Het genuanceerd begrijpen en hanteren van eigen en andermans gedachten en gevoelens is een belangrijke (sociale) vaardigheid, die bij sommige werknemers tekortschiet. Centraal staat het begrip mentaliseren. Dit kan structureel kwetsbaar zijn, zoals bij persoonlijkheidsproblematiek, maar ook tijdelijk beperkt door de combinatie van een psychisch klachtenbeeld zoals burn-out en problemen op interpersoonlijk vlak. De bedrijfs- en verzekeringsarts zijn gebaat bij inzichten over hoe het mentaliserend vermogen van de werkende ondersteund kan worden. We lichten dit aan de hand van twee casussen toe.
Het begrip mentaliseren komt voort uit de kennis over en behandeling van borderlinepatiënten. Het is het vermogen om gevoelens en gedachten van anderen en jezelf te begrijpen. Bij borderlinepatiënten is de ontwikkeling van de mentaliserende vermogens verstoord. Fonagy en Bateman1,2 hebben dit uitgebreid bestudeerd en een effectieve behandeling uitgevonden, de zogenaamde ‘mentalisatiebevorderende therapie’ (MBT). Uit hun werk blijkt dat mentaliseren ontwikkeld wordt door een adequate spiegeling van emoties, lichaamsgevoelens en gedachten door opvoeders en andere sleutelpersonen. Bij borderlinepatiënten is dit in hun vroege jeugd niet adequaat op gang gekomen of verstoord geraakt.
Hechting
Hechtingsprincipes spelen een rol bij het leerproces van een jong kind om via coregulatie de gevoelens en gedachten van zichzelf en anderen begrijpen. Een voorbeeld: ouder tegen kind: ‘Je kijkt niet blij, ben je verdrietig omdat je niet mee mocht spelen met je zusje en haar vriendin?’ Normaliter leert een kind steeds meer begrijpen van zichzelf en de ander. Hier hoort bij dat de ander in de regel positief en welwillend reageert en het normaal is om de eigen gevoelens en gedachten in te brengen. Dit gaat mis als de ouder of steunfiguur zeer wisselend reageert, gevoelens of gedachten er niet mogen zijn, of als de steunfiguur misbruik maakt van kwetsbaarheden. Dit is vaak het geval geweest in het hechtingsproces van borderlinepatiënten. Zij hebben zich aangepast aan de ander en hun zelfregulatie is daarmee afhankelijk geworden van de coregulatie. Onder stressvolle omstandigheden kunnen zij negatieve waarnemingen verwarren met de werkelijkheid en dat is zodanig bedreigend dat ze niet meer overstijgend en objectief de eigen innerlijke ervaringen of interacties met anderen kunnen beoordelen.
Mentalisatiebevorderende therapie
In de MBT leren de borderlinepatiënten herkennen wanneer ze getriggerd worden en om anders naar hun projecties te kijken.
Een belangrijke methodiek in de MBT is de ‘niet wetende houding’1,2; de behandelaar neemt een houding van nieuwsgierigheid, van ‘niet weten’ aan. De behandelaar geeft aan niet te begrijpen hoe dit bij de patiënt werkt en vraagt hem of haar het uit te leggen. Dit moeten uitleggen, bevordert het mentaliserend vermogen van de patiënt. Bij borderlinepatiënten wordt in de behandeling veel aandacht besteed aan een veilige en langdurige behandelrelatie. In deze setting wordt doorgenomen wat de patiënt voelt en denkt, wat dit bij de behandelaar oproept en andersom. Deze context hoort bij de behandelrelatie en niet bij de context en rol waarin de bedrijfsarts werkt. Wat wel kan is vanuit een ‘niet wetende houding’ vragen stellen aan de werknemer. Voorbeeld van een vraag is: ‘Ik kan wel een aanname hebben, maar leg me alsjeblieft uit hoe dit werkt bij jou of volgens jou in zijn werk gaat?’ Andere vragen kunnen zijn: ‘Waarom denk je dat je leidinggevende zo doet?’ en ‘Wat denk je dat haar of zijn doel is met deze acties?’
Deze vragen kunnen de werknemer met afgenomen mentaliserend vermogen ondersteunen. Bij vragen die confronterender zijn, kan de bedrijfsarts een zogenaamd ‘kindmodus’ bij deze werknemer triggeren, waardoor stressniveaus en defensieve reacties toenemen.
Persoonlijkheidsstoornissen
De bedrijfsarts spreekt beperkt werknemers met een uitgesproken persoonlijkheidsstoornis, maar wel vaker een werknemer met trekken van een persoonlijkheidsstoornis (meestal uit cluster B of C). Bij hen spelen vaker een onzekere hechtingsstijl, interpersoonlijke problemen, snellere emotionele ontregeling en projecties op anderen. De bedrijfsarts zal eerder overdracht en tegenoverdrachtsgevoelens ervaren (‘ik krijg buikpijn als ik zie dat dhr. L. weer op mijn spreekuurlijst staat).
Uiteraard is de inhoudelijke behandeling voorbehouden aan psychotherapeuten en psychiaters, maar verder zal elke bedrijfsarts een weg moeten vinden in adviezen ten aanzien beperkingen, mogelijkheden, herstel en re-integratie. De casus van dhr. A als illustratie hoe dergelijke advisering kan verlopen.
Casus dhr. A
Dhr. A, 50 jaar, heeft een tijdelijk dienstverband voor 32 uur per week bij de logistieke dienst van een grote overheidsinstelling. Hij was niet op zijn werk verschenen en had zich ziekgemeld. Hij was net ingewerkt en had de verantwoordelijkheid gekregen voor het beheer van een logistieke database. Op het spreekuur bleek dat er suïcidale gedachtes waren geweest en dat hij onder behandeling was van de crisisdienst. Hij was de jaren daarvoor behandeld door een psychotherapeut in verband met depressieve episodes. Dhr. A heeft een universitaire vooropleiding, maar had nooit lang in een vaste functie gewerkt om diverse redenen. Hij gaf aan dat de eindverantwoordelijkheid voor de logistieke database hem veel stress had gegeven, evenals het vaak moeten afstemmen met collega’s. Liever zou hij meer uitvoerende taken doen. Hij slaapt slecht en piekert veel. Na 3 weken is er gedeeltelijke stabilisatie en gaat hij het werk weer oppakken en breidt dit elke week uit. Het volgende (telefonische) spreekuur geeft hij aan dat zijn behandelaars bij hem dwangmatige, vermijdende (beide cluster C), narcistische en borderlinekenmerken (beide cluster B) hebben vastgesteld. Het advies is om schematherapie te volgen. De wachttijd daarvoor is een jaar. Bij doorvragen blijkt dat hij inzake zijn eigen wensen heel snel gaat twijfelen aan de legitimiteit daarvan en zijn wensen snel rationaliseert. Bij doorvragen laat hij boosheid merken dat ‘zijn leidinggevende hem niet begrijpt en hem laat zwemmen’. De bedrijfsarts legt hem uit dat de leidinggevende stuurt op eigen verantwoordelijkheden en signalering en nu niet duidelijk heeft waar dhr. A voor duurzame inzet bij gebaat is. Hij kan het werk qua intellectuele capaciteiten doen, maar is beperkt voor bepaalde functie-eisen in de domeinen persoonlijk en sociaal functioneren, totdat er met behulp van behandeling verbetering zal zijn. De bedrijfsarts zal leidinggevende bellen en dit in termen van concrete beperkingen toelichten, met het advies hem nu op eenvoudigere taken in te zetten, waarbij geen uitgebreidere afstemming met anderen nodig zal zijn. Dhr. A geeft aan zich goed begrepen en ondersteund te voelen en dat nu verwoord wordt, wat hem zelf niet lukte.
Klinische burn-out en PTSS
Er hoeft geen persoonlijkheidsstoornis te zijn om beperkingen te hebben in mentaliserend vermogen. Bij sterke activering van angst, zoals bij PTSS, en bij cognitieve beperkingen en grote stressgevoeligheid, zoals bij klinische burn-out speelt dit ook, door de manier waarop het brein werkt. Bij sterke activering van het limbische systeem door angst en stress, worden de prefrontale cortex en de geheugenvorming via de hippocampus flink geremd. In contacten die spanning oproepen of bij vertellen over ervaringen die stress en angst oproepen, hebben deze werkenden een duidelijk afgenomen mentaliserend vermogen. Het is goed om hierop in het consult te sturen door een veilige en rustige sfeer te creëren en spannende situaties te doseren. Een techniek uit de MBT kan als volgt worden toegepast bij een werkende die flink in de stress schiet bij doorvragen op een ervaren trauma: ‘Ik zie dat ik u getriggerd heb, door mijn vraag over het trauma. Daar heeft u last van. Neem de ruimte. Zullen we deze kwestie wat langzamer doornemen? Geef maar aan als we weer te hard gaan’. Verder kan er bij burn-out, door cynisme en angst bij de werkende en onbegrip bij leiding, makkelijk een vicieuze cirkel en escalatie naar een secundair arbeidsconflict ontstaan. Als illustratie de casus van dhr. B.
Casus dhr. B
De casus betreft een destijds 61-jarige ICT-medewerker van systeembeheer van een grote organisatie. Hij werkt 36 uur per week, in 4 dagen tijd. Hij was eerst volledig uitgevallen en had in een half jaar opgebouwd tot 75 procent werken. Door grote herstelbehoefte lukte de verdere opbouw niet. De problemen waar hij last van had bestonden al 4 jaar. Het begon met een reorganisatie, met grote veranderingen op zijn afdeling en het gevolg dat hij zelf zijn klussen bij elkaar moest zoeken. Er werd beloofd dat hier verbetering in zou komen, maar dit kreeg geen opvolging. Toen hij uitviel, adviseerden behandelend psycholoog en toenmalig bedrijfsarts ander werk. Hij kwam op een ander team, met de belofte dat hij uiteindelijk herplaatst zou worden in werk dat beter bij hem zou passen. Dit kreeg geen navolging. Nu was hij boos over de niet nagekomen beloftes en de loonkorting na 6 maanden arbeidsongeschiktheid. Met de huidige psycholoog zette hij in op meer doseren en beter ontspannen in zijn vrije tijd. Dit hielp onvoldoende. Hij vocht de loonkorting aan, met als reden de nalatigheid van zijn werkgever en de aanwezigheid van een beroepsziekte (burn-out). Kort hierna kreeg hij op andere locatie een functie die beter bij hem paste. Hij bleef piekeren en zich onmachtig en gekwetst voelen over de nalatigheid van zijn werkgever. De bedrijfsarts gaf hem terug dat genoemde emoties ontstaan leken door met name procedurele onrechtvaardigheid. Dit was een nieuw inzicht voor betrokkene en het hielp hem zijn eigen emoties beter te begrijpen. Vervolgens werd besproken dat de vorige leiding druk was geweest met procedures zonder met dhr. tot de kern en bijbehorende oplossingen te komen. De huidige leidinggevende stuurt wel op inhoud, maar kan wat mis was gegaan niet compenseren. De bedrijfsarts kan onderbouwen dat werkgerelateerde factoren in zijn uitval overheersen en dat dhr. gebaat is bij betere zelfzorg dan voorheen en het opbouwen van uren in werk waar wel een match is. Het zal een tijd duren voordat zijn ‘oude ervaringen overschreven zijn door nieuwe ervaringen’, maar dit zal hem wel helpen uit de vicieuze cirkel te komen. Ook hier had dhr. nog niet zo naar gekeken. Hij bouwt op tot eigen uren en kan geleidelijk het verleden meer achter zich laten.
Mentaliseren bij SOLK
Bij ernstige vormen van somatische symptoomstoornissen speelt een laag mentaliserend vermogen ook vaak een rol. Dit is zeker het geval als er sprake is van alexithymie; het onvermogen om gevoelens te onderscheiden en te hanteren. Dit komt voor bij mensen die oorzakelijke en onderhoudende factoren van SOLK niet herkennen en zich snel ongerust bij hun huisarts melden in de verwachting dat hun klacht op een ziekte duidt, bij gebrek aan zicht op andere verklaringen. Ook zonder alexithymie, kunnen er redenen zijn dat mensen niet geleerd hebben om adequaat om te gaan met lichamelijke klachten en signalen. In tweede- en derdelijns behandelsettings voor somatische symptoomstoornissen worden behandelingen gegeven die bijdragen tot lichaamsgericht mentaliseren. Door diverse therapieën waaronder psychomotore therapie leren deze mensen hoe ze de signalen van hun lichaam beter kunnen interpreteren.3
Beschouwing
Werknemers met een verminderd (zoals bij persoonlijkheidsstoornissen) of tijdelijk afgenomen (zoals bij burn-out en PTSS) mentaliserend vermogen hebben moeite om gevoelens en gedachten van zichzelf en anderen te begrijpen. De bedrijfsarts kan dit herkennen, benoemen en een ondersteunende rol spelen naar werknemer en leidinggevende. De psycho-educatie van de bedrijfsarts kan de werknemer helpen om de verwarrende klachten en beperkingen beter te begrijpen. Bij blijvende beperkingen helpt het om dit te duiden in beperkingen in persoonlijk en sociaal functioneren. Bij complexere problematiek is verwijzing naar SGGZ voor nadere diagnostiek en behandeling aangewezen. Ook voor het consult van de verzekeringsgeneeskundige zijn kennis en vaardigheden ten aanzien van verminderd mentaliserend vermogen van belang. Wij adviseren om in de opleiding van bedrijfs- en verzekeringsartsen meer aandacht aan dit onderwerp te geven.
Dankwoord
Wij bedanken Stanneke Lunter, psychiater bij Altrecht, voor haar bruikbare feedback bij een eerdere conceptversie van ons artikel.
Samenvatting
Mentaliseren is het kunnen begrijpen en hanteren van gedachten en gevoelens van zichzelf en anderen. Dit is structureel kwetsbaar bij werknemers met persoonlijkheidsproblematiek en tijdelijk verminderd bij psychische klachten. Bij SOLK kan een laag vermogen om lichaamsgericht te mentaliseren een onderhoudende rol spelen. De bedrijfsarts kan de werknemer helpen door gevoelens, gedachten en lichamelijke signalen te herkennen, te benoemen en hierin te ondersteunen. Bij complexe casuïstiek met weinig mentaliserend vermogen is gerichte verwijzing aangewezen.
Aandachtspunten
-
Het vermogen tot mentaliseren is bij persoonlijkheidsproblematiek structureel kwetsbaar en bij psychische klachten tijdelijk verminderd;
-
Aandachtsgebieden zijn gevoelens, gedachten en lichamelijke sensaties;
-
De bedrijfsarts helpt de werknemer door het verminderd mentaliserend vermogen te herkennen, te benoemen en daarin gericht te ondersteunen;
-
Bij complexe casuïstiek is gerichte expertise nodig.
Referenties
1. Fonagy P, Gergely G, Jurist E et al. Affect regulation, mentalization and the development of the self.
2. Bateman AW, Fonagy P. Handbook of mentalizing in mental health practice. American Psychiatric Association Publishing. Arlington. 2012.
3. Spaans J, Rosmalen J, Rood van Y et al. Handboek behandeling van somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. Lannoo Campus. Houten. 2017.
