Inleiding

De beoordeling in hoeverre een verzekerde voor de Ziektewet en Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA) recht heeft op een uitkering, is een complex proces. De verzekeringsarts moet de medische situatie vertalen naar een functionele mogelijkhedenlijst (FML) met 78 verschillende beoordelingspunten (zoals tillen of werken met deadlines). Bij sommige beoordelingspunten op de FML kan de verzekeringsarts een toelichting geven. De verzekeringsarts maakt ook een rapportage maar mag de arbeidsdeskundige geen medische informatie geven. De arbeidsdeskundige moet zich met die beperkte informatie een beeld vormen van de verzekerde en daarmee de resterende verdiencapaciteit vaststellen door in het claimbeoordelings- en borgingssysteem (CBBS) te kijken en beargumenteren welke voorbeeldfuncties nog geschikt zijn. Hiervoor zijn beknopte beschrijvingen van de functie(eisen) beschikbaar in het CBBS die zijn opgesteld door zogeheten arbeidsdeskundig analisten van UWV.¹

De arbeidsdeskundige mist dus op meerdere fronten informatie en nader overleg met de verzekeringsarts kan dan helpen om duidelijk te krijgen wat bedoeld en beoogd is. Het handboek CBBS geeft een aantal aanwijzingen wanneer de arbeidsdeskundige kan of zelfs moet overleggen (box 1).²

Overleg kost tijd en de sociaal medische beoordeling staat onder tijdsdruk. Door het tekort aan verzekeringsartsen moeten verzekerden al te lang wachten op hun beoordeling.³

In mei 2020 is versie 5 van het CBBS ingevoerd met daarin standaardtoelichtingen om uit te kiezen om zo beter aan te sluiten bij de beschrijvingen van de voorbeeldfuncties dan de verzekeringsartsen daarvoor zelf aan toelichtingen gaven. Hoe dit in de praktijk uitpakt, is nog niet onderzocht.

Hoewel er behoorlijk wat onderzoek beschikbaar is over overleg en communicatie van artsen naar andere professionals,^4-8 is er tot nu toe nauwelijks wetenschappelijk onderzoek gedaan naar het overleg tussen arbeidsdeskundigen en verzekeringsartsen. Eerder kwam Engbers bij Wajong-teams tot de conclusie dat het beoordelingsproces alle kenmerken heeft van een interdisciplinaire samenwerking. Vooral als er fysieke nabijheid is waarbij informeel overleg essentieel is, wordt de samenwerking als zeer prettig ervaren.⁹ Echter wordt er sinds de Coronapandemie nog meer hybride gewerkt en daardoor meer op afstand met elkaar gecommuniceerd.^10-11

Het doel van dit onderzoek is daarom om bij claimbeoordelingen bij UWV in het kader van de WIA- en eerstejaarsziektewetbeoordeling te onderzoeken welke inhoud en vorm het overleg tussen arbeidsdeskundigen en verzekeringsartsen heeft en welke aanbevelingen arbeidsdeskundigen doen om de communicatie te verbeteren. Met deze inzichten kan de FML verder worden verbeterd en kunnen de verzekeringsartsen hun communicatie naar de arbeidsdeskundigen aanpassen waardoor het beoordelingsproces efficiënter wordt en de capaciteit aan verzekeringsartsen optimaal benut wordt.

Dit mondt uit in de volgende onderzoeksvragen:

1. Welke redenen hebben arbeidsdeskundigen om wel of juist niet te overleggen met de verzekeringsarts bij een eerstejaarsziektewet- of WIA-beoordeling bij UWV, in het bijzonder ten aanzien van de FML?

2. Hoe wordt de communicatie daarbij door de arbeidsdeskundigen ervaren vanuit het perspectief van interdisciplinaire samenwerking?

3. Welke aanbevelingen doen de arbeidsdeskundigen ten aanzien van het overleg met de verzekeringsarts?

Methode

Het betreft een praktijkgericht, kwalitatief onderzoek middels vragenlijsten en interviews. Er is gekozen voor eerstejaarsziektewet- en WIA-beoordelingen omdat deze grote gelijkenis vertonen en beiden gebruik maken van de FML.

Arbeidsdeskundigen werden geworven op de afdeling Sociaal Medische Zaken van district Groot Amsterdam waar de onderzoeker werkzaam is omdat de populatie daar het makkelijkst benaderbaar was op een korte termijn. Arbeidsdeskundigen werden zo geselecteerd (purposive sampling) dat een goede spreiding in ervaring en leeftijd werd verkregen.

De potentiële deelnemers werden persoonlijk of telefonisch benaderd. Zij ontvingen schriftelijk of per email aanvullende informatie, de vragenlijsten en een toestemmingsformulier dat iedere arbeidsdeskundige ondertekende.

Overleg met een verzekeringsarts kon ook betekenen overleg met een a(n)ios verzekerings­geneeskunde.

Variabelen

De onderwerpen van de vragenlijst en interviews (box 2) kwamen voort uit analyse van de beoordelingspraktijk door onderzoeker en de procesbeschrijving in het handboek CBBS. Hierna volgden oriënterende gesprekken met twee (staf)arbeidsdeskundigen en één van het Centraal Expertise Centrum UWV en een adviseur verzekeringsarts om de topics aan te scherpen. De laatste twee waren ook lid van de werkgroep die aanbevelingen deed ten aanzien van de FML bij de overgang van CBBS 4 naar CBBS 5.

Dataverzameling en -analyse

Omdat het retrospectief lastig blijkt om veel verschillende of weinig voorkomende redenen terug te halen in een interview¹² vulden de deelnemers twee weken lang als een soort dagboek een vragenlijst in bij elke claimbeoordeling die zij deden. Beoordelingen van de onderzoeker zelf werden uitgesloten. Twee arbeidsdeskundigen gaven eerst commentaar op een pilot met de vragenlijst. Hieruit bleek dat er inhoudelijk geen aanpassingen nodig waren en dat twee weken een goede balans gaf tussen de tijdsbelasting en het aantal beoordelingen dat verzameld kon worden.

Na het werken met de vragenlijst werd een semigestructureerd interview afgenomen om breder en dieper in te kunnen gaan op de onderwerpen van dit onderzoek. De interviews werden audio opgenomen en verbatim getranscribeerd in Microsoft Word 2016/2021 en ter feitelijke correctie voorgelegd aan de arbeidsdeskundigen. Hierna werden de tekstfragmenten eerst open en vervolgens axiaal gecodeerd in MAXQDA 2020/2022 en werd gekeken of de data de nieuwe indeling kon dragen. Het open en axiaal coderen werd samen gedaan met een gezondheidswetenschapper om de confirmatiebias te vermijden. Overeenstemming werd middels consensus bereikt. Inclusie en analyse wisselden elkaar af. Om aansluiting te vinden bij de literatuur,^{9, 13} werd de samenwerking (deelvraag 2) gecodeerd naar: de geschiedenis van de samenwerking, persoonlijke stijl, werkomstandigheden en professionele rol.

Ten slotte werd in de data gezocht naar overstijgende kernbegrippen (selectief coderen vanuit gefundeerde theoriebenadering). De resultaten werden voorgelegd aan arbeidsdeskundigen van verschillende districten tijdens een intervisiebijeenkomst om zicht te krijgen op de generaliseerbaarheid van de resultaten.

Ethische aspecten

Het onderzoek was niet WMO-plichtig omdat er geen inbreuk werd gemaakt op de lichamelijke en/of psychische integriteit van proefpersonen.¹⁴

Anonimiteit werd gewaarborgd door aan elke proefpersoon een uniek nummer toe te kennen bij de data-analyse, in de citaten geen deelnemerskenmerken te vermelden en de spreiding in tabel 1 in decaden weer te geven. De ruwe data en deelnemersgegevens worden apart op een versleutelde USB-stick bewaard voor eventuele latere inzage. Voor het includeren van de deelnemers is toestemming verkregen van het management van de afdeling.

Resultaten

Twee arbeidsdeskundigen wilden na het geven van toestemming uiteindelijk niet meewerken; een vanwege persoonlijke omstandigheden en de tweede omdat deze ondanks extra uitleg meende dat de redenen om contact te zoeken ‘puur casus specifiek en niet te clusteren [zijn] tot een of meerdere items’. Er werden in totaal 43 vragenlijsten ingevuld met tussen de drie en negen bruikbare vragenlijsten per deelnemer. De interviews duurden tussen de 41 en 89 minuten. Bij de achtste deelnemer bleek geen nieuwe informatie meer naar voren te komen (dataverzadiging) en werd de inclusie afgesloten. De deelnemerskenmerken zijn in tabel 1 weergegeven.

1. Redenen om wel te overleggen

De belangrijkste reden is of een overschrijding van een door de verzekeringsarts gestelde beperking of de referentiewaarde (wat als normaal geldt voor mensen tussen 18 en 67 jaar oud) bij een beoordelingspunt te accepteren is. Dit is ook nodig voor de verantwoording in de arbeidsdeskundige rapportage.

Arbeidsdeskundige 7: ‘[bij hoofdbewegingen] komt het veel voor dat er boven de referentiewaarde gefunctioneerd wordt. Ik moet dan eigenlijk terug maar niet alle collega’s die doen dat…. Maar als de norm is 120 hoofdbewegingen en de klant [lees: verzekerde] moet 360 hoofdbewegingen maken, ik weet niet wat voor verhaal ik daarvan moet maken.’

Arbeidsdeskundige 1: ‘…twijfels, als ik die heb, dan heb ik voor mijn eigen gevoel echt twijfels. En die twijfel die wil ik weghalen zodat ik voor de volle 100% achter mijn eigen beoordeling sta omdat ik geen arts ben, daarover geen uitspraak zou mogen doen, of dat nu kan of niet kan. Dan heb ik dat met de arts overlegd en hij of zij heeft dat in de toelichting willen zeggen en zo heb ik het ook geïnterpreteerd en uitgevoerd.’

De arbeidsdeskundigen hanteren vaak wel een bepaalde marge maar als er duidelijk is toegelicht of al eerder over is overlegd, is deze marge er niet meer.

Arbeidsdeskundige 5: ‘Als iemand 10 kg mag tillen en in die functie moet 10,2 kg worden getild, dan hoop ik dat niet iedereen naar je toe rent om te vragen of die 10,2 kg mag. [Een] redelijke overschrijding is 10-20%, tenzij de verzekeringsarts al aangeeft: “maximaal 10 kg”. Dat is duidelijk, dan zal je toch moeten overleggen.’

Twee arbeidsdeskundigen vinden dat je alle overschrijdingen aan de verzekeringsarts zou moeten voorleggen omdat je niet weer wat er achter zit.

Meerdere overschrijdingen leiden vaker tot overleg omdat dan de vraag rijst of het geheel niet leidt tot overbelasting (bijvoorbeeld van een bepaald lichaamsdeel).

Arbeidsdeskundige 6: ‘Bij functieduiding als iemand niet is beperkt op een item, maar er wel een enorme overschrijding is, bijvoorbeeld bij reiken, en mensen worden ook beperkt in tillen en dragen, dan ga ik er maar even vanuit dat mensen problemen hebben met de rug, dan vraag ik mij af: “kan iemand dat?” Dus ook als iemand niet is beperkt heb ik nog wel de neiging om toch de arts daarmee te plagen.’

Veel arbeidsdeskundigen hebben behoefte aan zo gedetailleerd mogelijke informatie over de (redenen voor) beperkingen. Maar dat is dan alleen bruikbaar als dat aansluit bij de beschrijving van de voorbeeldfunctie die door de arbeidsdeskundig analist is opgesteld.

Arbeidsdeskundige 5: ‘Waar komt die beperking vandaan en specifiek waar moet ik rekening mee houden? Want bij functieduiding gaat het niet om wel of niet ‘gebogen werken’ maar om of iemand af en toe iets uit een schap kan pakken, laag bij de grond en daarvoor 5 seconden gebogen kan staan…. Er zijn bepaalde belastbaarheidsaspecten waar je gewoon meer informatie voor nodig hebt wil je een goede belastbaarheidsbeoordeling doen.’

Een tweede belangrijke reden voor overleg is een terugkoppeling over de uitkomst. Zes arbeids­deskundigen geven aan het altijd te melden als er geen functies geselecteerd kunnen worden. De verzekerde komt dan in de categorie 80-100% arbeidsongeschiktheid. De helft geeft aan sowieso altijd het arbeidsongeschiktheidspercentage te melden omdat ze weten van de verzekeringsarts dat die dat op prijs stelt of omdat men vermoedt dat er een andere uitkomst verwacht werd. Dat overleg kan verschillende vormen aannemen.

Arbeidsdeskundige 3: ‘Ik dacht dat de verzekeringsarts het hoge arbeidsongeschiktheidspercentage niet zou verwachten, omdat er weinig beperkingen waren…, een hoog maatmanloon was de oorzaak. De verzekeringsarts had dit inderdaad niet verwacht, maar we zaten wel op één lijn wat betreft de geduide en verworpen functies.’

Arbeidsdeskundige 8: ‘Ik heb wel eens verzekeringsartsen gehad, die wilden ook wel heel graag de terugkoppeling als het 80-100 werd. Dus dan zat je op een gegeven moment samen achter het CBBS: “En hoe zo dan 80-100, wat moet ik er dan afhalen waardoor jij niet meer op 80-100 komt?” Dan kreeg je dat soort gesprek. En dat is eigenlijk natuurlijk … niet de bedoeling dat je dan weer gaat kijken samen, omdat de verzekeringsarts geen 80-100 wil.’

Als derde reden geven alle arbeidsdeskundigen aan ook te overleggen als ze twijfelen of een geselecteerde functie op zich ook echt geschikt is. Maar ze doen dit niet altijd maar vooral als dit veel invloed heeft op de uitkomst. Ook de geschiktheid voor het eigen werk wordt soms genoemd als reden.

Arbeidsdeskundige 1: ‘Als ik die functie bijvoorbeeld wel zou duiden dan krijgt die klant bijvoorbeeld wel een uitkering toegekend…. En als ik dan zelf zit te twijfelen, “is die belasting nou medisch gezien akkoord?” of, ja, om te verifiëren of de verzekeringsarts mijn zienswijze, of hij die ook zo heeft.’

‘En bij de eerstejaars doe ik wel eens de arts benaderen van dat ik functies heb geduid of dat iemand geschikt is voor de eigen functie, dat hij eruit zou kunnen.’

Een vierde belangrijke reden is een terugkoppeling na het gesprek van de arbeidsdeskundige met de verzekerde. Dat gaat meestal over dat de verzekerde zijn klachten veel zwaarder beleeft of aangeeft dat er informatie niet is meegewogen. Het gebeurt vaak zekerheidshalve en soms als gebaar van zorgvuldigheid naar de verzekerde.

Arbeidsdeskundige 2: ‘Soms zegt de klant wel eens van: “ja maar de beperkingen zijn heel erg en heel zwaar.” En dat ik denk van: “het klinkt wel plausibel.” Dan ga ik terug naar de verzekeringsarts van: “dit en dat hoor ik tijdens het gesprek, hoe moet ik dat inschatten? Is dat inderdaad meegenomen of is dat nieuwe informatie?”’

In een enkel maar illustratief geval gaat het om persoonlijke feedback.

Arbeidsdeskundige 6: ‘En ik heb wel eens gehad dat iemand een kind verloren was. Ik duidde functies in de kinderopvang en de klant reageerde heel heftig. En ik snapte niet waarom. Daar heb ik ook van geleerd en dat teruggekoppeld. Dat is iets wat je niet in het verslag zet, maar meld het mij op de een of andere manier.’

Overige redenen zijn dat er een direct verzoek is tot overleg, in de lekenrapportage informatie wordt gevonden die vragen oproept, omdat het CBBS verkeerd werd ingevuld of omdat de duurzaamheid (mogelijkheden tot verbetering van de belastbaarheid) niet is ingevuld wat kan betekenen dat de verzekeringsarts dit alsnog moet doen omdat de verzekerde dan een uitkering kan krijgen voor volledig en duurzaam arbeidsongeschikten (IVA).

Arbeidsdeskundige 1: ‘De beoordeling is gedaan en er is geen uitspraak gedaan over de duurzaamheid…, dat is een bypass die sommigen soms maken. Dan mail ik naar de verzekeringsarts van: “hoi, meneer Jansen komt uit op 80-100 op arbeidsdeskundige gronden, sprake van IVA?”’

 1.2 Redenen om niet te overleggen.

De arbeidsdeskundigen benoemen dat ze afzien van overleg als zij van tevoren al zijn ingelicht over bepaalde moeilijkheden. Uit de intervisiebijeenkomst kwam naar voren dat dit in ieder geval in district Alkmaar vaak gebeurt omdat daar arbeidsdeskundigen en verzekeringsartsen in vaste teams werken. Ook wordt niet zo snel overlegd als de FML al eerder tot stand is gekomen of als er geen beïnvloeding van de uitkomst mogelijk is.

Arbeidsdeskundige 8: ‘En de reden waarom ik meestal niet ga is bijvoorbeeld als de FML is overgenomen van [de] bezwaar[verzekeringsarts]. En … als je dan ook heel gedetailleerd iets wil, dan hoor ik: “ik heb het ook gewoon overgenomen.” Ik ben wel eens naar de bezwaarverzekeringsarts gegaan om het dan weer daar te vragen maar dat werkt gewoon minder.’

Arbeidsdeskundige 5: ‘Iemand werkte 40 uur en je krijgt een FML met een duurbeperking van 20 uur; dan weten we allebei wat er uit gaat komen; dan gaat de ziektewet verlengd worden. Dan ga ik natuurlijk niet met allerlei Jip-en-Jannekebeperkingen in de FML naar de verzekeringsarts om toegelicht te hebben.’

Ook in gevallen waarin overleg naar verwachting maar een klein verschil zou maken, wordt wel eens van overleg afgezien. Tijdsdruk maakt dat arbeidsdeskundigen extra kritisch wegen of overleg noodzakelijk is. De meeste arbeidsdeskundigen geven aan dat ze proberen lastig te beargumenteren overschrijdingen of het stellen van verhelderende vragen aan de verzekeringsarts te voorkómen door andere functies te selecteren in dezelfde arbeidsongeschiktheidsklasse waarin die lastige FML-items niet vóórkomen.

Arbeidsdeskundige 7: ‘Ik kan natuurlijk wel een andere functie gaan zoeken maar stel je voor dat dat vijf of tien procent verschilt in het arbeidsongeschiktheidspercentage. …Dan kan ik niet met droge ogen bij de werkgever aankomen met: “ja, ja, ja, onze verzekeringsartsen die zijn zo druk, die heb ik maar niet geraadpleegd.” Er kan natuurlijk nog veel meer spelen… soms lopen er ook letselschadeclaims waar zo’n arbeidsongeschiktheidspercentage leidend in kan zijn. Dus ik probeer er wel heel voorzichtig mee om te gaan … maar als het om één procent hangt, dan ga ik daar niet heel moeilijk over doen.

Er zijn overschrijdingen die de arbeidsdeskundigen vaak zonder overleg accepteren, namelijk als er ‘compensatie’ is doordat die overschrijding slechts incidenteel voorkomt.

Arbeidsdeskundige 3: ‘Bijvoorbeeld dan staat er dat het tillen net iets zwaarder is maar dat de frequentie 1/maand is, of 1/week misschien. Dan denk ik: “dat is zo weinig. Die ene keer 7 kg tillen in plaats van 5, dat moet dan echt wel kunnen.” Daar ga ik niet over overleggen.’

Een andere reden is dat de arbeidsdeskundige al meent te kunnen raden wat de verzekeringsarts zal gaan antwoorden.

Arbeidsdeskundige 5: ‘Als je heel lang met dezelfde verzekeringsarts werkt, dan weet je als hij zegt: “het kan niet”, dan kan het niet. Of het kan misschien nog een beetje meer. Dus dat kan in de praktijk ook nog wel eens schelen of je meteen naar een bepaalde verzekeringsarts toe rent of niet.’

Twee arbeidsdeskundigen geven aan geschiktheid voor oorspronkelijke (eigen) werk niet terug te koppelen. Eén arbeidsdeskundige vraagt soms liever een collega-arbeidsdeskundige wat een verzekeringsarts met een bepaalde toelichting bedoelt.

• Specifieke redenen voor overleg ten aanzien van de FML

De specifieke voorwaarden voor het persoonlijk functioneren in arbeid geven veruit de meeste reden tot overleg omdat daarin geen duidelijke grenswaarden worden gebruikt maar open normen. Hier geven ‘vage’ termen als ‘prikkelarm’ of ‘niet werken met te veel mensen’ geen houvast voor de arbeidsdeskundige.

Arbeidsdeskundige 4: ‘Bij mentale beperkingen vind ik dat er in zijn algemeenheid wat te gemakkelijk gescoord wordt dat de klant geen prikkels aan kan. Dan staat er achter: niet in een kantoortuin waar mensen heen en weer lopen…. En dan ga je je afvragen: waarom een kantoortuin en niet een fabriekshal waar heftrucks heen en weer rijden, waar ook radio aan kan staan?’

Meerdere arbeidsdeskundigen hebben moeite om te bepalen wanneer iets een ‘wezenlijk’ onderdeel van de functie is.

Bij deadlines/productiepieken zijn sommige arbeidsdeskundigen blij met de standaardtoelichting ‘niet bij complexe taken’ en anderen kunnen zich daar moeilijk inhoudelijk een beeld bij vormen. Vaak gaat een beperking op werken met deadlines ook gepaard met een beperking op werken in hoog tempo, wat dan de vraag oproept of dat ook maar standaard is aangevinkt.

Bij het beoordelingspunt ‘Werk zonder verhoogd persoonlijk risico’ gaat het om de vraag welk risico te accepteren is maar ook weer waardoor de beperking ontstaat.

Arbeidsdeskundige 5: ‘Bijvoorbeeld met een schaartje een plasticje openknippen. Ja, dat schaartje dan kan natuurlijk scherp zijn. In de kantine kan je je branden aan de koffiepot. De meeste beperkingen in persoonlijk risico worden volgens mij geven vanwege reactiesnelheid…. Maar een soldeerbout kan je dan gewoon pakken uit een houder, en als je verder geen tremoren hebt, dan is er geen enkel risico aan. Maar de arbeidsdeskundig analist scoort het wel als verhoogd persoonlijk risico.’

In het sociaal functioneren hebben de arbeidsdeskundigen de meeste moeite met het concretiseren van ‘kortdurend’, ‘incidenteel’ of ‘intensief’. De aard en de locatie van de voorbeeldfunctie speelt een bepalende rol.

Ook bij beperkingen in de fysieke omgeving gaat het meestal om vragen over concrete werksituaties waar de verzekeringsarts niet van tevoren over heeft nagedacht. Hier blijkt in het bijzonder het gebruik van bepaalde eenheden niet bij de praktijk aan te sluiten en missen arbeidsdeskundigen de concrete uitwerking van beperkingen in horen, zien en trillingen.

Arbeidsdeskundige 5: ‘Iemand die had luchtwegklachten…. Ik kwam een functie tegen dat iemand in de gezondheidszorg of verpleging dan op een kamer kwam waar urine of feces aanwezig was. En dat werd [door de arbeidsdeskundig analist] dan bij stof, rook, gas en dampen als beperking aangegeven. Toen heb ik aan de verzekeringsarts gevraagd of dat mogelijk was maar die wist dat eigenlijk ook niet.’

Arbeidsdeskundige 5: ’Grove trillingen is ook moeilijk te kwantificeren. Ga jij als verzekeringsarts op de FML opschrijven hoeveel Newtonmeter er op de 5e lumbale wervel intreedt? Dat weet je toch niet?’

Bij de dynamische handelingen en statische houdingen gaat het er vooral om of een concrete overschrijding in maat of getal toelaatbaar is maar ook hier komen omschrijvingen voor zoals ‘de knijpkracht is beperkt’ en wordt gevraagd of een bepaalde concrete handeling te accepteren is. Bij het reiken is het vaak de vraag of de aangegeven frequentie voor alle reikafstanden geldt. Ten aanzien van zitten/staan/lopen is de vraag welke combinaties mogelijk zijn.

Bij de werktijden wordt de term ‘regelmatige werktijden’ te vaag gevonden.

Eén arbeidsdeskundige benoemt dat een voordeel van de nieuwe standaardtoelichtingen in CBBS 5 is dat deze vaak gebruikt worden waardoor hun betekenis in de praktijk steeds duidelijker wordt. Anderen zien liever een eigen toelichting van de verzekeringsarts.

Arbeidsdeskundige 3: ‘Soms denk ik wel eens: “had je beter een eigen toelichting kunnen gebruiken.” Maar ik weet eigenlijk niet of dat wel mag of dat er aan de verzekeringsarts is uitgelegd dat jullie … een van die standaardtoelichtingen moeten kiezen.’

2. Ervaringen met de communicatie vanuit vier bekende invloeden op interdisciplinaire samenwerking.

Geschiedenis van de samenwerking

Langer met iemand samenwerken bevordert de communicatie doordat de beste benaderingswijze gekozen kan worden en de werkwijze makkelijker bespreekbaar is. Het kan ook betekenen dat door eerdere ervaringen met die arts overleg niet als zinvol wordt ervaren of dat men de reactie al meent te kunnen raden en niet meer nodig gevonden wordt.

Arbeidsdeskundige 7: ‘Ik kan me voorstellen als je wat langere tijd met iemand samenwerkt dat je bepaalde patronen gaat zien. Bijvoorbeeld als klanten heel vaak 80-100 worden, in vergelijking met klanten van andere verzekeringsartsen, dan ga je natuurlijk wel een keer een gesprek daarover aan.’

Persoonlijke stijl

De ene arts is beter bereikbaar dan de ander maar over het algemeen wordt er snel gereageerd. Jonge artsen worden door alle arbeidsdeskundigen als beter bereikbaar ervaren dan de oudere artsen en zij geven aan dat de jongere verzekeringsartsen ook meer bereid zijn tot het delen van (zelfs medische) informatie en uitgebreidere toelichtingen geven. De bereidheid om samen naar het ‘product’ te kijken, van elkaar te leren en met elkaar te discussiëren wordt als erg prettig ervaren.

Arbeidsdeskundige 2: ‘Over het algemeen heb ik altijd prima overleg met de verzekeringsarts en gaat het in een goede sfeer en krijg ik de informatie die ik nodig heb om weer verder te gaan.’

Arbeidsdeskundige 3: ‘Ik vind het met de jongere generatie veel makkelijker om te overleggen. Ik heb het gevoel … dat het allemaal niet zo ingewikkeld hoeft te zijn en dat we gewoon met elkaar kunnen bespreken wat we willen bespreken. En met sommige oudere artsen is het soms lastiger hè, ze zijn soms lastiger te bereiken. En moeilijker overleggen, vaak kortere antwoorden. Maar daar weet ik nu wel een beetje hoe ik daarin mijn weg moet gaan, wat zo’n arts dan precies bedoelt met dat korte antwoord.’

Werkomstandigheden

Toen er nog vooral op kantoor gewerkt werd, was het veel makkelijker even bij elkaar binnen te lopen. Dat wordt sterk gemist. Het meest wordt nu gebruik gemaakt van de mail. Dat heeft ook een functie in het vastleggen van de reactie van de verzekeringsarts en men is dan niet aan werktijden gebonden maar er wordt ook minder informatie verstrekt dan mondeling zou gebeuren. Aan bellen en fysiek contact wordt de voorkeur gegeven als er nader of uitgebreider overleg nodig is.

Arbeidsdeskundige 5: ‘Het is voor de verzekeringsarts volgens mij ook makkelijker om gewoon mondeling bij een koffieautomaat te zeggen: “nou, dit en dat ziektebeeld speelt er.” Als ik het per mail vraag, …en die [verzekeringsarts] zegt: “het is ziektebeeld a of b”, en dat is dan doorgemaild en dat komt dan ergens een keer boven water, dan heb je misschien toch wel een probleem. Dus ik kan me voorstellen dat het laagdrempeliger is als je dat in een ouderwetse kantoorsetting doet.’

Arbeidsdeskundige 6: ‘Waar ik voor corona steevast de neiging had om bijvoorbeeld even bij jou binnen te lopen, … is het nu handig om dingen vast te leggen. De correspondentie met de verzekeringsarts laat ik nu gewoon in het [dossier] zetten. [Want ik] weet ondertussen al dat ook de bezwaararbeidsdeskundige nog eens die mailtjes licht want ik krijg er wel eens vragen over.’

Professionele rol

De arbeidsdeskundigen zien het niet als hun rol om te oordelen of een beperking gepast is maar ook niet van de verzekeringsarts om commentaar te hebben op het proces van de arbeidsdeskundige. Er wordt wisselend aangekeken tegen de reikwijdte van het medisch beroepsgeheim.

Arbeidsdeskundige 1: ‘Ik heb [een verzekeringsarts], die is erg van, hoe zal ik het eens netjes zeggen, die gaat er heel strak in zitten, van wel uitkering/geen uitkering. Ook vindt hij soms dat functies wel kunnen. Maar dat vind ik niet echt een discussie. Een discussie vind ik het meer als hij zegt: “ik vind die functies wel passend dús ik vind dat je opnieuw moet gaan CBBSen.” En dan zeg ik van: “Wie ben jij dan? Ik vind dat ze niet passend zijn.”’

Arbeidsdeskundige 2: ‘Ik vind dat een verzekeringsarts die heeft zijn professionaliteit. Ik ga niet de discussie aan over al dan niet het een bepaalde beperking opleggen. Want ik ben geen medicus,… dan ga ik ervan uit dat dat inderdaad medisch onderbouwd is. Ik ga er geen discussie over aan omdat ik niet wil dat de verzekeringsarts zich in allerlei bochten moet wringen omdat er ook sprake is van medisch geheim en ik ook vind dat je dat moet respecteren.’

Arbeidsdeskundige 5: ‘Er zijn verzekeringsartsen die zeggen: “ik ga heel weinig informatie geven, ik ben de verzekeringsarts, ik heb medisch beroepsgeheim en dat is niet mijn probleem verder. Jij als arbeidsdeskundige moet het doen met het FML en het verzekeringsgeneeskundige verslag.” En dat maakt het lastig.’

 Eén respondent geeft aan dat het bij onjuist gebruik van het CBBS niet de taak is van de arbeidsdeskundige om de verzekeringsarts te corrigeren.

Arbeidsdeskundige 4: ‘Dat van die [verkeerd gebruikte] eenheid heb ik teruggekoppeld. Het gaat er niet om of ik vind dat een verzekeringsarts het misschien net iets beter kan doen. Daar ben ik niet voor. Het gaat er om, dat ik als arbeidsdeskundige … gewoon mijn werk moet kunnen doen.’

3. Aanbevelingen van de arbeidsdeskundigen

Dit betreft ten eerste een aantal FML-technische punten (hier niet weergeven). Ten tweede worden vooral aanbevelingen gedaan over de communicatie en samenwerking (box 3). Arbeidsdeskundigen halen werkplezier uit en zien nut in hechte samenwerking.

Discussie

Het doel van dit onderzoek was om zicht te krijgen op de redenen die arbeidsdeskundigen hebben om te overleggen met verzekeringsartsen bij een WIA- of eerstejaarsziektewetbeoordeling bij UWV, welke problemen met de FML ze daarin tegenkomen en hoe de communicatie met de verzekeringsartsen wordt ervaren en kan verbeteren.

De eerste kernreden voor overleg blijkt ‘het wegnemen van de eigen twijfel’ te zijn. Die twijfel ontstaat door de beperkte informatiepositie van de arbeidsdeskundige en doordat de arbeidsdeskundige zijn keuzes moet verantwoorden. Steun voor deze conclusie wordt gevonden in de redenen die arbeidsdeskundigen geven om juist niet overleggen. In de eerste plaats is dat dat ze voldoende geïnformeerd zijn of al sterke verwachtingen hebben over de te krijgen informatie. In de tweede plaats is dat als ze hun keuzes zelf kunnen verantwoorden.

Dit kernthema speelt vooral bij overleg over overschrijdingen en acceptatie van voorbeeldfuncties.

Ten aanzien van de FML ervaren arbeidsdeskundigen vooral in het persoonlijk en sociaal functioneren problemen met de interpretatie van open normen. Dit was vanuit de literatuur al bekend bij bijvoorbeeld het beoordelingspunt ‘zien’¹⁶, maar met dit onderzoek is ook duidelijk geworden dat de standaardtoelichtingen in CBBS 5 daar voor de meeste arbeidsdeskundigen weinig verbetering in hebben gebracht. De arbeidsdeskundigen blijken vooral behoefte te hebben aan zo concreet mogelijke toelichtingen die aansluiten bij de omschrijvingen van de voorbeeldfuncties die de arbeidsdeskundig analisten maken. Niet alles hoeft in de FML verwoord te zijn; hiervoor kan ook de rapportage worden gebruikt. Het handboek CBBS spoort de verzekeringsarts ook aan om kennis te nemen van het arbeidsdeskundige deel van de beoordeling en de FML te zien als bijlage bij hun rapportage.¹⁷

De tweede kernreden blijkt het ‘informeren van de verzekeringsarts’ te zijn. Dit speelt vooral bij terugkoppeling van de uitkomst van de beoordeling en het op de juiste manier invullen van de FML. Waar het gaat om het teruggeven van informatie van de verzekerde speelt ook het thema ‘wegnemen van de eigen twijfel’ omdat het voor de arbeidsdeskundige vaak niet inzichtelijk is of deze (vaak medische) informatie al bekend is.

In de literatuur is beschreven dat het inschatten van de duurzaamheid van de beperkingen lastig wordt gevonden door verzekeringsartsen¹⁵ en uit dit onderzoek blijkt ook dat het soms vermeden wordt door eerst de uitkomst van de arbeidsdeskundige af te wachten.

Uit eerder onderzoek blijkt dat de samenwerking tussen verzekeringsarts en arbeidsdeskundige alle kenmerken heeft van interdisciplinair samenwerken.⁹ Dat betekent dat verzekeringsarts en arbeidsdeskundige onderling afhankelijk van elkaar zijn waarbij een duidelijk onderscheid tussen de eigen rol en die van degene waarmee wordt samengewerkt essentieel is. Daarnaast is flexibiliteit met ruimte voor rolvervaging en onderlinge reflectie op het werkproces belangrijk.¹³ Interdisciplinaire samenwerking buiten de reguliere patiëntenzorg gaat vooral over het overbruggen van de communicatiekloof door het overdragen van informatie en het zich beschikbaar opstellen. Hierbij worden uitdagingen gevormd door de diverse persoonlijkheden en communicatievoorkeuren en fysieke afstand.⁵ Arbeidsdeskundigen geven duidelijk aan deze factoren belangrijk te vinden voor de samenwerking wat de bevindingen van dit onderzoek steunt.

Interessant is dat de arbeidsdeskundigen bij de jongere generatie artsen een grotere bereidheid tot overleg en een betere bereikbaarheid ervaren. Een lange geschiedenis van samenwerking betekent opvallend genoeg ook niet altijd betere of efficiëntere communicatie en soms zelfs vermijding van contact. De voorkeur wordt gegeven aan overleg via de mail als er niet fysiek kan worden samengewerkt vanwege de eerdergenoemde noodzaak tot verantwoording over gemaakte keuzes. Bij het gebruik van email gaat echter wel een deel van de emotionele lading verloren, meer nog dan bij een telefoongesprek.¹⁸ Vandaar ook dat bij complexe zaken de voorkeur aan direct contact wordt gegeven zoals Engbers ook al aantoonde.⁹ In aansluiting hierop is blijkens de aanbevelingen behoefte aan een structurele oplossing voor de uitdagingen die het hybride werken met zich meebrengt in de vorm van een spreekuur of periodiek overleg.

In tegenstelling tot de wens van enkele arbeidsdeskundigen en de behoefte aan meer achtergrondinformatie, is het wettelijk gezien niet de bedoeling dat medische informatie wordt gedeeld met arbeidsdeskundigen.¹⁹ Medische informatie heeft namelijk geen automatische betekenis voor de arbeidsdeskundige en kan beter op een relevante wijze worden vertaald.²⁰

Een sterk punt van dit onderzoek is dat er nog niet eerder onderzoek is gedaan naar het overleg tussen arbeidsdeskundigen en verzekeringsartsen bij de claimbeoordeling bij Ziektewet en WIA bij UWV. Er is niet alleen onderzocht waarover wordt overlegd maar ook hoe dit verloopt waardoor een compleet beeld van het beoordelingsproces ontstaat. De bevindingen en aanbevelingen zijn direct in de praktijk toepasbaar om het beoordelingsproces efficiënter te maken.

Een tweede sterk punt van dit onderzoek is dat zowel met interviews als met voorafgaande vragenlijsten is gewerkt waardoor waarschijnlijk meer redenen zijn achterhaald dan met interviews alleen mogelijk was geweest.

Ten slotte is de opzet sterk doordat de topiclijst na uitvoerig overleg met het veld tot stand is gekomen, reacties op de resultaten zijn gevraagd en het coderen niet alleen door de onderzoeker is gedaan waardoor confirmatiebias wordt vermeden.

Een beperkende factor is dat het onderzoek is gedaan op één afdeling binnen één district van UWV waarbij geen vaste, intensieve samenwerking is ingericht, zoals in een sociaal-medisch centrum,  waardoor de resultaten niet automatisch te generaliseren zijn naar heel UWV.

Een ander nadeel is dat de onderzoeker zelf werkzaam is op de afdeling waar het onderzoek is uitgevoerd waardoor de respondenten wellicht meer sociaal wenselijke antwoorden gaven. Hieraan is aandacht besteed door de anonimiteit extra te waarborgen en geen eigen beoordelingen mee te nemen.

Een laatste beperking is dat de vragenlijsten betrekkelijk kort zijn afgenomen waardoor mogelijk niet alle aspecten van de FML die problemen geven in beeld zijn gekomen.

Met dit artikel wordt duidelijk dat bij UWV verzekeringsartsen concreter en met meer niet-medische achtergrondinformatie kunnen rapporteren. Bij toekomstige revisie van de FML zouden open en vage normen vermeden moeten worden. In het geval dat hybride werken de norm blijft, moet scherp gekeken worden naar de voor- en nadelen van de verschillende communicatiemiddelen om de zo waardevol gebleken interdisciplinaire samenwerking te waarborgen.

Het zou interessant zijn om in vervolgonderzoek het perspectief van verzekeringsartsen te onderzoeken, bijvoorbeeld om te achterhalen waarom de jongere generatie artsen meer bereid is tot (informeel) overleg en wat bereikbaarheid bij hybride werken inhoudt. Een tweede aanbeveling is om dit onderzoek te herhalen op plekken waar geëxperimenteerd wordt met andere manieren van samenwerking zoals in sociaal medische centra.

Literatuur

• Basisinformatie CBBS. Versie 5. UWV; 2022 (Versie 1.3, 23-2-2022). p.17-77.
• Basisinformatie CBBS. Versie 5. UWV; 2022 (Versie 1.3, 23-2-2022).11, 47, 72 en 74.
• Berghuis H, Tabois L. UWV Jaarverslag 2021. Amsterdam: UWV Financieel Economische Zaken; 2022. p. 22-23 en 57-58.
• Abramson JS, Mizrahi T. When social workers and physicians collaborate: positive and negative interdisciplinary experiences. Social Work 1996;41(3):270-281.
• Schot E, Tummers L, Noordegraaf M. Working on working together. A systematic review on how healthcare professionals contribute to interprofessional collaboration. Journal of interprofessional care 2020;34(3):332-342.
• Foronda C, MacWilliams B, McArthur E. Interprofessional communication in healthcare: An integrative review. Nurse Educ Pract. 2016 Jul;19:36-40.
• Gabrielová J, Velemínský Sr M. Interdisciplinary collaboration between medical and non-medical professions in health and social care. Neuroendocrinol Lett 2014; 35(Suppl. 1):59–66.
• Stratil JM, Rieger MA, Voelter-Mahlknecht S. Image and perception of physicians as barriers to inter-disciplinary cooperation? – the example of German occupational health physicians in the rehabilitation process: a qualitative study. BMC Health Serv Res. 2018 Oct 11;18(1):769.
• Engbers C. De samenwerking tussen verzekeringsartsen en arbeidsdeskundigen binnen de Wajong teams betreffende ASS.
• Greijn CM, Moret F, van der Gulden J. Aios in coronatijd. Tijdschr Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskd 2020;28:6–10.
• Berghuis H, Tabois L. UWV Jaarverslag 2021. Amsterdam: UWV Financieel Economische Zaken; 2022. p. 67.
• Bowling A. Research Methods in Health. 3rd edition. Berkshire: McGraw-Hill; 2009.
• Bronstein LR. A model for interdisciplinairy collaboration. Social work research 2003;26:297-306.
• Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek. (z.d.) Uw onderzoek: WMO-plichtig of niet? Geraadpleegd op 7 september 2021, van https://www.ccmo.nl/onderzoekers/wet-en-regelgeving-voor-medisch-wetenschappelijk-onderzoek/uw-onderzoek-wmo-plichtig-of-niet.
• Cramer P. De glazen bol: tijdelijk of duurzaam arbeidsongeschikt?. Tijdschr Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskd 2016;24:483–486.
• Daniëls R, Simons J, Noordik E, Hoving J. De visueel beperkte cliënt in de claimbeoordeling. Tijdschr Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskd 2020;28:34-40.
• Basisinformatie CBBS. Versie 5. UWV; 2022(Versie 1.3, 23-2-2022). p.11 en 35.
• Car J, Sheikh A. Email consultations in health care: 1. scope and effectiveness. BMJ 2004;329:435–8.
• Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). KNMG-Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens. Utrecht: KNMG;2021.
• Sorgdrager Waarschuwing: geen medische klachten rapporteren aan niet-medici. Tijdschr Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskd 2017;25:82–83.