In vermoeidheidschalen geven de cliënten aan in welke mate ze last ervaren van vermoeidheid. Wellicht dat dit in de klinische situatie volstaat. Maar om te komen tot een verklaring van vermoeidheid is het nodig om verschillende vormen te onderscheiden, omdat ze andere oorzaken hebben. Er bestaan verschillende indelingen. Zo hanteren Korte en Straub¹ de volgende ordening, die is gebaseerd op het effect dat vermoeidheid heeft:

Toen Henk zijn herseninfarct kreeg, was er geen aandacht voor vermoeidheid na een beroerte. Gaandeweg heeft hij moeten ontdekken dat hij maximaal drie dagen per week kon werken. Toen hij de 60 jaar was gepasseerd, kreeg hij meer last van cognitieve vermoeidheid. Zie voor een beschrijving en verklaring de artikelen in het TBV-themanummer Cognitieve achteruitgang in 2020. Zijn bedrijfsarts (een andere dan die in het zwembad) leek er eerst vanuit te gaan dat hij een burn-out had. Toen hij de hersenscan – gemaakt in het kader van de afkeuringsprocedure – onder ogen kreeg met informatie over de gevolgen van hersenletsel en veroudering, zoals in 2020 beschreven in TBV, raakte hij (pas) overtuigd van de neurogene oorsprong van de vermoeidheid van Henk.

Toen bij Anja MS werd geconstateerd werd ze meteen 100 procent arbeidsongeschikt verklaard en kreeg ze het advies ‘het vooral rustig aan te doen (prikkelarm te leven) en de energie te verdelen over de dag’. Gelukkig werd in overleg met de bedrijfsarts het percentage verlaagd naar 80 procent waardoor ze, met veel voldoening, toch nog een beetje kon blijven werken gedurende 10 jaar. Omdat ze een bedrijfsarts trof die de mens achter de patiënt zag kwamen ze overeen dat de tijd en energie die Anja moest steken in het bezoeken aan de bedrijfsarts, besteed mocht worden aan werken. Het contact was in het begin telefonisch en later alleen bij behoefte. Ze ontdekte dat er geen lineair verband is tussen vermoeidheid en activiteiten (fysiek of mentaal), maar dat het complexer ligt en daardoor lastig te managen.

Vroeger dacht men dat de hersenen onveranderlijk waren, maar de laatste decennia is men overtuigd van de plasticiteit van de hersenen. De hersenen kunnen goed inspelen op nieuwe situaties. Bijvoorbeeld bij niet al te grote hersenbeschadigingen, waar in de loop van de maanden verbetering optreedt. Compensatie is een belangrijk mechanisme bij het opvangen van hersenaandoeningen / hersenletsel. In het TBV-themanummer Cognitieve achteruitgang (2020) hebben we beschreven dat dit gebeurt bij het opvangen van hersenletsel, maar dat bij veroudering diezelfde prefrontale cortex ter ondersteuning wordt in gezet.

Bij compensatie wordt de prefrontale cortex extra ingezet om zo tot de meest optimale prestaties te komen. Die extra inzet van de prefrontale cortex zorgt ervoor dat cognitieve taken worden ondersteund via de executieve functies, ook wel cognitieve controle genoemd. Naast de prefrontale cortex is ook het frontopariëtale controlenetwerk betrokken bij het uitvoeren van executieve functies. Cognitieve controle zorgt ervoor dat je je kunt afsluiten voor afleidende invloeden, taakgericht bezig kunt zijn en je helpt bij diep nadenken over moeilijke vraagstukken. Er zijn opvallende overeenkomsten in de verschillende groepen. Gezonde mensen die (cognitief) vermoeid zijn, zetten ook de prefrontale cortex extra in, zo bleek bij onderzoek onder vermoeide vrachtwagenchauffeurs². Bij cognitieve vermoeidheid, die is ontstaan bij het besturen van ingewikkelde systemen,³ zien we hetzelfde. En ook bij andere cognitieve inspanningen wordt de prefrontale cortex ingezet⁴.

En nu weer naar onze bevriende bedrijfsarts die zo moe werd van zijn nieuwe werksituatie. Ook als je iets nieuws leert en het nog geen routine is, zet je de prefrontale cortex ter compensatie in.^6,7,8 De hersenen zijn geen spier en je kunt niet zeggen dat extra inspanning van de hersenen direct leidt tot vermoeidheid, zoals bij spieren. Om die relatie te leggen moeten we het hebben over de samenwerking van hersennetwerken.

Ons brein bestaat uit miljarden hersencellen die nauw met elkaar samenwerken. Verschillende gebieden zijn functioneel met elkaar verbonden. Dit wordt ‘functionele connectiviteit’ genoemd. Sommige gebieden zijn positief met elkaar gecorreleerd, andere werken juist tegenovergesteld. Extra inzet van de prefrontale cortex leidt tot het paradoxale gegeven, dat andere gebieden die samen het frontopariëtale controlenetwerk vormen niet meer efficiënt functioneren. Zorgt de extra inzet van de prefrontale cortex er in eerste instantie voor dat de cognitieve controle verbetert, na enige tijd vermindert dit effect. Die vermindering kan nog enigszins worden opgevangen door nog meer extra inzet van de prefrontale cortex, maar op een gegeven moment volstaat die compensatie niet meer, een neerwaartse spiraal.

Minder cognitieve controle zorgt ervoor dat de prestaties van het reeds afgenomen werkgeheugen weer tevoorschijn komen waardoor je je minder goed kunt afsluiten van afleidende invloeden in de omgeving. Je kunt je dus minder goed concentreren en ook minder goed diep nadenken. En dus kan je moeite hebben met lastigere vraagstukken of het nemen van ingewikkelde besluiten. Zoals een geïnterviewde gezonde vrouw vertelde: ‘als ik cognitief vermoeid ben kan ik wel een ei bakken, maar voor het eerst van mijn leven een ei pocheren lukt me dan niet meer’. Routinetaken gaan over het algemeen nog goed bij cognitieve vermoeidheid, omdat die minder cognitieve controle vragen.

In een optimaal functionerend brein is er een balans tussen lokale specialisatie en globale integratie,^5,10 waarin gespecialiseerde kleine hersengebieden optimaal samenwerken met andere gebieden.

Als gezonde mensen een taak uitvoeren, leidt dat in het begin tot een integratie en zeer efficiënte werking van het gehele hersennetwerk, maar bij blijvende inzet wordt het hersennetwerk minder efficiënt.¹¹ Die afname van efficiëntie van het hele hersennetwerk wordt bij vermoeidheid opgevangen¹⁰ door extra inzet van de prefrontale cortex. Dit proces leidt tot een ‘stroevere’ oftewel minder efficiënte werking van de hersenen en een nog minder efficiënt hersennetwerk et cetera, et cetera. Dit kan leiden tot een vicieuze cirkel van klachten. Dit ervaren we regelmatig. Ben je enigszins cognitief vermoeid en je gaat door met diezelfde intensieve taak, dan lukt het al heel snel daarna niet meer. De cognitieve vermoeidheid stapelt zich in rap tempo op.

Hierboven hebben uitgelegd wat cognitieve vermoeidheid in de hersenen doet bij gezonde mensen. Maar hoe zit dat dan bij mensen met hersenletsel?

Bij patiënten met hersenletsel (traumatisch hersenletsel, beroerte, MS) en ouderen is de functionele connectiviteit van het hele hersennetwerk vergelijkbaar met cognitief vermoeide mensen. Wat op zich logisch is. We beschreven in het TBV-nummer van over Cognitieve achteruitgang in 2020 dat mensen met hersenletsel en oudere mensen de prefrontale cortex extra inzetten om de ’tekorten’ in de hersenen op te vangen, wat net zoals bij cognitieve vermoeidheid ten koste gaat van cognitieve controle. Mensen met hersenletsel moeten altijd al extra inspanning leveren bij cognitieve taken, waardoor hun brein minder efficiënt wordt. Ze zullen dientengevolge veel eerder dan gezonde mensen cognitief vermoeid raken. En misschien ook wel veel heftiger.

Het begrip ‘cognitieve vermoeidheid’ klinkt eenvoudig. Er is een relatie tussen cognitief presteren en cognitieve vermoeidheid, maar in veel onderzoeken wordt er geen relatie gevonden tussen cognitief presteren en cognitieve vermoeidheid. De verklaring hiervoor is dat als iemand zich vermoeid begint te voelen, hij of zij dit nog enige tijd kan compenseren. Dat maakt het voor de bedrijfs- en verzekeringsarts ingewikkeld om cognitieve vermoeidheid direct te herkennen. Wanneer het mogelijk zou zijn om iemand, die aangeeft veel last van cognitieve vermoeidheid te hebben, gedurende langere tijd of op verschillende momenten op een dag te testen, dan kun je wel verschillen tussen gezonde mensen en mensen met hersenletsel aantonen.^12,13 Bij een onderzoek naar cognitief presteren en vermoeidheid gedurende een kort tijdsbestek is de kans groot dat die persoon dit weet te compenseren. Net zo goed als elke bedrijfs- of verzekeringsarts op het eind van de middag na een te lange en te intensieve dag zich over zijn of haar vermoeidheid heen weet te zetten en nog een optimale prestatie weet te leveren bij die laatste cliënt. Omdat cognitieve vermoeidheid nog steeds moeilijk objectief aan te tonen is, rest een bedrijfs- of verzekeringsarts niets anders dan een subjectieve inschatting te maken. Wellicht dat dit artikel helpt om de goede vragen te stellen en/of een patiënt eventueel door te verwijzen voor een neuropsychologisch onderzoek.

Dat hersenaandoeningen kunnen leiden tot cognitieve vermoeidheid hebben we proberen aan te tonen. Chronische stress verstoort de executieve functies en daardoor mogelijk de cognitieve controle,¹⁴ maar verstoort ook de functionele connectiviteit in het frontopariëtale netwerk,¹⁵ net zoals dat gebeurt bij vermoeide mensen en mensen met hersenletsel.

We hebben ook gezien dat ongeoefende activiteiten hetzelfde effect op de hersenen hebben. Dan komen we weer terecht bij de zoon die moest leren om te gaan met een ontbrekend evenwichtsgevoel en doofheid aan dezelfde zijde. Wij durven de inschatting te maken dat zijn cognitieve vermoeidheid op dezelfde manier ontstaat als de vermoeidheid die Henk ervaart na zijn herseninfarct en Anja ten gevolge van MS. Met het verschil dat zijn hersenen waarschijnlijk zullen leren om er mee om te gaan en hij waarschijnlijk na enkele jaren minder last van vermoeidheid zal hebben. Net zoals de bevriende bedrijfsarts zich tegenwoordig ook niet meer verslaapt.

Wat zijn de consequenties voor de werkende en waar moeten bedrijfs- en verzekeringsartsen alert op zijn? Cognitieve vermoeidheid na hersenletsel is een complex fenomeen dat moeilijk te objectiveren en meten valt. Door goede vragen te stellen, bijvoorbeeld over routinetaken versus complexere cognitieve taken, kun je wel een beeld krijgen van de mate van cognitieve vermoeidheid van de patiënt. Mogelijk valt er samen met de cliënt te zoeken naar een passende invulling van zijn of haar werkzaamheden.