Woensdag 2 november

Vakmanschap en wetenschap: een bijzonder huwelijk.

Prof. dr. Eelco Hakman, hoogleraar Aangezichtschirurgie en Psychodiagnostiek aan de Paracelsus Medische Universiteit Salzburg en (tot 2021) aan het VUmc Amsterdam, trapte de VG-dagen af met een presentatie over het bijzondere huwelijk tussen vakmanschap en wetenschap. De titel van de presentatie luidde “Als je het belangrijke niet kunt meten, ga je wat je meet belangrijk maken”, wat deed vermoeden dat er een presentatie aan zat te komen met een hoog ‘evidence-based gehalte’. Niets bleek minder waar. In de maar liefst twee uur durende audiovisuele rondgang kwam geen statistiek of P-waarde naar voren, maar voerde Hakman het publiek mee in hoe vakmanschap tot stand komt. Kan je de patiënt echt bereiken én begrijpen? Vakmanschap ontstaat door ‘rebellen’ die niet zomaar de waarheid voor waarheid aannemen, zoals Einstein, Newton, Mozart en bijvoorbeeld Mandela.

Echte veranderingen in de wetenschap zijn tot stand gekomen door de nieuwsgierigheid en vakmanschap van deze mensen. Volgens Hakman zijn we als arts vaak blind voor wat we doen (“A fool with a tool is still a fool”) en wat dan het meeste opvalt is dat niemand iets opvalt, zoals bij een accident prone waar vaak een psychische component meespeelt. Volgens Hakman kunnen in de wetenschap verschillende waarheden probleemloos naast elkaar bestaan, omdat we leven op eilandjes van kennis en het vaak onduidelijk is hoe men bruggetjes bouwt tussen de verschillende eilandjes. Het leven wordt voorwaarts geleefd maar achteraf begrepen. Hakman gaf in een van zijn anekdotes ook een voorbeeld van een goede tip “Bedenk, maak een voorstelling van hoe het voelt als het gelukt is”. In het tweede deel van de audiovisuele rondgang maakte Hakman de overstap naar Photoshop in de wetenschap. In de tegenwoordige tijd is Photoshop een terugkerend fenomeen is in wetenschappelijke vakbladen, maar wordt Photoshop ook door patiënten vaak gezien als de ‘norm’ van een schoonheidsideaal waaraan men wil voldoen. Daarmee maakt hij de overstap van wat voorheen fictie was, zoals een gezichtstransplantatie in de film Face Off, naar de huidige mogelijkheden in de wetenschap in de documentaire ‘Who is Jack’ en fake news als actueel probleem. Hakman zette zeker geen doorsnee presentatie neer, waarbij hij een enigszins filosofische insteek gaf over de relatie tussen vakmanschap en wetenschap. Zoals Veneman al aangaf was het een aaneenschakeling van taalkundige samentrekkingen die het publiek op de latere avond heeft kunnen boeien.

Donderdag 3 november: internationale dag

Traditiegetrouw staat de donderdag op de VG-dagen bekend als de ‘internationale dag’. Rob Kok opende de ochtend waarbij hij aangaf dat de VG-dagen dit jaar een mijlpaal bereikt hebben, namelijk dat het maximale aantal deelnemers bereikt is en dat er voor volgend jaar zelfs geen ruimte is voor groei. Een mooi resultaat! Het woord was daarna aan dagvoorzitter Angelique Reitsma die Michael Vagg als eerste spreker introduceerde.

Why is it so hard for patients to return to work once persistent pain starts?

Michael Vagg, is revalidatiearts en specialist in de pijngeneeskunde in Australië. In zijn presentatie ging Vagg in op de vraag waarom het zo moeilijk is om patiënten met pijn weer terug aan het werk te krijgen. Vagg startte met het schetsen van de omvang van het probleem: patiënten met chronische pijn participeren ongeveer 10-20% minder in arbeid in vergelijking met de gezonde populatie. Daarnaast hebben patiënten met pijn een hoger risico om zich ziek te melden én op het moment dat ze wel aanwezig zijn op het werk zijn ze minder productief. Dit kost in Australië ongeveer 610 miljoen dollar per jaar en ruim 18.000 doller per persoon met chronische pijn. Vagg maakte duidelijk dat het menselijk brein ons voor de gek houdt als het gaat om pijnbeleving, zodanig dat het inzetten van behandeling dus niet altijd succesvol is. Veel meer van invloed zijn de zogenaamde ‘adverse childhood experiences’ en de ‘adverse community experiences’ die al op jonge leeftijd het centraal zenuwstelsel kunnen beïnvloeden. Zo kan exposure aan traumatische gebeurtenissen leiden tot veranderingen in het brein waarbij patiënten in het volwassen leven bijvoorbeeld niet-helpende coping strategieën ontwikkelen. Volgens Vagg is het juist belangrijk om deze factoren bij de chronische pijn patiënt in kaart te brengen en daar invloed op uit te oefenen in de behandeling. Ook is de omgeving van de patiënt belangrijk in het proces, bijvoorbeeld bij persisterende pijnklachten zelf, maar ook bij het begeleiden voor re-integratie (tijdcontingent). Vagg benadrukte dat er bij de chronische pijn patiënt bijna nooit sprake is van malingering. Wel blijft het lastig om aan te geven wanneer iemand klachten overdrijft omdat er geen ‘norm’ bestaat als het gaat om ervaren van pijn. Kort stipte Vagg ook het verzekeringsstelsel zelf aan. Geen enkel verzekeringsstelsel is perfect. Stress, discriminatie en stigmatering zijn juist van invloed op een slechtere uitkomst. Vagg sloot af met een kijkje in de keuken van Australië en Nieuw-Zeeland. Daar hanteert men een multidisciplinaire benadering waarbij er onder andere een plan van aanpak is geformuleerd voor pijnbehandeling en pijneducatie (o.a. wat leert de zorgprofessional). Als laatste benadrukt Vagg dat het belangrijk is om de handen ineen te slaan als het gaat om onderzoek en niet als individu wetenschappelijk onderzoek te bedrijven. “If we succeed, everybody wins!”

Which persons with musculoskeletal disorders can benefit of tele-rehabilitation?

Na de presentatie van Michael Vagg was het de beurt aan Jorge Lains, hoofd van the Physical en Rehabilitation Medicine Department in Portugal. Volgens Lains zijn musculoskeletale aandoeningen de meest voorkomende oorzaak van ziekte wereldwijd. Beweging is de meest onderzochte interventie en leidt tot positieve uitkomsten in functioneren en pijnbeleving (fysiek en mentaal). Lains ging in op het fenomeen tele-rehabilitation wat volgens hem veel meer is dan alleen een technologische ontwikkeling. Vooral door de COVID-19 pandemie heeft het toepassen van tele-rehabilitation een vlucht genomen. Een belangrijke uitdaging voor implementatie van tele-rehabilitation is de geschiktheid van de toepassing. Met andere woorden: is de interventie het veilig en effectief? Hoe verricht met de anamnese en lichamelijk onderzoek? En zijn de resultaten gelijk aan die van face-to-face contact? Ook kijkt men daarin naar tevredenheid over de online etiquette en de kwaliteit van zorg vanuit het perspectief van de patiënt, maar ook vanuit het perspectief van de zorgprofessional. Daarnaast is het belangrijk om (2) te blijven monitoren, (3) professionals te onderwijzen en elkaar te (4) consulteren. Lains ging enigszins snel voorbij aan de onderzoeksresultaten, maar geeft aan dat er sprake is van non-inferiority waarbij verbetering in pijnbeleving bij patiënten met musculoskeletale aandoeningen vergelijkbaar is tussen patiënten die tele-rehabilitation ondergaan versus face-to-face revalidatie. Wel is het succes van behandeling afhankelijk van de tevredenheid van de patiënten én zorgprofessionals. Volgens Lains is er ruime potentie voor het implementeren van personalized medicine via een multidisciplinaire benadering van beweging, educatie en cognitieve gedragstherapie welke aangeboden wordt via een tablet, trackers, en een cloud-platform. Met gerichte biofeedback kan wordt er gestreefd naar zorg op maat voor de individuele patiënt.

A systematic review on the prevalence of symptom exaggeration among patients attending for independent medical assessments

Na de pauze was het woord aan Jason Busse, associate professor, uit de Verenigde Staten. Busse stelt dat wanneer mensen te maken krijgen met een uitkering dat hun prognose ook verslechterd. In zijn presentatie zoomt hij in op het uitkeringsstelsel zoals dat gangbaar is in de Verenigde Staten. Opvallend is dat mensen in de Verenigde Staten over het algemeen sneller weer aan het werk gaan, ook al hebben ze een veeleisende baan. Waarschijnlijk heeft dit te maken met het feit dat er geen toegang tot gezondheidszorg is als mensen hun baan verliezen. Men is daarom geneigd bij ziekte weer sneller aan het werk te gaan. Daarmee stelt Busse dat er niet altijd een 1-op-1 relatie is met ziekte en arbeidsgeschiktheid. In de Verenigde Staten worden medische expertises uitgevoerd om een indruk te krijgen van de belastbaarheid van een persoon. Deze expertise wordt altijd door een derde partij aangevraagd. Men gaat ervan uit dat deze onderzoeken zeer betrouwbaar zijn, maar feitelijk zijn ze dat niet. Daarbij vergelijkt Busse de Nederlandse situatie waarin artsen in vier jaar opgeleid worden tot verzekeringsarts om belastbaarheid te kunnen beoordelen. Expertises worden vaak aangevraagd bij vage klachten en waarbij de expertise grote gevolgen kan hebben voor de toekomst van de onderzochte persoon. Als het gaat om betrouwbaarheid van de uitkomsten van expertises maakt Busse heel duidelijk onderscheid tussen ‘malingering’ en ‘overdrijven van symptomen (symptom exaggeration)’. In het geval van malingering is er sprake van opzet, terwijl dat bij symptom exaggeration niet het geval is. Men is zich daar vaak niet van bewust. Uit onderzoek van Busse komt naar voren dat de prevalentie van symptom exaggeration ongeveer 35% bedraagt. Opvallend worden geen verschillen gevonden tussen verschillende ziektebeelden, leeftijd, opleiding en de ernst van de ziekte. Busse benadrukt dat we als artsen moeten leren omgaan met symptom exaggeration en niet denken in opzet/malingering omdat dit in de praktijk zeer weinig voorkomt. Wanneer mensen veel klachten claimen is het belangrijk niet alleen in te gaan op de klachtenbeleving, maar ook aandacht te hebben voor andere factoren zoals pesten op het werk wat maakt dat mensen niet snel terugkeren naar werk. Als laatste pleit Busse voor een standaard om symptom exaggeration te meten én zodat iedereen dit op dezelfde manier meet. Het onderzoek van Busse slaat een mooie brug met lopend Nederlands onderzoek waarbij arts en promovenda Sophie Giles onderzoek doet naar de plaats van symptoomvaliditeit binnen de verzekeringsgeneeskundige oordeelsvorming, aan de Universiteit van Maastricht.

Two challenges in assessing work capacity in benefit systems

Na de lunchpauze nam Ben Baumberg Geiger, professor in Sociology and Social Policy, uit het Verenigd Koninkrijk, het publiek mee in een tweetal uitdagingen, namelijk de uitdaging om werkvermogen direct te meten. Dit kan op verschillende manieren, namelijk op basis van ‘expert-based assessments’. Deze hebben een lage betrouwbaarheid waarbij het niet eenduidig is wat eigenlijk gemeten wordt. Er bestaat op die manier een kloof tussen de definitie van wat men meet en wat men in de praktijk daadwerkelijk meet. Daarna gaat Baumberg Geiger in op de ‘structured assessments’ die volgens hem goed meten wat iemands werkvermogen is. Daarbij haalt hij de best-practice uit Denemarken aan waarbij al vanuit multidisciplinaire revalidatie gekeken wordt naar re-integratiemogelijkheden. Daarbij kijkt men vooral wat wel en niet werkt in de praktijk (trial and error). Ook wordt het Nederlandse systeem aangehaald waarbij gekeken wordt naar functionele mogelijkheden in relatie tot werk. Tijdens de workshop ging Baumberg Geiger hier verder op in. De tweede uitdaging die Baumberg Geiger noemt is publieke rechtmatigheid. Een stelsel moet beleefd worden als een eerlijk systeem wat mensen juist motiveert om weer aan het werk te gaan. Ook geeft Baumber Geiger een inzicht in de manier waarop verschillende stakeholders kijken naar de genoegzaamheid van ziekte en dat dit afhankelijk is van verschillende factoren, zoals het land van herkomst en bijvoorbeeld politieke voorkeuren.

Na afsluiting van deze plenaire sessie volgden twee workshoprondes waarbij het publiek verdere diepgang van alle plenaire sprekers kon vinden.

Knowledge translation from Artificial Intelligence in clinical oncology to risk evaluation in insurance

De dag werd afgesloten met de laatste plenaire sessie door Eric Raymond, hoofd van de afdeling Medische Oncology in Parijs. Raymond ging in op het fenomeen artificial intelligence (AI). AI startte met simpel programmeren in de jaren ’50 en ontwikkelde door ‘tot het leren aanpassen’ in de jaren ’90 en het zogenaamde ‘deep learning’ waar op dit moment bedrijven als Amazon, Google en Facebook mee bezig zijn. In zijn presentatie ging Raymond in op de uitdagingen die gepaard gaan met AI, zoals het analyseren van datasets, dataverzameling, privacy bescherming, ethische regelgeving. Ook liet Raymond verschillende toepassingen de revue passeren van AI in de gezondheidszorg, zoals o.a. robot-geassisteerde chirurgie en beslisregels ten aanzien van behandeling van borstkanker. Volgens Raymond bestaat er een grote behoefte om AI te implementeren in de huidige gezondheidszorg vanwege de behoefte aan grootschalige gezondheidszorg vanwege de wereldwijde bevolkingsgroei. Ook kan AI van toegevoegde waarde zijn als het aankomt op de kennis van artsen. Hoewel artsen veel kennis hebben, weten ze slechts een fractie van de beschikbare informatie. AI kan deze kennis aanvullen. Ook voorziet Raymond in de toekomst een afname van zorgprofessionals en een toename van de complexiteit van zorg. Dit maakt dat AI volgens Raymond niet meer weg te denken is binnen de huidige geneeskunde. De presentatie sluit Raymond af door het geven van een voorbeeld van AI binnen risico-evaluatie voor borstkanker. Bij borstkanker kan een multifactorieel algoritme het risico op bijvoorbeeld metastasering, recidieven en overlijden berekenen op basis van voorspellende factoren. Deze berekeningen kunnen meegewogen worden wanneer er bijvoorbeeld een keuze gemaakt moet worden voor behandeling waarbij men de last van een behandeling kan afwegen tegen de opbrengsten.

Vrijdag 4 november

Dagvoorzitter Waheede Joemai opende de laatste dag met een introductie van Kristel Weerdesteijn. Weerdesteijn promoveerde in februari van dit jaar op het onderwerp “Work-related functioning among long-term sick-listed workers with persistent subjective health complaints.”

Omgaan met zieke werknemers met ALK

Weerdesteijn benadrukte het belang van het onderwerp ALK (aanhoudende lichamelijke klachten). Meer dan 15% van de langlopende Ziektewetuitkeringen en tot 9% van de langdurige WIA-uitkeringen in de publieke sector komt voor rekening van ALK. Weerdesteijn riep in haar presentatie op concretisering van de rol voor bedrijfs- en verzekeringsartsen in de zorgstandaard die in 2018 geformuleerd is. Ook moet er aandacht zijn voor een goede diagnostiek en erkenning van de klachten. Vanuit verzekeringsgeneeskundig oogpunt is een goede investering in de sociaal-medische voorgeschiedenis nodig, het aanpassen van de werkomstandigheden bij re-integratie en het doorbreken van de vicieuze cirkel waarin men verkeert. Weerdesteijn stipte ook kort de Functionele Mogelijkheden Lijst (FML) aan. In beoordelingen door verschillende artsen komen de mentale en fysieke rubrieken in grote lijnen overeen. Het grootste ‘probleem’ zit vooral in het ontbreken van consensus over de urenbeperking. Weerdesteijn zoomde ook in op terugkeer naar werk. Het toegekend krijgen van een uitkering is juist de belangrijkste factor wat maakt dat mensen niet terugkeren naar werk, mogelijk door angst voor verlies van de uitkering, verlies van erkenning en angst om te falen als men toch weer probeert aan het werk te gaan. De eigen inschatting is daarin het allerbelangrijkste. De take home message waar Weerdesteijn haar presentatie mee afsloot is het meenemen van psychsociale factoren in de begeleiding van werknemers met ALK in plaats van alleen de biomedische benadering te volgen.

De impact van een visuele beperking

Ruth van Nispen, hoogleraar visueel functioneren en gezondheid, ging vervolgens in op het eerste knelpunt als het gaat om de visuele beperking. Er is namelijk sprake van complexe problematiek waarbij visuele beperkingen slechts een klein deel uitmaken van de verzekeringsgeneeskundige beoordelingen (400 per jaar). Uiteindelijk ontvangt 80% van de mensen met een visuele beperking een WIA-uitkering en 50% een IVA. Van Nispen trok de aandacht van het publiek door voorbeelden te laten zien van hoe de visus aangedaan kan zijn bij verschillende aandoeningen. Daarna maakte ze de brug naar arbeidsparticipatie. Uit onderzoek is gebleken dat ongeveer 40% van de mensen met een visuele beperking werkt (contract van 12 uur of meer). Een bijkomende aandoening, blindheid en financiële hulp verminderen de kans op het hebben van betaald werk. Anderzijds vergroten gerichte arbeidsrevalidatie, het hebben van een levenspartner, mannelijk geslacht en een Kaukasische achtergrond de kans op het hebben van betaald werk. Daarna zoomde Van Nispen in op bijkomende klachten. De achterliggende boodschap voor de verzekeringsarts is dat aandacht nodig is voor deze bijkomende klachten in de spreekkamer. Zo is het belangrijk om in het duiden van werkvermogen rekening te houden met bijvoorbeeld een depressie (1 op de 3) en cognitieve overbelasting door het continue moeten focussen in een wereld die is ingesteld op mensen met een goede visus. Van Nispen sloot af met de noodzaak voor de ontwikkeling van een visusspecifiek instrument om werkvermogen bij mensen met een visuele beperking te kunnen meten.

Grip op burn-out

Na de theepauze werd Christiaan Vinkers, psychiater en hoogleraar stress en veerkracht, geïntroduceerd. Zijn presentatie had raakvlakken met het regiosymposium van UWV (MOB-Limburg) in mei j.l. Vinkers legde op de VG-dagen de focus op hoe we burn-out beter kunnen begrijpen via stress. Vinkers legde uit dat het lastig is om op het fenomeen burn-out in te gaan omdat er geen eenduidige definitie bestaat. Burn-out is nog altijd niet opgenomen als een erkende aandoening in de DSM-5. Daarmee wordt burn-out ook niet eenduidig gemeten wat maakt dat het lastig is om grip op burn-out te krijgen. Vinkers haalt ook de invloed van media aan waarbij wordt beweerd dat het aantal mensen met burn-out sterk toeneemt (1 op 6 Nederlanders). Er is volgens Vinkers echter sprake van een schijneffect, omdat de afkapwaarden van vragenlijstonderzoek leiden tot een overschatting van de prevalentie. Vervolgens verlegde Vinkers de focus van zijn presentatie naar de cruciale rol van stress. Volgens Vinkers staat stress centraal als het gaat om burn-out, maar dit wordt in wetenschappelijk onderzoek onvoldoende meegenomen. Juist hier ziet Vinkers kansen voor oplossingen. Daarbij stipt Vinkers de ‘stressparadox’ aan waarbij stress een dynamisch proces is waarbij ieder mens een eigen niveau van stressgevoeligheid heeft wat bij de een wel en bij de ander niet leidt tot ziekte.

Nieuwe inzichten in autisme

Annelies Spek, klinisch psycholoog en hoofd autisme expertisecentrum, nam het stokje over en gaf het publiek een mooi overzicht over het fenomeen autisme. Spek gaf tijdens haar presentatie ook sprekende voorbeelden hoe mensen met autisme anders tegen de wereld aankijken ten opzichte van mensen zonder autisme. Daarmee benadrukte ze het belang van het kijken naar gedrag, observaties en een heteroanamnese in plaats van screening middels vragenlijsten omdat deze niet voorspellend genoeg zijn. Vervolgens verlegde Spek de focus naar het fenomeen overbelasting bij autisme op het gebied van sociale inzichten, prikkelgevoeligheid, non-verbale communicatie (‘double empathy’) en zelfredzaamheid. In het kader van prikkelgevoeligheid is het belangrijk om alexithymie te onderkennen en met praktische hulpmiddelen toewerken in plaats van focussen op het verkrijgen van inzicht bij de persoon met autisme. Spek gaf sprekende voorbeelden van problemen op het gebied van zelfredzaamheid waarbij vaak praktische begeleiding thuis nodig is. De basis om überhaupt te kunnen functioneren op het werk ligt in goed functioneren thuis. Bij mensen met autisme is er veelal sprake van ‘levensstress’ in plaats van werkstress. Dat maakt dat werk ook meer moeite kost als men vanuit de stress die het leven met zich meebrengt juist al overbelast is. De oplossing ligt volgens Spek dan ook niet in het structureel aanbieden van re-integratie, maar in praktische oplossingen in het algemeen (gericht op alle levensgebieden). Als zelfstandig functioneren verminderd is door uitputting, dan kan men pas herstellen als er voldoende rust is. Ook stipte Spek kort de ‘autistische burn-out’ aan. Belangrijk te beseffen is dat de oorzaak niet in werk gelegen is, maar dat werk vaak juist een beschermende factor is omdat op werkgebied vaak wel sprake is van structuur en overzicht. Andere factoren zoals het krijgen van een gezin vormen voor mensen met autisme een groter risico op overbelasting vanwege de onvoorspelbaarheid die dit met zich mee brengt. Herstel van overbelasting op alle levensgebieden is belangrijk en niet alleen in werk. In werk is taakgerichte re-integatie nodig waarbij een prikkelarme omgeving met weinig sociale belasting belangrijk zijn.

Traumatische stress – perspectief en ontwikkelingen

Eric Vermetten, psychiater, kolonel bij de landmacht en bijzonder hoogleraar bij het LUMC, ging na de lunchpauze in op PTSS en hij wist het publiek meteen te boeien door te starten met een interactieve quiz. Daarmee was de aandacht getrokken op een complex onderwerp. Vermetten stipte de overdiagnostiek aan in Nederland en legde de link naar de ‘klassieke PTSS’ zoals die vaak gezien wordt bij militairen. Het A-criterium is in het stellen van de diagnose van wezenlijk belang. Vermetten gaf een mooi voorbeeld van prospectief wetenschappelijk onderzoek bij complexe en ambigue missies. De resultaten tot 5 jaar na uitzending laten daarbij een duidelijke ontwikkeling van de ‘early onset’en ‘late onset (na 2 jaar)’ PTSS zien. Daarna maakte Vermetten de vertaalslag naar het fenomeen ‘moral injury’ waarbij schuld, schaamte en uitputting op de voorgrond staan.

Dit wordt bijvoorbeeld gezien bij militaire die terugkomen van een complexe missie, maar tijdens de COVID-19-pandemie ook bij IC-verpleegkundigen. Het is de vraag in hoeverre moral injury te maken heeft met PTSS. Vervolgens ging Vermetten in op de vraag welke personen een verhoogd risico hebben voor ontwikkeling van PTSS. Als een duidelijk fenotype uitgekristalliseerd kan worden, dan kan ook gekeken worden naar wie de meeste baat heeft bij behandeling én op welk moment. De boodschap van Vermetten is dan ook om in de spreekkamer niet klakkeloos de diagnose PTSS aan te nemen, maar ook na te gaan of er goede diagnostiek heeft plaatsgevonden. Ook stipt hij medicamenteuze behandeling aan, waaronder de ‘hype’ van psychedelica. Vermetten sluit af met een mooi voorbeeld van een andere aanpak binnen Defensie, namelijk de verzoening in Dutchbat ‘Back with a mission’. Daarbij worden mensen teruggebracht naar het plaats van het trauma en wordt gericht op verzoening om de cirkel compleet te maken.

Abstracts

In de tweede helft van de middag stond de parallelsessie op het programma, waarbij onderzoekers en promovendi de mogelijkheid kregen om de (eerste) resultaten van hun onderzoek te presenteren. Er was een gevarieerd aanbod van onderwerpen waarvan de abstracts ook terug te lezen zijn in het programma van de VG-dagen.

Bewustzijn – afsluiting

De laatste plenaire sessie werd afgesloten door Jacob Jolij, afdelingshoofd DataLab. Jolij ging in zijn presentatie in de eigenlijk ‘bizarre rondreis’ van het concept bewustzijn. De kernvraag die Jolij aanhaalde in zijn presentatie is dat er eigenlijk 3 dimensies zijn die wij als mens kennen, namelijk plaats, tijd en ruimte. De centrale vraag die Jolij stelt is of daar de dimensie bewustzijn aan toegevoegd zou moeten worden. De presentatie van Jolij leidde tot een dwaalspoor die het publiek aan het denken zette, maar waarbij een concreet antwoord op de kernvraag uitbleef. Jolij deed dit aan de hand van een aantal voorbeelden, waaronder het spel met een dobbelsteen: als je met een tegenstander dobbelt is er steeds een kans van 1 op 6 dat de tegenstand ‘6’ gooit en wint. De kans op het gooien van 6 is statistisch gezien bij elke beurt gelijk. De kans op meerdere keren achter elkaar ‘6’ gooien is echter zeer klein. Wat als dat wel gebeurt? Zijn de kansen dan toch niet even groot of is er sprake van puur toeval? Vervolgens nam Jolij het publiek mee in naar het voorbeeld van het rode vierkant. De nervus opticus stuurt een signaal naar de hersenen waarbij de mens rood als ‘sensatie’ ervaart en niet ‘detecteert’. Hoe is dat voor een perfectie robot? Is er dan sprake van sensatie? “Mind is what your brain does”. Later haakt Jolij ook in op het voorbeeld van sensaties, zoals bijvoorbeeld een klap op een kunsthand, waarbij de echte hand wordt weggetrokken. Later gaat Jolij in op panpsychisme, een begrip uit de filosofie, waarbij men ervanuit gaat dat alle materie in de kosmos een soort bewustzijn bezit. Daarna pakt hij terug op de 4 dimensies waarbij hij het voorbeeld van een voetbal en een stadion geeft. Er is in essentie sprake van x, y, z en tijd. Echter ziet elke toeschouwer het fenomeen vanuit een ander perspectief. Is dat bewustzijn of ervaring? Daarmee stelt hij zich nogmaals de vraag of ‘q’ (sensatie) beschouwd moet worden als een extra dimensie. Ook geeft Jolij een aantal voorbeelden uit de parapsychologie en het punt van observatie bij het kijken naar een suikerklontje dat opgelost wordt. Jolij laat het publiek nog meedenken door aan te geven dat hij zijn presentatie ervaart vanuit een andere dimensie dan de rest van het publiek. Hij staat immers 180 graden de andere kant op met zijn gezicht. Het publiek daarentegen zal ieder en ietwat andere sensatie hebben, maar die verschillen zullen minder groot zijn ten opzichte van het brede publiek. Inderdaad gaf Jolij een dwaalspoor om het publiek aan het denken te zetten waarbij men nog in het duister tast naar het antwoord.