsartsen individueel gekleurde argumenten gebruiken, waarvoor er geen wetenschappelijke bewijs is.37 De belangrijkste argumenten tegen28,36 en voor35 een urenbeperking worden weergegeven in box 1. Oplossingen die aangedragen worden om de interdoktervariatie bij de beoordeling te beperken worden vermeld in box 2.26,36
Box 1: Belangrijkste argumenten voor en tegen een urenbeperking bij CVS.
Belangrijkste argumenten tegen het geven van een urenbeperking zijn:
-
Er zijn geen ernstige medische afwijkingen te objectiveren.
-
Hele dagen werken brengt geen gezondheidsschade toe.
-
Er is geen sprake van ziekte maar van deconditionering.
-
Het geven van een urenbeperking is antirevaliderend.
Belangrijkste argumenten om wel een urenbeperking aan te nemen zijn:
-
Tijdcontingente opbouw is lege artis gebeurd en verdere uitbreiding lukt niet in passend werk.
-
Er zijn geen specifieke stagnerende factoren in werk om uit te breiden zoals een werkconflict.
-
Er is sprake geweest van een adequate behandeling zoals multidisciplinaire behandeling.
-
Uit het dagverhaal blijkt dat cliënt een deel van de dag niet functioneert.
-
Er is een afname van sociale rollen zoals taken in huishouden en opvoeding van de kinderen.
-
De argumenten voor beperkte duurbelastbaarheid van de cliënt zijn op zich valide (dus niet: ik kan het niet combineren met huishouden, maar: ik heb de privébelasting al geminimaliseerd en toch lukt het niet mijn werk uit te breiden).
Box 2: Oplossingen voor de interdoktervariatie bij de beoordeling van belastbaarheid bij CVS.
-
Er zou een duidelijke richtlijn over duurbelastbaarheid moeten komen zodat alle artsen dezelfde uitgangspunten hebben.
-
Het maken van ‘ankercasussen’ waarbij in een aantal veel voorkomende situaties een duidelijke uitspraak wordt gedaan of een urenbeperking noodzakelijk is.
-
Meer casuïstiekbesprekingen over dit onderwerp. Nadeel hiervan is dat de variatie tussen kantoren niet afneemt, hooguit de variatie tussen de artsen binnen een kantoor.
-
Meerdere verzekeringsartsen eenzelfde cliënt laten beoordelen. Omdat dan een gemiddeld oordeel wordt verkregen is er minder variatie.
Beschouwing
Cliënten met CVS ervaren problemen en willekeur met name bij de beoordeling van urenbeperkingen. Ze pleiten voor meer oog voor het patiëntperspectief bij richtlijnen, beter onderzoek door de arts (zoals inspanningsonderzoek en overleg met de behandelaar) en dat meer rekening wordt gehouden met praktijkervaringen tijdens de re-integratie in werk.
De bedrijfs- en verzekeringsartsen worstelen met de beoordeling van CVS. Binnen en tussen de beroepsgroepen worden de richtlijnen verschillend geïnterpreteerd. Dit leidt tot interdoktervariatie. Wel is duidelijk dat bij de diagnose CVS niet zonder meer gesteld kan worden dat ‘er is geen sprake is van ziekte of gebrek’, of ‘CVS kan nooit leiden tot een urenbeperking’. Als oplossing voor de interdoktervariatie wordt gepleit voor concretere richtlijnen met ankercasussen of meerdere beoordelaars per cliënt.
Beperkingen bij CVS liggen zowel op mentaal als lichamelijk en energetisch vlak. In de praktijk wordt in 56 procent van de WIA-beoordelingen een urenbeperking toegekend.
Moeizame communicatie
De communicatie met cliënten met CVS kan moeizaam verlopen. Een oorzaak hiervoor kan zijn dat de cliënt zich niet gehoord voelt omdat de arbeidsongeschiktheidsclaim niet wordt gehonoreerd. De communicatie met de cliënt kan verbeteren door duidelijk te beargumenteren waarom de arbeidsongeschiktheidsclaim niet wordt gehonoreerd. Een andere oorzaak zou kunnen zijn dat de cliënt zich niet gehoord voelt omdat er onvoldoende ruimte is om het eigen verhaal te vertellen. Het helpt daarom het gesprek met de cliënt open en oordeelsvrij te houden. Uit onderzoek blijkt dat de ervaren beperkte ‘kwaliteit van leven’ van CVS-cliënten vergelijkbaar is met cliënten met MS.38 Cliënten met CVS zouden in elk geval moeten kunnen aangeven welke beperkingen ze zelf ervaren. CVS-cliënten ervaren dat er te weinig rekening gehouden wordt met de urenbeperkingen en dat er sprake is van willekeur. De beoordeling van een urenbeperking is echter niet alleen een probleem bij CVS. Ook bij andere diagnoses is er sprake van een forse interdoktervariatie op dit vlak.39,40 Het lijkt daarom verstandig om bedrijfs- en verzekeringsartsen meer richting te geven niet alleen bij de beoordeling van moeilijk objectiveerbare ziektes (waaronder CVS), maar ook bij het vaststellen van een beperkte duurbelastbaarheid in het algemeen. De huidige richtlijnen gaan gepaard met een te grote variatie in oordelen tussen artsen. Het is interessant om te onderzoeken in hoeverre dit veroorzaakt wordt door onduidelijkheid in de richtlijnen of omdat de artsen de richtlijnen niet voldoende volgen.
Gelukkig is in de loop der tijd wel meer duidelijkheid ontstaan dat bij CVS nadrukkelijk wel gesproken kan worden van een stoornis of ziekte. Ook is duidelijk gemaakt dat CVS gepaard kan gaan met een beperkte duurbelastbaarheid in arbeid. In de praktijk wordt dan ook bij ongeveer 60 procent van de WIA-beoordelingen gesteld dat er sprake is van een urenbeperking of geen belastbaarheid. Interessant is het om te onderzoeken wie de 40 procent cliënten met CVS zijn die geen urenbeperking hebben gekregen. Zijn dit cliënten die in de praktijk wel een hele dag functioneren, maar op lager niveau of heeft het te maken met de visie van de verzekeringsarts die van mening is dat een cliënt met CVS niet beperkt is in de duurbelasting?
Fizkes/AdobeStock
Sterke en zwakke punten
Sterk punt is dat de beschikbare literatuur op een rijtje is gezet en dat daardoor de diverse aspecten van de belastbaarheidsbeoordeling bij CVS belicht worden.
Beperking van dit onderzoek is dat alleen in TBV en in scripties naar literatuur is gezocht. Echter omdat in de gevonden artikelen ook reviews van de internationale literatuur zijn betrokken14,17,32 wordt dit ondervangen. De gevonden literatuur wat betreft de visie van cliënten beschrijft veelal onderzoek onder cliënten die lid zijn van een patiëntenvereniging/steungroep en die reageerden op een vragenlijst. Omdat er sprake kan zijn van selectiebias wordt mogelijk een te negatief beeld geschetst van de visie van de cliënten. Verder is de gevonden literatuur niet beoordeeld op inhoudelijke kwaliteit.
Beperkingen bij CVS liggen zowel op mentaal als lichamelijk en energetisch vlak
Conclusie
Zowel cliënten als bedrijfs- en verzekeringsartsen ervaren problemen bij de beoordeling van belastbaarheid bij CVS. Het betreft voornamelijk de interdoktervariatie bij de beoordeling van duurbelastbaarheid.
Geadviseerd wordt om te onderzoeken of de richtlijnen voor wat betreft de beoordeling van moeilijk objectiveerbare klachten en de standaard beperkte duurbelastbaarheid aanscherping behoeven of dat de adherentie aan de richtlijnen vergroot kan worden.
Samenvatting
Doel studie: In dit artikel wordt onderzocht wat in de Nederlandse literatuur over het onderwerp ‘beoordelen van belastbaarheid bij chronischevermoeidheidssyndroom (CVS)’ is beschreven.
Methode: Literatuuronderzoek in TBV en scripties van bedrijfs- en verzekeringsartsen.
Resultaten: 21 artikelen en 2 scripties werden geïncludeerd.
Cliënten met CVS ervaren problemen en willekeur met name bij de beoordeling van urenbeperkingen. Bedrijfs- en verzekeringsartsen worstelen met de beoordeling van CVS. Binnen en tussen de beroepsgroepen worden de richtlijnen verschillend geïnterpreteerd. Duidelijk is dat niet gesteld kan worden dat ‘CVS nooit kan leiden tot een urenbeperking’. In de praktijk wordt in 56 procent van de WIA-beoordelingen een urenbeperking toegekend.
Conclusie: Zowel cliënten als bedrijfs- en verzekeringsartsen ervaren problemen bij de beoordeling van belastbaarheid bij CVS. Geadviseerd wordt om te onderzoeken of de richtlijnen aanscherping behoeven of dat de adherentie aan de richtlijnen vergroot kan worden.
Aandachtspunten:
-
Zowel cliënten als bedrijfs- en verzekeringsartsen ervaren problemen bij de beoordeling van belastbaarheid van CVS.
-
De standaard beperkte duurbelastbaarheid of adherentie aan de standaard dient te worden aangescherpt.
-
Een open en oordeelsvrije anamnese kan helpen de communicatie met CVS-cliënten te verbeteren.
Literatuur
Download hier de lijst met referenties: 2022_TBV3_OND_Spanjer_REF
Wat mij opvalt in bovenstaand artikel is al de direct de eerste zin:
“Het beoordelen van de belastbaarheid voor arbeid is met name een uitdaging bij pijn- en vermoeidheidsklachten, waarbij geen duidelijke bevindingen zijn te objectiveren”.
In de uitgave van het TICA (september 1992) over het MAOC lees ik dat het medisch objectiveren gebeurd door vooral het gesprek met de patiënt. Op verschillende plekken in het stuk wordt op diverse wijzen uitgelegd “dat medisch objectiveren” NIET gelijk is aan het kunnen meten of feitelijk zichtbaar maken van de ziekte, maar plaats vindt door een nauwkeurig gesprek en waarnemen, waarin het vaststellen van stoornissen, beperking en/of handicaps centraal staat.
De openingszin in dit artikel veroorzaakt dus direct verwarring !
Hier worden de bedoelde aandoeningen gekenmerkt doordat er “geen duidelijke bevindingen zijn te objectiveren”. Terwijl dit volgens “het MAOC” wel degelijk mogelijk is.
Blijkbaar bestaan er twee manieren om tegen “medisch objectiveren“ aan te kijken. Het door elkaar gebruiken veroorzaakt verwarring.
Verder in het artikel wordt neutraal beschreven dat al jaren het MOAC niet eenduidig wordt geïnterpreteerd en dat dit diverse malen door diverse instanties tot en met de Gezondheidsraad wordt geconstateerd.
Blijkbaar zijn er 2 stromingen (ook nu nog ?): voorstanders van de functionele benadering en aanhangers van de causale benadering.
Aan de ene kant vind ik het wel mooi dat er professionele vrijheid bestaat om “medisch objectief” als beroepsgroep verschillend te kunnen interpreteren. Aan de andere kant creëert dit voor bedrijfsartsen en patiënten onduidelijkheid.
De aandoeningen zijn niet moeilijk, maar het objectiveren is een uitdaging en blijkbaar een bron van verwarring.
Marcel Geerts, bedrijfsarts Zwolle