Het Rijksinstituut voor Ziekte en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) is de Belgische federale instelling die controle houdt op de verplichte verzekering voor ziekte en invaliditeit. De instantie staat onder toezicht van de minister van Sociale Zaken en is een belangrijk organisator van het overleg tussen verschillende actoren binnen de ziekte- en invaliditeitsverzekering, waaronder ziekenfondsen en medische beroepsgroepen. Het RIZIV bestaat uit vijf operationele directies. Naast twee controlerende en inspecterende afdelingen zijn dat de dienst geneeskundige verzorging (voor de terugbetaling van gezondheidszorgkosten), de dienst uitkeringen (voor het vergoeden van uitkeringen bij arbeidsongeschiktheid) en het Fonds Medische Ongevallen (FMO), dat in 2013 werd geïntegreerd in het RIZIV.

Wat is precies de rol van het FMO?

‘Ons eerste doel is advies verlenen aan slachtoffers of rechthebbenden die menen dat zij schade hebben door gezondheidszorgverstrekkingen. Het gaat dan om medische fouten of medische ongelukken. Het betreft in eerste instantie medisch en juridisch onderbouwd advies. Daarna kunnen wij eventueel – binnen bepaalde grenzen en als aan bepaalde voorwaarden is voldaan – ook vergoeden. Dat betekent dus dat de slachtoffers of rechthebbenden door ons financieel voor de geleden schade gecompenseerd kunnen worden. Maar nogmaals: de eerste taak en missie is gemotiveerd medisch juridisch advies geven. Wat is er gebeurd en wat is er volgens ons onderzoek aan de hand? Wij doen dat gratis. Dat is het bijzondere van dit fonds.’

En waar bestaan de werkzaamheden uit?

‘Wij organiseren de hele procedure voor een slachtoffer of rechthebbende. Dat betekent dat wij de analyse en expertise verrichten en daarvoor – indien nodig – experts met de juiste kwalificaties zoeken en aanstellen. Van iedere aanvraag wordt eerst bekeken of deze compleet is. Zo niet, dan moet de arts informatie opvragen. Daarna volgt een eerste analyse. Soms is het dan meteen duidelijk en kan de arts op basis van de stukken en de medische literatuur een goed onderbouwd advies geven. Soms echter moet externe expertise ingeschakeld worden en duurt het langer voordat een advies klaar is. Uiteindelijk nemen wij ook het juridisch traject voor onze rekening indien er geen vergoedingsvoorstel komt vanuit de aansprakelijkheid. Omdat hieraan voor het slachtoffer geen kosten zijn verbonden, is het FMO laagdrempelig. Bovendien is onze procedure vaak sneller dan wanneer een slachtoffer voor de juridische weg langs de rechtbank kiest.’

“Onze procedure is vaak sneller dan wanneer een slachtoffer voor de juridische weg langs de rechtbank kiest”

 Wie kan van de diensten gebruik maken?

‘Iedereen die meent schade te hebben door een medisch ongeval of een medische fout. Als wij na onderzoek en analyse vaststellen dat er sprake is van een fout, dan maken wij ons gemotiveerd advies over aan  dokter X of ziekenhuis Y of verzekeraar Z,  en verzoeken ze om een voorstel te doen om de schade aan het slachtoffer te vergoeden.Indien er geen vergoeding volgt vanwege de aansprakelijke dan zal het FMO in bepaalde gevallen tussenkomen en het slachtoffer gaan vergoeden. Het FMO zal dan voor de rechtbank deze vergoeding gaan terugvorderen bij de aansprakelijke. Daarnaast is het voor feiten gebeurd sinds april 2010 ook mogelijk om een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid, een MOZA, aan te melden bij het FMO. Het gaat dan om een medisch ongeval waarbij geen fout is gemaakt en dus geen aansprakelijkheid geldt, maar waar sprake is van abnormale, niet voorzienbare schade ten opzichte van de normaal te verwachten schade na een medische ingreep. Ook hier doen wij onderzoek en analyse. Soms blijkt het dan toch een geval van aansprakelijkheid en is het dus aan de verzekeraar om uit te keren. Maar wanneer er geen fout is  gemaakt en de schade is abnormaal, dan zal het FMO het slachtoffer financieel compenseren.’

Kun je een voorbeeld geven van zo’n abnormale schade?

‘Het gebeurt geregeld, al gaat het hier natuurlijk steeds over zeldzame zaken. Onlangs nog had iemand wervelchirurgie ondergaan, waarbij tijdens de ingreep een perforatie in de dikke darm  ontstond. Een zeer zeldzame complicatie bij de gebruikte techniek en toegangsweg die ook weinig in de literatuur is beschreven. Na een deskundigenonderzoek door een college van verschillende artsen gespecialiseerd in die chirurgie bleek dat er geen fout gemaakt is tijdens de ingreep. Het ontstaan van een darmperforatie met als het gevolg het aanleggen van een stoma en een langdurig revalidatieverloop werd door het FMO wel als abnormale schade gezien. Dat is dus een MOZA in dat geval. De patiënt had namelijk niet kunnen voorzien dat hij bij deze wervelchirurgie een darmperforatie zou oplopen. Of een andere patiënt die een diagnostische hartkatheterisatie onderging waarbij een beschadiging van de kransslagaderwand optrad met een pericardtamponade als gevolg. De patiënt had geen enkele risicoverhogende factor voor deze complicatie die hoe dan ook al zeldzaam is. Ook in dit geval bleek er na analyse geen fout gemaakt te zijn. Want dat moet natuurlijk wel steeds eerst uitgesloten worden. De vraag waarop daarvoor een antwoord gevonden moet worden is of een zorgvuldig handelend arts, geplaatst in dezelfde omstandigheden, hetzelfde zou hebben gedaan. In het geval van de hartkatheterisatie was de  keuze van het materiaal, de technische uitvoering en de behandeling van de ontstane complicatie volgens de regels van de kunst uitgevoerd volgens experten.. De arts maakte dus geen fout en er was geen aansprakelijkheid. Het FMO heeft deze schade dan ook vergoed aangezien deze complicatie zeldzaam en onvoorzienbaar was.

Schade kan overigens ook ontstaan wanneer er correct is geopereerd, maar op basis van een foute indicatie. De operatie is dan goed uitgevoerd, maar de patiënt had die niet hoeven ondergaan. Ook dan is er  een aansprakelijkheid van de arts Ook kan er sprake zijn van een klassieke, veel voorkomende en goed beschreven complicatie. Een patiënt bij wie galwegstenen verwijderd moesten worden via een endoscopische procedure (ERCP), en als complicatie daarvan pancreatitis kreeg bijvoorbeeld. Deze complicatie is bekend en komt bij bepaalde patiëntgroepen in meer dan 5% van de gevallen voor. In dat geval is de complicatie dus voorzienbaar en is de schade niet abnormaal.  In dat geval is er dan geen vergoeding vanuit het FMO mogelijk.

“Zou een zorgvuldig handelend arts, geplaatst in exact dezelfde omstandigheden, hetzelfde hebben gedaan?”

Er zijn dus in feite drie mogelijkheden?

‘Dat is correct. Als er sprake is van een fout met een oorzakelijk verband met schade is de zorgverlener aansprakelijk. Dan is het de zorgverlener die de schade moet compenseren. De tweede mogelijkheid is dat niemand aansprakelijk is, maar dat de patiënt onvoorzienbare complicaties heeft met abnormale schade, de MOZA. In dat geval kan het FMO de schade compenseren. Als optie 1 en 2 niet aan de orde zijn, gaat het bijvoorbeeld om een courante, klassieke complicatie. Er is geen fout gemaakt, de complicatie was voorzienbaar en er vindt geen schadevergoeding plaats.’

Om hoeveel medische ongevallen gaat het per jaar?

‘Dat is lastig te zeggen. Het FMO ontving vorig jaar een kleine 500 aanvragen. Maar dat is maar een deel van het totaal. Bij medische ongevallen zijn er drie opties: je gaat rechtstreeks naar de rechtbank, schakelt het FMO in of er vindt een minnelijke schikking plaats.

Van alle aanvragen die wij binnenkrijgen, is ook niet alles een medisch ongeval. Het gaat dan bijvoorbeeld om schade die geen gevolg is van een zorgverstrekking. Deze aanvragen worden dan ook niet verder behandeld. Wel krijgen ook deze aanvragers altijd een medische en juridisch advies. Dat geeft antwoord op de meeste vragen die ze hebben. Afgelopen jaar betrof 13% van onze adviezen een MOZA. In totaal hebben wij dat jaar 18 miljoen euro aan schadevergoedingen uitbetaald.  In nog eens 15% van de gevallen was er wel aansprakelijkheid en hebben wij een vergoedingsvoorstel aan de zorgverstrekker gedaan.’

Waar vinden de meeste medische ongevallen plaats?

‘De meeste aanvragen worden toch wel veroorzaakt door ziekenhuisbehandelingen. Alle snijdende disciplines zoals neurochirurgie, orthopedie, algemene heelkunde zijn sterk vertegenwoordigd, maar ook verloskunde komt regelmatig voor.’

Waarom zouden slachtoffers de route via FMO kiezen?

‘De mensen krijgen een gemotiveerd advies dat zowel medisch als juridisch onderbouwd is. Dat geeft ze al veel antwoorden op vragen die ze hebben. De tweede reden is dat wij ook tot vergoeding kunnen overgaan wanneer er sprake is van een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid. Zo’n vergoeding zul je nooit via een gerechtelijke procedure toegewezen krijgen. Tot slot is onze procedure vaak sneller dan een gang naar de rechtbank.’

Wat voor soort artsen werken er bij het FMO?

‘We zijn met zeven Nederlandstalige en zeven Franstalige artsen. Hun achtergrond is heel divers. Er zijn artsen uit verschillende specialismen, waaronder ook huisartsgeneeskundigen. Zelf ben ik opgeleid als oogarts. Daarna ben ik bijgeschoold in gezondheidsbeleid en verzekeringsgeneeskunde. Wat de artsen gemeenschappelijk hebben is hun interesse in het snijvlak tussen geneeskunde en recht. Het zijn mensen die bovendien heel graag uitgebreide dossiers grondig analyseren. Sommige dossiers tellen meer dan duizend pagina’s. Je moet veel uitpluizen waarbij je kennis moet hebben van chirurgische technieken en procedures, anatomie, ziektebeelden en alles vanuit verschillende standpunten moet kunnen bekijken en beoordelen.’

Wat gebeurt er met mensen die arbeidsongeschikt raken?

‘Het FMO zal dan onderzoeken of de arbeidsongeschiktheid het gevolg is van het medisch ongeval. In sommige gevallen was iemand al arbeidsongeschikt omwille van een andere reden of was hij ook zonder het ongeval arbeidsongeschikt geweest. In andere gevallen leidde het medisch ongeval tot een arbeidsongeschiktheid. Als het dan bijvoorbeeld om een MOZA gaat dan vergoedt het FMO deze financiële schade ook.’

Wat zou je de minister van volksgezondheid willen vragen namens het FMO?

‘We hebben in de afgelopen tien jaar veel expertise opgebouwd. In al die jaren hebben we meer dan 5.000 adviezen uitgebracht. Personen kregen daarmee antwoorden op vragen na een ingrijpende gebeurtenis – een medisch ongeval – in hun leven. In dezelfde tijd heeft ook de rechtspraak zich ontwikkeld en zijn er medische evoluties geweest. Ik zou de minister willen vragen om een evaluatie van dit alles en beoordelen of de wetgeving nog actueel is. Ik denk dat er veel zaken geleerd zijn. ’

“Dankzij het FMO kregen ondertussen meer dan 5000 personen antwoorden op vragen na een ingrijpende gebeurtenis – een medisch ongeval – in hun leven”

Wat zou je zelf doen als jou een medische fout zou overkomen?

‘Elk geval is uniek. Een minnelijke regeling is efficiënt, mits je tot een goed akkoord komt. Maar bij een ernstig medisch ongeval zal ik zeker naar het FMO gaan. Het is laagdrempelig, en onafhankelijk, de artsen hebben geen persoonlijk belang. Bovendien hebben we in de afgelopen twaalf jaar veel expertise opgebouwd. We zijn ook de enige instantie die een MOZA kan erkennen en vergoeden.’

Je bent nu ruim en jaar afdelingshoofd, wat zijn je toekomstplannen?

‘Het zou interessant zijn als we onze expertise zouden kunnen delen. Nationaal en internationaal. We staan daar zeker voor open. De focus ligt nu vooral op individuele dossiers, maar ik hoop dat we daarnaast kunnen ontwikkelen naar een meer preventieve functie. Samenwerken met onderzoekers en beroepsverenigingen of andere landen waar ze een dergelijk systeem als het onze hebben. Zodat het aantal medische ongevallen daalt of voorkomen kan worden.’