Hier zijn in toenemende mate ook wetenschappelijke argumenten voor. Daarbij horen ook meer regelmogelijkheden voor werknemers en maatschappelijke vangnetten. Een heterotopie is geen utopie en vraagt in de spreekkamer het bewust hanteren van de domeinen van werknemer, werkgever en bedrijfsarts.

Inleiding

Elke praktiserend bedrijfsarts voelt dat er spanningsvelden zijn in ons werk. We zijn er zowel voor hulpvragen van de werknemer als die van de werkgever en we proberen het domein gezondheid in lijn te brengen met de domeinen werk en participatie Dit artikel heeft als doel die spanningen beter onder woorden te brengen en bewuster met die spanningen om te gaan. In dit artikel stel ik vraagtekens bij onze gerichtheid op individuele trajecten en bij het onbewust meewerken van ‘het aanpassen van de werknemer’ aan de wensen van werkgever en maatschappij. Als hulpmiddel bied ik daarvoor het concept ‘heterotopie’ van Foucault aan. Taal helpt om onze werkelijkheid beter te begrijpen. Daardoor zijn we ook in staat onze rol beter te verhelderen in consulten, onze rol buiten consulten om en kunnen we werkgevers duidelijker aangeven waarvoor we wel en niet zijn.

Het begrip heterotopie

Foucault munt het begrip heterotopie in een lezing in 1967 Hij benoemt dat een heterotopie een specifieke ruimte inneemt, die zich onderscheidt van de bestaande ruimte en bijbehorende structuren. (link: Of Other Spaces (1967), Heterotopias. – Michel Foucault, Info.) Hij benoemt diverse uitgangspunten en kenmerken, waarvan er een drietal van belang zijn voor de vertaalslag die ik hierop aanbreng:

1) Elke maatschappij heeft heterotopieën voor vormen van ‘crisis en overgang’; Dit zijn bijvoorbeeld bij inheemse stammen de hut buiten de verblijven van de stam, waar jongens zich voorbereiden op de overgang van puber naar man, en in onze samenleving de gesloten inrichting voor psychisch ernstig zieken.

2) Heterotopieën veranderen mee met de maatschappij; Foucault noemt de begraafplaats die vroeger centraal in de geloofsgemeenschap bij de kerk lag. Met de ontkerkelijking en de angst voor besmettelijke ziektes is de begraafplaats naar de rand van steden verschoven

3) Heterotopieën zijn deels afgesloten en op een bepaalde manier toegankelijk; denk hierbij aan de zorginstellingen en de gevangenis, met toegangen en regels hoe erin en eruit te kunnen.

De bedrijfsgeneeskunde als heterotopie

Genoemde rede van Foucault is na zijn dood een inspiratiebron geworden voor de architectuur en maatschappijkritische groepen en sociologen. Vrij naar Foucault heeft de psycholoog Zarogiannis een korte beschouwing geschreven over de psychotherapie als heterotopie in overdrachtelijke zin. Hij geeft aan dat de psychotherapie, afhankelijk is van externe voorwaarden zoals een maatschappij die het nut hiervan erkent en dit faciliteert. In overdrachtelijke zin is de psychotherapiepraktijk een ruimte, waarin een verandering plaats vindt bij iemand die niet in balans is met de maatschappij en/of zichzelf. Hierbij spelen veel impliciete zaken, die verhelderd moeten worden zoals de hulpvraag. Er is geen sprake van zuivere wetenschap of van een publieke activiteit, maar van een mix daarvan en van best practices. Tevens is er een behandelaar die zichzelf op een bepaalde manier kenbaar maakt en keuzes heeft hoe met de context van de heterotopie om te gaan. Het is nuttig om een dergelijke overstijgende vertaalslag ook voor de bedrijfsgeneeskunde te maken. Dit doe ik door de externe-expliciete en de interne-impliciete aspecten apart te beschouwen.

Extern- Expliciet

De bedrijfsgeneeskunde is ook te beschouwen als een heteretopie in overdrachtelijke zin. De bedrijfsgeneeskunde bestaat alleen omdat de maatschappij deze keuze heeft gemaakt. Als de maatschappij verandert, veranderen wij mee. Recente gevolgen daarvan zijn het recht van de werknemer op een second opinion bij een andere bedrijfsarts en de toegenomen rol van de bedrijfsarts bij de RIV-toets. In de huidige vorm wordt de bedrijfskunde gedomineerd door marktwerking, met eigen regie van de werkgever en de plichten en rechten voor de werknemer en werkgever conform de Wet verbetering poortwachter (2002). In het bedrijfsgeneeskundige consult komen flink van elkaar verschillende domeinen samen. De belangrijkste zijn het arbeidsleven van de werknemer, de eigen regie van de werkgever en het gecombineerd medisch-participatie domein van de bedrijfsarts. Deze verschillen moeten in onze heterotopie hanteerbaar gemaakt worden.

Mijn waarneming is dat onze uitvoeringspraktijk nu twee decennia is bepaald door een maatschappij met dominante neoliberale waarden. In deze context liggen de verantwoordelijkheden in grote mate bij het individu. De interventies zijn voornamelijk individueel gericht. Als bedrijfsarts volstaat het vaak om een weg te vinden met de werknemer en de direct leidinggevende. Onze huidige hantering schuurt op twee thema’s, waaraan ik per thema, op basis van onderzoek en persoonlijke titel, een aantal conclusies, aanbevelingen en reflectiepunten (voor de lezer, voor intercollegiale toetsing) verbind:

1) Onderzoek naar burn-out (dit kan doorgetrokken worden naar veel psychisch verzuim) toont aan dat geen enkele individuele interventie bijdraagt aan snellere volledige re-integratie. Inzet van de bedrijfsarts draagt bij aan snellere gedeeltelijke re-integratie en vermindert na betermelding de kans op terugval tot 60%. Dit alleen als er goed contact is met het werksysteem. Gecombineerde interventies bij medewerker en organisatie dragen wel bij aan snellere re-integratie, in samenhang met beter herstel van burn-out en toegenomen betrokkenheid. Andere literatuur laat zien dat transformationele en authentieke leiderschapsstijlen burn-out verminderen en bevlogenheid bevorderen. Een laissez-faire leiderschapsstijl draagt juist bij tot burn-out en afname van bevlogenheid. Hier kunnen we onze rol nemen.

Conclusie 1; Ga aan de slag met gecombineerde interventies en trainingen gericht op verbeteren van leiderschapsstijlen van leidinggevenden. Dit vereist optrekken met werknemers en leidinggevenden en samenwerking tussen bedrijfsarts en adviseurs.

Conclusie 2; Het ontbreekt in sociale wetgeving en verzekeringen (voor verzuim en zorg) aan prikkels om gecombineerde interventies toe te passen. Bepleit dit in de relevante beleidsorganen.

Reflectiepunten;
• Ben ik me bewust van de verschillen in effectiviteit van individuele en gecombineerde interventies voor uitval door psychische en andere aandoeningen? Wat doe ik hiermee?
• Hoe zie ik mijn (advies-)rol ten aanzien van interventies op organisatieniveau? Hoe sta ik tegenover samenwerkingen met andere disciplines hierin?

2) Daarnaast zijn er de gevolgen van een inrichting van onze maatschappij op neoliberale waarden, waarbij laagbetaalde werknemers en flexwerkers veel lasten dragen en hoogopgeleide werknemers last hebben van prestatiedruk. De ervaren druk in de werk-privébalans neemt toe, de tekorten aan arbeidskrachten nemen toe en werknemers moeten langer doorwerken. Dit kan alleen met meer regelmogelijkheden in het werk, betere vangnetten en beter ingerichte bedrijfsgeneeskundige zorg.

Conclusie 1: Geef werknemers meer rechten op regelmogelijkheden op flexibele werktijden, deels thuis kunnen werken en voor onderbrekingen. Dit zal de participatie van werknemers met een chronische ziekte en ouderen verbeteren.

Conclusie 2: Vergroot de toegang tot vaste dienstverbanden, geef flexwerkers toegang tot sociale zekerheid en bedrijfsgeneeskundige zorg

Conclusie 3; Biedt bij werkeloosheid laagdrempelige toegang tot omscholing, hogere uitkeringen om inkomensterugval en stress te beperken. In Denemarken heeft dit de mobiliteit van de arbeidsmarkt versterkt.

Conclusie 4; Er zijn meer inspanningsverplichtingen van werkgevers nodig om verzuimende werknemers te behouden, meer positieve prikkels voor werkgevers om werknemers om te scholen, interventies te laten volgen en te herplaatsen werknemers aan te nemen. Zwitserland heeft hiervoor een stelsel ingericht, dat vergelijkbaar is met onze IVA. Dit is, vergeleken voor hoogte uitkering, percentage arbeidsongeschiktheid en uitvoeringskosten, één van de beste van Europa.

Reflectiepunten;
• Wat is mijn mening over de rol van onze cultuur in uitval en bieden van vangnetten voor participatie(-uitval)?
• Wat vind ik het belang van regelmogelijkheden voor werknemers om in eigen tempo te kunnen werken en deels thuis? Hoe zie ik mijn rol en die van andere disciplines voor advisering hierover?
• Hoe ga ik om met het verkrijgen van de benodigde randvoorwaarden om inzicht te hebben op de gang van zaken op de werkvloer, mijn zichtbaarheid en toezicht op taakgedelegeerden?

Impliciet – Intern

De juistheid van bovenstaande analyse kan ook getoetst worden aan de vragen, opmerkingen en non-verbale signalen die we tijdens onze consulten opmerken. Voorbeelden zijn; ‘dokter, bent u er voor de werkgever of voor mij?’ en ‘Doet u ook iets aan de oorzaken op de werkvloer?’ Deze impliciete aspecten zijn beter te hanteren vanuit het begrijpen van de bedrijfsgeneeskunde als een heterotopie en hebben een aantal implicaties, die ik op persoonlijke titel deel;

Reflectiepunten;
• Hoe zie ik mijn rol in de advisering naar werkgever en werknemer? Wat vind ik horen in een adequate introductie over mijn rol?
• Hoe zie ik deze rol buiten de consulten om en hoe leg ik dit aan werknemers en werkgevers uit?

Beschouwing

Foucault zelf stelde dat een heterotopie geen utopie is en nuttig is, in die zin dat het inrichten van een dergelijke ‘ruimte’ een reële manier is om spanningen in de maatschappij hanteerbaar te maken. Dit geldt ook voor de bedrijfsgeneeskunde als heterotopie in overdrachtelijke zin. Dit maakt wel dat we ons bewust moeten blijven hoe we dit willen invullen en van daaruit mee veranderen met de maatschappij. Daar hoort nu bij dat we niet te ver meegaan in het leggen van de verantwoordelijkheid bij de individuele werknemer en pleiten voor gecombineerde interventies en betere maatschappelijke vangnetten.

Aandachtspunten

• De bedrijfsgeneeskunde is te beschouwen als een heterotopie (Foucault). Hier komen ‘los van de maatschappij’ de domeinen van arbeidsleven werknemer, eigen regie werkgever en medisch-participatie van de bedrijfsarts samen
• Voor de externe aspecten geldt dat we 2 decennia een accent gelegd hebben op een individuele benadering. Zowel qua evidence als dominante maatschappelijke waarden zijn er veranderingen merkbaar, die pleiten voor meer betrekken van het werksysteem
• Begrip van de bedrijfsgeneeskunde als heterotopie, draagt bij tot bewustwording van impliciete aspecten in de consultvoering en adviespositie van de bedrijfsarts

Literatuur

Karali I en Zarrogiannis P. The FOT view of change. Hoofdstuk 2 blz. 36-51. In; Madison G. Focusing-oriented psychotherapy. London: Jessica Kingsley Publishers, 2014.

NVAB. Achtergronddocument bij richtlijn psychische problemen. Utrecht: Kwaliteitsbureau NVAB, 2018

Pijpker R, Vaandrager L, Veen EJ, Koelen MA. Combined interventions to reduce burnout complaints and promote return to work: A systematic review of effectiveness and mediators of change. Int J Res Publ Health 2020;17:55. doi:10.3390/ijerph17010055.

Harms PD, Credé M, Tynan M et al. Leadership and stress: A meta-analytic review. Leadership Quat 2017;28:178-194.

Detaille S. Building a self-management program for workers with a chronic somatic disease. Academisch proefschrift. Universiteit van Amsterdam. 2012.

NRC. Hoogherwaard J. Werkloos worden is ‘niet zo’n ding’voor de Denen. 12.12.2020.

Jong de P, Ellwanger N, Haanstra V, Veen van der S. Arbeidsongeschiktheid in zes Europese landen; een literatuuronderzoek. Den Haag: APE, 2016.

Auteur

Rob Hoedeman is bedrijfsarts bij Mensely (onderdeel Human Capital Care).
Contact: Rob.hoedeman@mensely.nl