Methoden: Een retrospectieve cohortstudie is uitgevoerd bij 46 patiënten die tussen 2000 en 2019 in een academisch ziekenhuis een ledemaat-sparende knieoperatie kregen. De belangrijkste uitkomsten waren zelf-gerapporteerde moeite met kniebelastende activiteiten gemeten met de ‘Work, Osteoarthritis or joint-Replacement Questionnaire’ (WORQ) en arbeidsparticipatie. De zelf-gerapporteerde moeite bij dagelijkse activiteiten werd gemeten met de ‘Toronto Extremity Salvage Score’ (TESS). Uni- en multivariate analyses zijn uitgevoerd om prognostische factoren voor werkparticipatie te identificeren.

Resultaten: Aan de studie deden 29 patiënten deden mee (respons 63%). De gemiddelde leeftijd bij operatie was 33 jaar, 59% was vrouw en 52% had als primaire diagnose osteosarcoom. Na één jaar was de gemiddelde WORQ-score 36 (‘ontevreden’) en bij een gemiddelde follow-up van 7 jaar en 8 maanden was deze 51 (‘noch tevreden noch ontevreden’). Zitten en werken met de handen onder kniehoogte verbeterden het sterkst. Knielen en hurken verbeterden het minst. Na de operatie werkte 79% van de patiënten. Prognostische factoren voor arbeidsparticipatie waren leeftijd (OR=0,95, 95%BI 0,90-1,00), recente chirurgische ingrepen (OR=0,11, 95%BI 0,01-0,79) en de TESS (OR=1,10, 95%BI 1,01-9,19).

Conclusie: Na ledemaat-sparende chirurgie van de onderste extremiteit duurt het langer dan een jaar voordat patiënten van ‘ontevreden’ over hun knie verbeteren naar ‘noch tevreden noch ontevreden’. Acht op de tien patiënten gingen aan het werk na de operatie. Arbeidsparticipatie is geassocieerd met een jongere leeftijd, het ontbreken van recente chirurgische ingrepen en een positieve TESS. Deze resultaten kunnen worden gebruikt om patiënten preoperatief beter te informeren.

Werk is een belangrijke determinant van kwaliteit van leven. Een baan geeft een gevoel van waardering en zingeving, biedt sociale contacten en structuur en geeft betekenis aan het leven.¹ Voor kankerpatiënten wordt arbeidsparticipatie een steeds belangrijker onderwerp. De overlevingskans verbetert door betere diagnostiek en behandeling, waardoor kanker in een eerder stadium kan worden gediagnosticeerd en effectiever kan worden behandeld, wat resulteert in minder sterfte.² Met de verbetering van de overlevingskansen, neemt ook de mogelijkheid om daarna weer te werken toe.³

Dit is met name relevant voor patiënten die zijn behandeld voor bottumoren, omdat dit vaak adolescenten betreft die hun leven en carrière nog moeten opbouwen. Bottumoren manifesteren zich vaak in en rondom de knie, waarbij het aangedane gewricht in veel gevallen moet worden verwijderd. Steeds vaker wordt hierbij gekozen voor ledemaatsparende chirurgie met plaatsing van een tumor-knieprothese in plaats van amputatie. Het is daarom belangrijk dat zowel patiënten als artsen inzicht krijgen in de mogelijkheden om na ledemaatsparende chirurgie te werken. Zo kunnen patiënten die aan het begin van hun carrière staan, rekening houden met de functionele beperkingen. Patiënten hebben deze informatie nodig om realistische verwachtingen te hebben over hun functioneren. Realistische verwachtingen over het functionele resultaat na een ingreep in het algemeen, of specifiek na een knieoperatie, lijken geassocieerd te zijn met betere gerapporteerde functionele uitkomsten. ^{4, 5} Daarom is evidence-based voorlichting en verwachtingsmanagement nodig. Verder is het van groot belang om patiënten perspectief te kunnen bieden. Het identificeren van prognostische factoren voor arbeidsparticipatie kan het herstel bevorderen.⁶ Dit is ook relevant voor de bedrijfsartsen en verzekeringsartsen die een patiënt dienen te begeleiden naar werk en een inschatting dienen te maken van de belastbaarheid en prognose.

Het is bekend dat ledemaatsparende chirurgie resulteert in een betere functionele uitkomst bij de patiënt in vergelijking met amputatie.⁷ Er zijn echter nog geen studies gepubliceerd over het functioneren van de knie en arbeidsparticipatie bij botkankerpatiënten na plaatsing van een tumor-knieprothese.

Er zijn wel studies die aantonen dat de terugkeer naar werk (return to work – RTW) na een reguliere totale knieprothese (TKP) hoger is bij een beter functioneel resultaat.^10-13 Tumor-protheses die worden gebruikt bij oncologische ledemaat-sparende chirurgie zijn groter en mechanisch meer beperkt dan een reguliere totale knieprothese (TKP). Daarom wordt verwacht dat ledemaat-sparende chirurgie een grotere impact zal hebben op het vermogen om te werken. Studies die RTW hebben onderzocht na verschillende soorten kanker vonden een RTW van 88%, met prognostische factoren zoals vermoeidheid, fysieke problemen, angst en depressie als redenen om niet terug te keren naar werk.^{6, 8} Andere prognostische factoren voor arbeidsparticipatie zijn de cognitieve, sociale, psychologische en fysieke implicaties van kanker en de behandeling ervan.⁹

Het doel van deze studie was om het functioneren van de knie bij kniebelastende activiteiten en prognostische factoren voor arbeidsparticipatie te onderzoeken, bij patiënten die vanwege bottumoren een ledemaat-sparende operatie met plaatsing van een tumor-knieprothese kregen.

Methode

Studieopzet
De opzet was een retrospectieve monocenter cohortstudie. Elektronische patiëntendossiers en vragenlijsten werden gebruikt om gegevens te verzamelen. De medisch-ethische toetsingscommissie van het academisch ziekenhuis waar deze studie werd uitgevoerd, heeft deze studie goedgekeurd (W20_251_# 20.286).

Deelnemers
Patiënten met een bottumor die een ledemaat-sparende operatie aan de knie met plaatsing van een tumorprothese hadden gekregen in de periode van 2000-2019, kwamen in aanmerking. Tot 2020 hadden we toegang tot de patiëntdossiers, waardoor na 2020 geen deelnemers meer zijn geïncludeerd.

Omdat een ledemaat-sparende operatie afhangt van de tumorgrootte en het te verwijderen gebied, in plaats van het type bottumor, werden patiënten met alle soorten bottumoren geselecteerd. De ondergrens van de leeftijd op het moment van inclusie werd vastgesteld op 16 jaar, vanwege de leerplicht die geldt tot deze leeftijd. De verwachting hierbij was dat jongeren onder de 16 jaar niet dezelfde mogelijkheden hebben op de arbeidsmarkt, waardoor dit een verstorende factor kon zijn in de resultaten.

Procedure
Na ondertekenen van de toestemmingsverklaring konden patiënten de vragenlijst digitaal of per post ontvangen. Als patiënten de vragenlijst binnen twee weken niet retourneerden, of in geval van onduidelijke of onvolledige antwoorden, werden ze tot maximaal drie keer telefonisch benaderd om de gegevensverzameling te bevorderen en non-respons bias te verminderen.

Opzet dataverzameling
De leeftijd tijdens de initiële operatie, de tijd sinds de laatste operatie en het optreden van complicaties werden uit het elektronische patiëntendossier gehaald, samen met de huidige leeftijd en geslacht.
De volgende variabelen werden verzameld via de vragenlijst: het functioneren bij kniebelastende activiteiten, terugkeer naar dagelijkse activiteiten, arbeidsparticipatie, aanwezigheid van postoperatieve depressie of angst gerelateerde symptomen en opleidingsniveau.

Het functioneren bij kniebelastende activiteiten werd beoordeeld met behulp van de ‘Work, Osteoarthritis or joint-Replacement Questionnaire’ (WORQ).¹⁰ Aan deelnemers werd gevraagd het functioneren van hun knie te scoren vóór de operatie, één jaar na de operatie en op het moment van inclusie. De WORQ is een betrouwbare en responsieve vragenlijst die is gevalideerd voor knie-artroplastiek patiënten. De WORQ meet de functionele capaciteiten voor 13 kniebelastende activiteiten, waaronder knielen, hurken en tillen. Deze activiteiten worden beoordeeld op een schaal van 0 (extreme moeilijkheid of niet in staat om uit te voeren) tot 4 (‘geen enkele moeite’), en omgerekend in een totaalscore tussen 0 (‘extreme moeilijkheden’) en 100 (‘geen problemen’). Een score lager dan 51 wordt geclassificeerd als ‘ontevreden’ over het functioneren van de knie, terwijl een score van 71 of hoger wordt geclassificeerd als ‘tevreden’. Een score tussen 51 en 70 wordt geclassificeerd als ‘noch tevreden noch ontevreden’. Een verbetering van de score met minimaal 13 punten wordt beschouwd als een klinisch relevante verandering.

Prognostische factoren
De volgende zes potentiële prognostische factoren voor arbeidsparticipatie werden geselecteerd, na overleg met de drie orthopedisch chirurgen die de operaties uitvoeren in ons ziekenhuis en op basis van eerdere ervaringen van een van de onderzoekers die ook de terugkeer naar werk na plaatsing van een totale knieprotheses heeft onderzocht, waarbij onder andere leeftijd en functionele uitkomst positieve factoren bleken.¹³ Op basis hiervan werden nummer 1 tot en met 4 als belangrijkste klinische variabelen beschouwd, waarbij de inschatting was dat 1, 3 en 4 verband hielden met de functionele uitkomst. Omdat uit literatuuronderzoek naar voren kwam dat bij kankerpatiënten angst- en depressie-gerelateerde klachten ook een reden kunnen zijn om niet terug te keren naar werk^{6, 8}, hebben wij dit ook meegenomen in onze studie. Daarnaast waren wij nog geïnteresseerd of het opleidingsniveau, en daarmee de kans op werk vinden inclusief de mogelijkheid om meer zittend werk te kunnen doen, ook van invloed was.

De aldus geselecteerde potentiële prognostische factoren waren:

1. Terugkeer naar dagelijkse activiteiten, gemeten met de ‘Toronto Extremity Salvage Score’ (TESS).¹¹ Deze schaal beoordeelt het fysiek functioneren na ledemaat-sparende chirurgie voor musculoskeletale tumoren in tweeëndertig dagelijkse activiteiten of taken. De totale TESS-score varieert van 0 (geen fysieke functie) tot 100 (volledige fysieke functie);

2. Leeftijd ten tijde van de operatie;

3. Chirurgische ingrepen in de afgelopen 12 maanden die gerelateerd zijn aan de initiële tumorprothese-operatie, bijvoorbeeld revisie bij slijtage of loslaten van de prothese.

4. Optreden van complicaties tijdens of na de operatie;

5. Aanwezigheid van postoperatieve depressie of angstgerelateerde symptomen, gemeten met behulp van de ‘Hospital Anxiety and Depression Scale’ (HADS).¹² Deze vragenlijst bestaat uit zeven items, gemeten op een ordinale schaal. Hoe hoger de score, hoe ernstiger de klachten: 0-7 geen depressie/angststoornis, 8-10 mogelijke depressie/angststoornis, 11-21 vermoedelijke depressie/angststoornis;

6. Opleidingsniveau.

Data-analyse
Beschrijvende statistiek werd toegepast om de beschikbare gegevens van de deelnemers samen te vatten en om de WORQ-scores te bepalen. Voor arbeidsparticipatie werden percentages gebruikt met een betrouwbaarheidsinterval van 95%. Logistische regressie-analyses werden gebruikt om de relatie tussen de prognostische factoren en arbeidsparticipatie te beoordelen.

Resultaten

Deelnemers
Van de 46 in aanmerking komende patiënten stemden er 29 in met deelname (63%). Van de 17 deelnemers die niet deelnamen aan de studie, waren er 12 onbereikbaar, 3 overleden en 2 wensten niet deel te nemen.

Ontbrekende data
Eén deelnemer rapporteerde de WORQ-scores niet. Deze persoon werd uitgesloten van de regressieanalyse.

Beschrijvende gegevens
Deelnemende patiënten (59% vrouwen, gemiddelde leeftijd 40 jaar tijdens inclusie) werden meestal geopereerd vanwege een osteosarcoom (52%) op een gemiddelde leeftijd van 33 jaar en de gemiddelde tijd tussen de operatie en inclusie was zeven jaar en acht maanden. De patiëntkenmerken zijn beschreven in Tabel 1 voor de totale onderzoekspopulatie, en apart voor de twee groepen deelnemers: zij die wel en zij die niet na de operatie aan het werk gingen. Zo kunnen de karakteristieken van deze groepen worden vergeleken wat helpt bij het interpreteren van de resultaten. Samenvattend lijken de patiëntkenmerken in de groep die aan het werk ging, gunstiger. Zij hadden een jongere leeftijd tijdens de operatie, minder complicaties, minder recente operaties, een langere tijd sinds de initiële operatie, betere WORQ en TESS scores en een lagere HADS.

Functioneren van de knie
Voor het functioneren bij kniebelastende activiteiten was de gemiddelde WORQ-score voor de operatie 96 en één jaar na de operatie 36. Ten tijde van de inclusie verbeterde de gemiddelde WORQ-score met 15 punten naar 51, wat een klinisch relevante verbetering is. Figuur 1 geeft een overzicht weer van de percentages waarin moeilijkheden werden ondervonden bij elk afzonderlijk WORQ-item 1 jaar na de operatie.

Tabel 2 presenteert het verschil in tevredenheid, als afgeleide van de WORQ-scores, over het functioneren bij kniebelastende activiteiten op de drie tijdstippen.

Figuur 1: Infographic over het functioneren van de knie 1 jaar na de operatie

Arbeidsparticipatie
Van alle deelnemers is 79% (BI 60% tot 90%) van de patiënten gaan werken (RTW) na de operatie. Dit was na gemiddeld 25 (bereik 3-84) maanden na de ledemaatsparende operatie. Hierbij is het goed om te benoemen dat alle deelnemers die pas na 36 maanden of langer zijn gaan werken, in de leeftijd tussen 10 en 15 jaar oud waren en nog op school zaten tijdens deze operatie, wat ook een reden kan zijn voor het pas later starten met werk. Van deze groep werkte 87% (n=20) nog tijdens inclusie. De overige 13% was inmiddels gepensioneerd. Van de groep die nu nog werkte, was 22% nog studerend, zij werkte tijdens inclusie gemiddeld 9,2 uur per week. De groep die niet meer studeerde, werkte gemiddeld 35 uur per week.

Bij de groep die niet werkte na de ledemaatsparende operatie, waren er drie (50%) al gepensioneerd tijdens de operatie. Dit was tevens de reden om niet in werk te zijn hervat. Twee deelnemers zijn niet gaan werken omdat zij te veel klachten ervaarden en één deelnemer omdat die nog op school zat (17 jaar bij inclusie).

Prognostische factoren
Uit de analyses bleken de volgende drie variabelen geassocieerd met arbeidsparticipatie:

1. Jongere leeftijd ten tijde van de operatie (p=0,04).
2. Chirurgische ingrepen in het afgelopen jaar (p=0,03).
3. Positieve TESS (terugkeer naar dagelijkse activiteiten) (p=0,03).

De aanwezigheid van postoperatieve depressie of angstgerelateerde symptomen (p=0.24), het optreden van complicaties (p=0.27) en opleidingsniveau (p=0,48) lieten geen significante relatie zien.

Aandachtspunten
• Van de patiënten die ledemaat-sparende chirurgie krijgt, keert 79% terug naar het werk.
• Patiënten zijn 1 jaar na de ingreep ‘noch tevreden noch ontevreden’ met hun kniefunctie.
• Leeftijd, recente operaties en fysiek functioneren zijn prognostische factoren voor arbeidsparticipatie.

Discussie

Belangrijkste resultaten en conclusie
Na ledemaat-sparende chirurgie van de onderste extremiteit leveren patiënten flink in op hun kniefunctie en duurt het langer dan een jaar voordat patiënten van ‘ontevreden’ over het functioneren van hun knie verbeteren naar ‘noch tevreden noch ontevreden’. Desondanks blijft de belastbaarheid van de knie flink verminderd. Activiteiten zoals knielen en hurken verbeteren het minst. Acht op de tien patiënten gingen aan het werk na de operatie. Arbeidsparticipatie is geassocieerd met een jongere leeftijd, het ontbreken van recente chirurgische ingrepen en een positieve TESS.

Vergelijking met de literatuur
Er zijn nog geen studies gepubliceerd over arbeidsparticipatie bij patiënten die ledemaat-sparende operaties voor bottumoren kregen, maar er is wel literatuur beschikbaar over arbeidsparticipatie na het doormaken van andere soorten kanker. In een systematische literatuurstudie werd bij een gecombineerde groep patiënten met verschillende soorten kanker een een percentage gevonden tussen de 73% en 88% dat terugkeerde naar werk.⁶ Deze percentages zijn vergelijkbaar met de resultaten die in deze studie zijn gevonden.

Wat betreft arbeidsparticipatie bij niet-kanker gerelateerde knieoperaties werden vergelijkbare resultaten gevonden bij patiënten die een reguliere TKP kregen. Daarbij bleek dat 71%-83% van de patiënten terugkeerde naar werk.¹³ Bij minder invasieve knieoperaties waarbij geen prothese wordt geplaatst, worden betere resultaten gevonden voor terugkeer naar werk. Gewrichtsdistractie van de knie toonde een RTW van 94% en een hoge tibiale osteotomie een RTW van 97%.¹⁴ Dit suggereert dat arbeidsparticipatie geassocieerd is met minder invasieve knieoperaties, wat leidt tot betere functionele resultaten, en niet specifiek met de diagnose kanker.

Aangezien er geen andere studies zijn gevonden over kniefunctioneren bij de huidige patiëntpopulatie, werd een vergelijking gemaakt met de functionele uitkomsten na een reguliere TKP. Twee jaar na het ontvangen van zo’n TKP werd een mediane WORQ-score van 71 gevonden¹⁵, wat hoger is dan de scores die in deze studie zijn gevonden. Dit kan te wijten zijn aan verschillen in grootte van de prothese en het resectiegebied, die beiden groter zijn bij patiënten die tumor artroplastiek krijgen. Bovendien is het bewegingsbereik in een reguliere TKP, die in staat is om in dezelfde richtingen te bewegen als een gezonde knie, functioneler dan een tumorprothese, die alleen kan buigen en strekken.

Een systematische review gebaseerd op 345.845 kankeroverlevenden toont aan dat fysieke inspanning, minder invasieve chirurgie en de locatie van de tumor prognostische factoren zijn voor terugkeer naar werk. Leeftijd werd beschreven als een voorspeller.¹⁶ Dit komt overeen met de resultaten van onze studie, dat een jongere leeftijd en de terugkeer naar dagelijkse activiteiten prognostische factoren zijn. Bij reguliere TKP-patiënten lijken de belangrijkste prognostische factoren voor RTW of een hele of halve knieprothese wordt geplaatst, de verzuimduur voor de operatie, het wel of niet verrichten van lichamelijk zwaar werk en het hebben van positieve verwachtingen over werkhervatting.¹⁷

Sterke punten en beperkingen
Een sterk punt van deze studie is dat het de eerste is, zover wij weten, die rapporteert over arbeidsparticipatie bij patiënten na het plaatsen van een knieprothese vanwege bottumoren. De studie behandelt niet alleen arbeidsparticipatie en de prognostische factoren daarvan, maar beschrijft ook de resultaten in functioneren bij kniebelastende activiteiten in deze patiëntgroep.

De grootste beperking van deze studie is dat het gaat om een retrospectief cohortonderzoek met een (relatief) beperkt aantal deelnemers, wat de betrouwbaarheid van onze bevindingen vermindert. Het kleine aantal deelnemers is grotendeels te wijten aan de zeldzaamheid van de diagnose. Wat hier ook aan bijdraagt is dat slechts patiënten uit één ziekenhuis zijn geïncludeerd. Door het retrospectieve karakter bestaat het risico op recall bias voor de gegevens die via de vragenlijst zijn verzameld. Patiënten moesten gegevens reproduceren van meerdere jaren geleden. Echter, Bowles et al¹⁸ vonden geen verschil in nauwkeurigheid bij het rapporteren van fysieke activiteit tot tien jaar eerder. Er is ook een risico op non-responsbias, aangezien slechts 29 deelnemers reageerden op de beoogde populatie van 46. Verder zijn bij de studieopzet de prognostische factoren deels geselecteerd op basis van expert opinion, wat op de laagste trede van de evidence piramide staat. Hierdoor dienen de conclusies met de nodige voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd.

Een andere beperking is dat de HADS voornamelijk iets kan zeggen over de aanwezigheid van angst- of depressieve klachten in de afgelopen 4 weken. Daardoor kan alleen worden gekeken naar de invloed van dergelijke klachten op RTW ten tijde van inclusie.

Verder is er alleen gekeken naar het al dan niet terugkeren naar werk, en is er niet gelet op terugkeer naar een studie na de operatie. Een deel van de patiënten studeerde nog ten tijde van de inclusie, wat ook een reden kan zijn dat diegenen niet werkten na de operatie, of wel werkten maar dan voor minder uren. Ook is er bij de factor leeftijd geen rekening gehouden met pensioen. De helft van de deelnemers die niet terugkeerde naar werk, gaf aan dat dat was omdat ze al met pensioen waren. Hoewel dit wel een verband heeft met de voorspeller leeftijd, kan dit een vertekend beeld geven over de algehele RTW.

Voor de praktijk
Betere functionele uitkomsten in de door ons onderzochte patiëntgroep zijn geassocieerd met een beter dagelijks functioneren. Zowel de patiënt als de zorgverleners inclusief de bedrijfsarts of verzekeringsarts spelen een rol in dit proces. De TESS- en WORQ-scores kunnen hierbij nuttig zijn voor het evalueren van het dagelijks functioneren en de belastbaarheid.

De gepresenteerde gegevens zoals weergegeven in figuur 1 kunnen worden gebruikt om patiënten te informeren over het stellen van realistische preoperatieve verwachtingen. Ten aanzien van arbeidsparticipatie en -mogelijkheden dient rekening te worden gehouden met een verminderde belastbaarheid van de geopereerde knie.

Dankbetuiging
Wij willen graag Dr. G.R. Schaap, Prof. Dr. J.A.M. Bramer en Dr. F.G.M. Verspoor van het Amsterdam UMC, locatie AMC, Afdeling Orthopedische Chirurgie en Sportgeneeskunde, bedanken als behandelend artsen van deze patiëntengroep voor hun toewijding aan de zorg voor hun patiënten en de mogelijkheid om deze studie uit te voeren. Dit onderzoek heeft geen specifieke financiering ontvangen van overheidsinstanties, commerciële of non-profitorganisaties.

<sub>Literatuur
1. Velterop N, van der Klink J, Brouwer S, et al. Factors Influencing the Ability to Achieve Valued Outcomes among Older Long-Term Unemployed People. Social Inclusion. 2020; 8(1):203-213.
2. Ferlay J, Colombet M, Soerjomataram I, et al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: Estimates for 40 countries and 25 major cancers in 2018. Eur J Cancer. 2018;103:356-87.
3. Duijts SF, Kieffer JM, van Muijen P, et al. Sustained employability and health-related quality of life in cancer survivors up to four years after diagnosis. Acta Oncol. 2017;56(2):174-82.
4. Jain D, Nguyen LL, Bendich I, et al. Higher Patient Expectations Predict Higher Patient-Reported Outcomes, But Not Satisfaction, in Total Knee Arthroplasty Patients: A Prospective Multicenter Study. J Arthroplasty. 2017;32(9S):S166-S70.
5. van Zaanen Y, van Geenen RCI, Pahlplatz TMJ, et al. Three Out of Ten Working Patients Expect No Clinical Improvement of Their Ability to Perform Work-Related Knee-Demanding Activities After Total Knee Arthroplasty: A Multicenter Study. J Occup Rehabil. 2019;29(3):585-94.
6. de Boer A, Greidanus MA, Dewa CS, et al. Introduction to special section on: current topics in cancer survivorship and work. J Cancer Surviv. 2020;14(2):101-5.
7. Han G, Bi WZ, Xu M, Jia JP, Wang Y. Amputation Versus Limb-Salvage Surgery in Patients with Osteosarcoma: A Meta-analysis. World J Surg. 2016 Aug;40(8):2016-27.
8. Endo M, Muto G, Imai Y, et al. Predictors of post-cancer diagnosis resignation among Japanese cancer survivors. J Cancer Surviv. 2020;14(2):106-13.
9. Tamminga SJ, de Boer AG, Verbeek JH, et al. Enhancing return-to-work in cancer patients, development of an intervention and design of a randomised controlled trial. BMC Cancer. 2010;10:345.
10. Kievit AJ, Kuijer PP, Kievit RA, et al. A reliable, valid and responsive questionnaire to score the impact of knee complaints on work following total knee arthroplasty: the WORQ. J Arthroplasty. 2014;29(6):1169-75 e2.
11. Davis AM, Wright JG, Williams JI, et al. Development of a measure of physical function for patients with bone and soft tissue sarcoma. Qual Life Res. 1996;5(5):508-16.
12. Stern AF. The hospital anxiety and depression scale. Occup Med (Lond). 2014;64(5):393-4.
13. Pahlplatz TMJ, Schafroth MU, Kuijer PPFM. Patient-related and work-related factors play an important role in return to work after total knee arthroplasty: a systematic review. J ISAKOS. 2017;2(3):127-32.
14. Hoorntje A, Kuijer PPFM, Koenraadt KLM, et al. Return to Sport and Work after Randomization for Knee Distraction versus High Tibial Osteotomy: Is There a Difference? J Knee Surg. 2022 Jul;35(9):949-958.
15. Kievit AJ, Kuijer P, de Haan LJ, et al. Patients return to work sooner after unicompartmental knee arthroplasty than after total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020;28(9):2905-16.
16. van Muijen P, Weevers NL, Snels IA, et al. Predictors of return to work and employment in cancer survivors: a systematic review. Eur J Cancer Care (Engl). 2013;22(2):144-60.
17. Strijbos DO, Straat AC, van der Sluis G, et al. Prognostic factors for return to work following knee arthroplasty. Cochrane Database of Systematic Reviews. Wiley. https://doi.org/10.1002/14651858.CD015272
18. Bowles HR, FitzGerald SJ, Morrow JR, et al. Construct validity of self-reported historical physical activity. Am J Epidemiol. 2004;160(3):279-86.</sub>

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van enige potentiële belangenconflicten met betrekking tot dit onderzoek.

Ilse Pos is AIOS Verzekeringsgeneeskunde bij UWV. Contact: ilse.pos.13@gmail.com
Gianluca Hen is student Geneeskunde en Theaterwetenschappen aan de Universiteit van Amsterdam
Arthur Kievit is orthopedisch en traumachirurg bij de afdeling Orthopedie & Sportgeneeskunde, Amsterdam UMC
Karen Nieuwenhuijsen is associate professor& principal educator bij de afdeling Public & Occupational Health, Amsterdam UMC
Paul Kuijer is bewegingsspecialist bij de afdeling Public & Occupational Health, Amsterdam UMC