Medisch Contact publiceerde in 2013 een artikel waarin het Expertise Centre Environmental Medicine (ECEmed) melding maakte van gezondheidsklachten bij 11 personen uit 7 families door blootstelling aan toxische stoffen uit gespoten PUR-schuim waarmee hun huis was geïsoleerd. Allen zouden gesensibiliseerd zijn voor isocyanaten, met neurotoxische, maagdarm-, huid- en slijmvliesklachten (van ogen, neus en longen) als gevolg. In datzelfde jaar verrichtte TNO metingen in 14 huizen die met PUR geïsoleerd waren. Vervolgens heeft TNO de mogelijke gezondheidsrisico’s van blootstelling aan deze concentraties beoordeeld. Gevoelige personen zouden bij de gemeten concentraties isocyanaten klachten kunnen krijgen. Conclusies over sensibilisatie konden niet getrokken worden. Op verzoek van het Ministerie van Binnenlandse Zaken ontwikkelde een projectgroep van VUmc, AMC en GGD Groningen in 2016 protocollen voor diagnostiek van gezondheidsklachten door het eventueel vrijkomen van isocyanaten en andere stoffen uit PUR bij bewoners en isoleerders. Deze protocollen zijn nooit geaccepteerd door ECEmed en het Meldpunt PURslachtoffers (www.meldpuntpurslachtoffers.nl), opgericht in 2013. Genoemde protocollen bleken sinds 2016 in de praktijk moeilijk te hanteren door de GGD (verantwoordelijk voor de zorg voor bewoners) en bedrijfsartsen (verantwoordelijk voor de zorg voor isoleerders), mede omdat een deel van het noodzakelijke medisch onderzoek niet vergoed wordt door de zorgverzekeraar. Zelden ook konden de gewraakte blootstellingen aan stoffen uit PUR tijdig gekwantificeerd worden door metingen. In een casus uit 2020 waar het protocol wel toegepast kon worden werd dit op pijnlijke wijze duidelijk.

PUR-isolatie

Isolatie met gespoten PUR-schuim wordt veel toegepast voor warmte isolatie van woningen. Het gaat dan om isolatie van de vloer van de begane grond of om isolatie van het dak. Het isolatiemateriaal wordt ter plaatse gemaakt. Twee componenten (isocyanaat A en polyol B) worden onder druk met elkaar gemengd in een speciaal spuitpistool en het mengsel wordt direct gespoten aan de onderkant van de vloer of onder het dak. De vloeistof moet een bepaalde dikte (viscositeit) hebben, zodat het goed aan de onderkant van de vloer blijft plakken.Alle gespoten PUR bevat residuele isocyanaten. Bij een open celstructuur kunnen deze snel reageren met waterdamp in de lucht. Hierbij komt warmte vrij. De temperatuur stijgt boven de ontledingstemperatuur van de PUR, waarbij vooral isocyaanzuur en methylisocyanaat vrijkomen. Dit treedt op 6 tot 12 uur na het einde van de isolatiewerkzaamheden. Tot nu toe zijn in Nederland naar schatting de vloeren van 200.000 woningen met PUR-schuim geïsoleerd. Dit heeft een grote energiebesparing tot resultaat gehad.

 Zes stappenplan NCvB

De projectgroep van VUmc, AMC en GGD baseerde haar protocollen op het Zes stappenplan van het NCvB. Dit stappenplan beschrijft de noodzakelijke stappen die gezet dienen te worden bij de vaststelling van beroepsziekten, of, meer algemeen, om een causale relatie te kunnen leggen tussen gezondheidsklachten en agentia op de werkvloer of in de omgeving.

Tabel 1: Zes stappenplan bij diagnostiek van beroepsziekten:

Van klacht naar medische diagnose (stap 1)

ECEMed maakte in 2013 melding van elf bewoners uit zeven families met klachten van de slijmvliezen in de mondkeelholte en/of de luchtwegen en/of het maag-darmkanaal. Volgens de chemicus en de internist van dit centrum toonden de betrokkenen allemaal tekenen van sensibilisatie voor isocyanaten waardoor zij niet langer zonder klachten in hun eigen huis konden verblijven. Een projectgroep bestaande uit artsen van VUmc, AMC en GGD Groningen heeft in 2016 protocollen opgesteld voor de diagnostiek van eventuele gezondheidsklachten na blootstelling aan stoffen uit gespoten PUR bij bewoners en isoleerders. Ter vaststelling van de causale relatie tussen gezondheidsklachten en eventuele blootstelling aan chemische stoffen uit gespoten PUR is uitgegaan van het Zes stappenplan van het NCvB.  Stap 1 van dit plan geeft aan dat adequaat medisch onderzoek, evidence based, noodzakelijk is om te achterhalen welk medisch ziektebeeld (“diagnose”) de klachten kan verklaren. In de ontwikkelde diagnostische protocollen voor bewoners en isoleerders staat beschreven aan welke voorwaarden de diagnostiek van deze ziektebeelden dient te voldoen. ECEMed heeft deze protocollen nooit willen toepassen en is louter uitgegaan van de klachten van bewoners en isoleerders. Vermeldenswaard is dat ECEMed nooit de “sensibilisatie” geobjectiveerd heeft door onderzoek, noch door contactallergologisch onderzoek (“plaktesten”) naar type IV contactallergie noch door priktesten naar type I allergie, beide de gouden standaard bij allergologisch onderzoek. Bekend is dat bij het AMC tot maart 2020 in totaal 22 mensen met klachten de medisch protocollen uit 2016 hebben doorlopen. De klachten waren divers en er zijn geen aandoeningen gediagnosticeerd waarvan vaststaat dat ze verband houden met blootstelling aan stoffen uit gespoten PUR.

Relatie met werk/omgeving (stap 2)

Tabel 2 geeft aan welke ziektebeelden door isocyanaten kunnen worden veroorzaakt. Voor alle drie deze aandoeningen in de acute vorm geldt dat de klachten in principe reversibel zijn, en verdwijnen op het moment dat de isocyanaten zijn vervlogen.

Tabel 2: Ziektebeelden die door isocyanaten kunnen worden veroorzaakt

Blootstelling (stap 3)

ECEMed geeft aan tussen 2007 en 2016 ongeveer 100 woningen onderzocht te hebben, geïsoleerd met PUR, waarvan de bewoners gezondheidsklachten ontwikkelden die zij toeschreven aan PUR.  Onbekend zijn de wijze van onderzoek en de resultaten. Bij metingen door TNO in 2013 in 14 woningen naar de concentratie van stoffen uit gespoten PUR op verzoek van NUON bleek dat de concentraties van isocyanaten (gemeten geruime tijd na het aanbrengen) onder de limietwaarden bleven. In Almere werd de vloer van 3 [model]woningen geïsoleerd met gespoten PUR. De vloer van deze woningen bestond uit beton. De ventilatie van woonkamer en kruipruimte naar buiten was gering. Gemeten werd in woonkamer en kruipruimte vooraf, tijdens en tot en met 6 dagen na de isolatie (TNO 10 juli 2013). De metingen hadden betrekking op uitgangsstoffen en ontledingsproducten van de PUR. De conclusie van het TNO-rapport was dat al deze stoffen na 144 uur geen enkel gevaar meer voor de gezondheid vormden.

Andere verklarende factoren (stap 4): isocyaanzuur

De Gezondheidsraad oordeelde in 2020 dat bij een juiste toepassing van gespoten PUR de blootstelling voor bewoners aan gevaarlijke stoffen zeer laag is en nadelige gezondheidseffecten onwaarschijnlijk zijn. Gebleken is echter dat wanneer onjuiste receptuur gebruikt wordt, de spuittemperatuur niet in orde is, de isoleerders ondeskundig zijn, bewoners het huis bij het isoleren niet verlaten, de kruipruimte vochtig en niet goed geventileerd is of de vloer poreus is, bewoners alsnog gezondheidsklachten kunnen ontwikkelen. Het diagnostisch protocol voor bewoners is vooral gericht op de blootstelling tijdens en enkele dagen na de PUR-isolatie en gaat ervan uit dat de klachten veroorzaakt worden door methyleendiphenyldi-isocyanaat (MDI). Deze stof kan alleen in de lucht van de kruipruimte en woningen worden aangetoond tijdens en enkele dagen na de PUR-isolatie. Bij twee casussen uit februari 2012 en juli 2020 vallen achteraf twee zaken op: langdurige heftige oogirritatie en sterke opwarming van de vloer na de vloerisolatie. In de woningen van de PUR-klagers in 2012 was 7 maanden tot een jaar later de gemiddelde concentratie isocyaanzuur, een ontledingsproduct van PUR, in de kruipruimte significant (6 maal) hoger dan de achtergrondconcentratie. In één woning (casus 1) werd 7 maanden na de PUR-isolatie nog een concentratie van 0,32 µg/m³ isocyaanzuur gemeten, 3 maal boven de achtergrondconcentratie en 80 maal boven de detectiegrens. In deze woningen bleek de gemiddelde isocyaanzuur concentratie in de woonkamer ongeveer tweemaal hoger te zijn dan in de kruipruimte. TNO concludeerde hieruit dat het isocyaanzuur in de woonkamer waarschijnlijk niet van de PUR afkomstig was (TNO, 31 mei 2013). Deze conclusie wordt niet ondersteund door het onderzoek van TNO in modelwoningen waarvan de vloeren eveneens met PUR geïsoleerd werden. In één van deze modelwoningen waarin door TNO in 2013 metingen zijn uitgevoerd in woonkamer en kruipruimte, was de concentratie van isocyaanzuur na 144 uur 10 tot 30 maal hoger in de woonruimte dan in de kruipruimte (TNO, 10 juli 2013). Uit beide genoemde TNO rapporten is het mogelijk de concentratie isocyaanzuur te schatten in de woning van casus 1 in de maanden direct na de PUR isolatie. Deze concentratie zal tussen de 200 en 800 µg/m³ geweest zijn.

In casus 2 uit 2020 ondervonden de bewoners maandenlang klachten van de gezondheid, met name hevige klachten van de ogen. Ook hier viel de hitte ontwikkeling na de isolatie op. Na 5 maanden werd de vloer van de begane grond in de woning van 2020 volledig gasdicht gemaakt. Hierna waren de klachten in deze woning verdwenen en konden contactlenzen weer gedragen worden. Via metingen was vooraf vastgesteld, dat de concentraties van de uitgangsstoffen van het gespoten PUR-schuim beneden de gezondheidskundige grenswaarden lagen. Omdat isocyaanzuur moeilijk als zuivere stof beschikbaar is, zijn de toxische eigenschappen van isocyaanzuur nauwelijks onderzocht. Zweden hanteert voor isocyaanzuur een arbeidshygiënische grenswaarde van 18 µg/m³ en voor methylisocyanaat 24 µg/m³. De Zweedse deskundigen stellen de toxiciteit van isocyaanzuur gelijk aan die van methylisocyanaat. De effecten van methylisocyanaat bij mensen zijn pas goed bekend geworden na de milieuramp in 1984 in Bhopal. Longoedeem was de belangrijkste doodsoorzaak, maar ook vielen de heftige oogklachten op (Anderson et al. 1988; Broughton 2005). MDI veroorzaakt nauwelijks oogklachten. In de diagnostische PUR protocollen uit 2016 blijft dit onderbelicht.

Conclusies over causale relatie (stap 5)

Alle klachten van bewoners en isoleerders voldeden in 2013 volgens ECEMed aan de trias van Hunter.

Tabel 3: trias van Hunter ter vaststelling van het verband tussen klachten en blootstelling aan stoffen

ECEMed was en is het enige centrum in Nederland dat deze criteria hanteerde. Het centrum verwierp het Zes stappenplan van het NCvB. Blootstellingen werden niet gemeten maar berekend. Zes jaar na het verschijnen van de protocollen uit 2016 is echter duidelijk geworden dat deze protocollen in de praktijk meestal niet worden gebruikt door het ontbreken van de financiële middelen voor allergologisch onderzoek en metingen op locatie. In de casus uit 2020 waar dit wel mogelijk was bleken bepaling van de causaliteit en een oplossing mogelijk. De klachten konden niet verklaard worden door blootstelling aan MDI omdat de klachten maandenlang aanhielden. Isocyaanzuur lijkt meer bij het klachten patroon te passen.

Gespoten PUR is binnen 10 minuten uitgehard. Daarna zullen nog niet gereageerde componenten verder reageren onder andere met waterdamp uit de lucht. Hierbij komt warmte vrij. Wanneer sommige PUR-recepturen in te dikke lagen worden gespoten, kan zoveel warmte vrijkomen, dat de temperatuur van de PUR tot boven de 100 °C stijgt. Hierbij gaat de PUR ontleden, onder andere tot isocyaanzuur. Dit is het belangrijkste gasvormige ontledingsproduct, dat 20 maal meer irriterend is dan formaldehyde.

Preventie (stap 6)

De Gezondheidsraad geeft de minister in overweging om certificering voor isolatiefirma’s verplicht te stellen om de juiste toepassing van gespoten PUR-schuim beter te kunnen garanderen. Toch zal meer nodig zijn. Het gaat echter niet alleen om certificering. De gevallen, waarin vloerisolatie met PUR geleid hebben tot ernstige gezondheidsklachten bij bewoners lijken voor een belangrijk deel terug te voeren op de receptuur en spuitcondities van de gespoten PUR. De resulterende isolatie laag van PUR had een structuur van overwegend open cellen door:

• Gebruik te maken van polyolen met water als indirect drijfgas
• De componenten A en B vooraf te verhitten tot ruim boven de kooktemperatuur van het drijfgas in de polyol.

De PUR voor woning isolatie moet altijd een PUR zijn met een volledig gesloten celstructuur (meer dan 90%). Dit wordt bereikt door polyolen te gebruiken met een drijfgas, dat niet in water oplost. De spuittemperatuur moet steeds 10 tot 20 graden Celsius onder de kooktemperatuur van het drijfgas liggen. Verder is het van groot belang dat klachten zo snel mogelijk worden onderzocht om het mogelijk verband met het isoleren met PUR vast te stellen. Financiering van allergologisch onderzoek en metingen zijn hierbij onontbeerlijk. Dit onderzoek wordt niet vergoed door de Zorgverzekeraar en is noodzakelijk voor het toepassen van de medische protocollen uit 2016. Aanbevolen wordt ook deze protocollen aan te vullen met “irritatieve oogklachten”. Een landelijke database zou orde moeten scheppen in de huidige chaos van casuïstiek.

Literatuur

Rustemeyer T, Duijm F, Bakker JG. Protocol voor diagnostiek van gezondheidsklachten in relatie tot potentiële blootstelling aan isocyanaten en PUR schuim, gebruikt voor isolatie, bij bewoners. 2016.

Rustemeyer T, Duijm F, Bakker JG. Protocol voor diagnostiek van gezondheidsklachten in relatie tot potentiële blootstelling aan isocyanaten en PUR schuim, gebruikt voor isolatie, bij isoleerders. 2016.

Rustemeyer T, Duijm F, Bakker JG. Protocol voor diagnostiek van gezondheidsklachten in relatie tot potentiële blootstelling aan isocyanaten en PUR schuim, gebruikt voor isolatie, bij bewoners en isoleers. Achtergronddocument en literatuurstudie. 2016.

Rustemeyer T, Duijm F, Bakker JG. Protocol voor diagnostiek van gezondheidsklachten in relatie tot potentiële blootstelling aan isocyanaten en PUR schuim, gebruikt voor isolatie, bij bewoners en isoleers. Commentaardocument – Experts, belangenvertegenwoordigers en projectgroep. 2016.

ACGIH, 2001. Documentation of Threshold Limit Values of Chemical Substances

Andersson N, Muir MK, Mehra V and Salmon AG, (1988). Exposure and response to methyl isocyanate: results of a community-based survey in Bhopal. Occupational and Environmental Medicine, 45(7), 469-475.

Andersson N., Ajwani MK., Mahashabde S., Tiwari MK., Muir MK., Mehra V and Mackenzie CD (1990). Delayed eye and other consequences from exposure to methyl isocyanate: 93% follow up of exposed and unexposed cohorts in Bhopal. Occupational and Environmental Medicine, 47(8), 553-558.

Broughton, E. (2005). The Bhopal disaster and its aftermath: a review.

Environmental Health, 4(1), 1-6.

ECHA, 2012. Guidance Chemical Safety Assessment. Chapter R.8: Characterisation of dose [concentration]-response for human health

GESTIS International Limit Values (dguv.de) 2022: https://limitvalue.ifa.dguv.de/

Gezondheidsraad 2018. Di- and triisocyanates. Health-based recommendation on occupational exposure limits.

Gezondheidsraad 2020. Gespoten PURschuimisolatie en gezondheid.

National Research Council. (2003). Acute Exposure Guideline Levels for Selected Airborne Chemicals: Volume 3. https://www.nap.edu/read/10672/chapter/6

TNO-rapport 2013 R10642.  Eindrapport Datum 31 mei 2013. Evaluatie van gezondheidsrisico’s voor bewoners, op basis van resultaten van metingen in woningen waar SPF vloerisolatie is aangebracht (VERTROUWELIJK)

TNO-rapport, 2013. TNO-060-UTP-2013-00250, Datum 10 juli 2013. Emissie van PUR gerelateerde stoffen uit Spray Polyurethaan Foam (SPF) vloerisolatie, gemeten in de tijd.

TNO-rapport, 2019. TNO2019 R10405, Datum 2 mei 2019. Risicobeoordeling gebruik PUR-schuim voor vloerisolatie.