Ter voorbereiding op de start van de regeling TSB heeft het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) in samenwerking met de andere Lexces partners (zie kader) de opdracht gekregen vanuit het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid om te komen tot een eerste werkbare lijst van stoffengerelateerde beroepsziekten, en om hierna voor een drietal beroepsziekten diagnose protocollen en criteria op te stellen [1-3]. Deze eerste werkbare lijst van stoffengerelateerde beroepsziekten omvat 15 ernstige beroepsziekten die zijn geselecteerd op basis van bestaande internationale lijsten van beroepsziekten en recente (inter-)nationale wetenschappelijke inzichten. Daarbij is ook gekeken naar het vóórkomen van de beroepsziekten, het aantal compensaties in omringende landen met een bestaand systeem voor toekenning van beroepsziekten, causaliteit op populatieniveau en de ernst van de ziekte vanuit zowel medisch als maatschappelijk perspectief [2]. De keuze voor de verdere uitwerking van de beroepsziekten allergisch beroepsastma, longkanker door asbest en CSE was gebaseerd op een aantal factoren zoals de mate waarin de causaliteit op individueel niveau bepaald kan worden, de aanwezigheid van medische richtlijnen en beroepsziekterichtlijnen, en relevante adviezen van de Gezondheidsraad (bijvoorbeeld in geval van longkanker) [3]. In de toekomst zal de regeling voor steeds meer stoffengerelateerde beroepsziekten gaan gelden.

Voor allergisch beroepsastma kan gesteld worden dat het individuele causale verband redelijkerwijs is vast te stellen met behulp van de medische diagnostiek én dat er daarnaast in Nederland voldoende kennis en expertise aanwezig is om deze beroepsziekte te kunnen diagnosticeren. Voor longkanker door asbest speelt allereerst de ernst van de aandoening een rol. Daarnaast gaat het hier om een ziektebeeld waarbij het met de huidig beschikbare medisch diagnostische methoden niet mogelijk is om vast te stellen of er sprake is van een beroepsziekte. Wel is er een wetenschappelijke onderbouwde benadering beschikbaar om de veroorzakingswaarschijnlijkheid vast te stellen; dit is de kans dat longkanker door de vastgestelde asbestblootstelling de oorzaak van longkanker is. Voor CSE bestond eerder al de ‘Regeling tegemoetkoming werknemers met CSE’.

Voor de drie beroepsziekten zijn protocollen en criteria opgesteld. Deze zijn door de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid overgenomen en in de Staatscourant gepubliceerd.

De drie ziektebeelden nader toegelicht

Allergisch beroepsastma

Allergisch beroepsastma is een van de vormen van werkgerelateerd astma (figuur 1).

Werkgerelateerd astma wordt gedefinieerd als astma dat door beroepsmatige blootstelling wordt veroorzaakt (beroepsastma) of wordt verergerd (door het werk verergerend astma)(zie figuur 1).

Voor de diagnose van werkgerelateerd astma kan gebruik gemaakt worden van de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Artsen voor Longziekten en Tuberculose, de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) en het Nederlands Centrum voor beroepsziekten (NCvB) [4-6].

Bij beroepsastma wordt onderscheid gemaakt in allergisch en niet-allergisch (irritatief) beroepsastma. Door het werk verergerend astma betreft een reeds bestaand astma, dat door allerlei niet-allergene, aspecifieke prikkels op het werk nadelig wordt beïnvloed. Het kan gaan om blootstelling aan chemische stoffen of fysische prikkels, zoals koude, temperatuurswisseling en een hoge of lage luchtvochtigheid. Allergisch beroepsastma wordt specifiek door stoffen in het werk veroorzaakt die bij het individu een allergische reactie opwekken. Deze immunologische reactie wordt onderverdeeld op basis van het onderliggende mechanisme: wel of niet door IgE gemedieerd, en er wordt daarnaast onderscheid gemaakt in allergenen met een hoogmoleculair (HMW) en laagmoleculair gewicht (LMW) [4].  HMW-allergenen vormen de grootste groep en betreffen vooral eiwitten (vaak natuurlijke enzymen) van plantaardige of dierlijke oorsprong die voorkomen in bijvoorbeeld meelstof, dierlijke eiwitten, schimmels, (biotechnologisch geproduceerde) enzymen en latex. LMW-allergenen zijn kleine, natuurlijke of synthetische, chemische verbindingen zoals metaalzouten (platina), di-isocyanaten, persulfaten, zure anhydriden, epoxyharsen, aminen en acrylaten. Na blootstelling aan de HMW-allergenen (en bepaalde LMW-allergenen) kan sensibilisatie optreden, een immuunrespons waarbij specifieke IgE antistoffen worden geproduceerd. Sensibilisatie kan ontstaan na inhalatie van het allergeen, maar voor sommige allergenen kan dit (waarschijnlijk) ook na huidcontact optreden. Het bewijs hiervoor is nog beperkt. Na sensibilisatie kan, na herhaalde blootstelling, in de loop van de tijd (latentietijd van dagen tot jaren) het klinische beeld van een allergisch astma ontstaan. Sensibilisatie kan gemeten worden met behulp van serologisch onderzoek als er een betrouwbare test aanwezig is of met behulp van huidpriktesten. De diagnostiek is echter complexer als er sprake is van een niet IgE-gemedieerde immunologische reactie (met name bij LMW-allergenen) omdat deze reacties nog niet volledig zijn ontrafeld en er geen diagnostische test beschikbaar is. Dat betekent dat de ‘werk gerelateerdheid’ alleen vast te stellen is op basis van herhaald longfunctieonderzoek op de werkplek (piekstroom onderzoek). De bedrijfsarts heeft binnen de diagnostiek en behandeling van allergisch beroepsastma dan ook een grote rol [5].

Box 1: Rol bedrijfsarts binnen de diagnostiek en behandeling van allergisch beroepsastma

Werkgerelateerd astma is een veelvoorkomend probleem dat vaak niet onderkend wordt. Naar schatting is ongeveer 16% van alle astmagevallen te relateren aan een beroepsmatige blootstelling aan sensibiliserende of irriterende stoffen [7]. Het is echter een groot gemis als deze relatie niet (h)erkend wordt omdat het vaststellen van het beroep gebonden aspect consequenties heeft voor de behandeling en de prognose. De beste behandeling en daarmee de prognostisch meest gunstige factor is namelijk het vermijden van de blootstelling en dit kan overplaatsing of verandering van functie voor de werknemer inhouden. De regeling TSB zal zich vooralsnog alleen richten op allergisch beroepsastma. Voor de individuele gevalsboordeling zal ook het arbeidsgeneeskundig dossier worden opgevraagd. Uit zowel het medisch dossier en het arbeidsgeneeskundig dossier wordt informatie gewonnen om de beroepsziektediagnose te kunnen stellen

Box 2: Criteria TSB allergisch beroepsastma

Het is vooralsnog de vraag hoeveel personen zich aan gaan melden voor de regeling TSB met een diagnoseverklaring waarbij de diagnostiek naar het werkgerelateerde aspect en de beroepsallergie nog niet volledig heeft plaatsgevonden. Bedrijfsartsen en longartsen zullen naar verwachting in de toekomst vaker vragen krijgen over mogelijke werkgerelateerde oorzaken van astma. Dit is een stimulans voor betere afstemming en samenwerking.

Longkanker door asbest

De meeste mensen die zich voor de regeling TSB zullen aanmelden omdat ze denken longkanker te hebben gekregen door een beroepsmatige blootstelling aan asbest, bevinden zich waarschijnlijk al in de pensioengerechtigde leeftijd. De bedrijfsarts heeft in deze situaties geen begeleidende rol meer en waarschijnlijk kunnen een arbeidsgeneeskundig dossier of mogelijke blootstellingsgegevens niet meer achterhaald worden. Daarnaast heeft met het oog op de latentietijd, de eerste blootstelling al jaren geleden plaatsgevonden en heeft de eventuele laatst betrokken bedrijfsarts hier geen informatie over. Voor de bedrijfsarts is het van belang om kennis te hebben van asbest gerelateerde ziekten. Blootstelling aan asbest is namelijk één van de meest voorkomende werk gerelateerde oorzaken van longkanker. Geschat wordt dat er in Nederland de komende jaren jaarlijks nog zo’n 600 tot 690 gevallen, mannen en vrouwen samen, van longkanker door asbest zullen zijn [8]. Blootstelling aan asbest vindt sinds het asbestverbod uit 1993 vooral plaats tijdens sloopwerkzaamheden en reparaties van uiteenlopende installaties. Door het asbestverbod is het te verwachten dat het aantal gevallen van longkanker door asbest de komende jaren snel zal afnemen omdat het aantal blootgestelden naar veronderstelling is afgenomen, toch is het binnen deze beroepssectoren nog steeds belangrijk om vanuit een preventief oogpunt aandacht te hebben voor de mogelijke blootstelling aan asbest.

In het kader van de TSB is er sprake van longkanker door asbest indien de diagnose primair longkanker is bevestigd en er sprake is van blootstelling aan asbest boven de vastgestelde minimale blootstellingseis bij het verrichten van de arbeid. Voor het bereken van de minimale blootstellingseis wordt geen gebruik gemaakt van de asbestkaart zoals dat gedaan werd bij eerdere tegemoetkomingsregelingen voor asbest gerelateerde ziekten, maar er wordt een nieuwe methode toegepast waarbij de minimale blootstellingseis is berekend op basis van een groot internationaal epidemiologisch patiënt-controle onderzoek dat bestond uit meerdere studies uit binnen- en buitenland gericht op het vaststellen van de blootstelling-response relatie tussen asbestblootstelling en de incidentie van longkanker [9]. De blootstelling-response relatie die op basis van deze studie is gevonden is steiler dan dezelfde relatie op basis van cohortstudies uit de jaren na de tweede wereldoorlog, vermoedelijk door methodologische beperkingen van deze oudere studies. Uit een analyse van het Lexces blijkt dat een blootstelling aan 5 zogenaamde asbestvezeljaren door het werk de aannemelijkheid van longkanker als beroepsziekte rechtvaardigt [10]. In de analyse van het Lexces wordt roken niet meegenomen en worden onzekerheden in de informatie over de blootstelling en de blootstelling-respons relatie ten voordele van de werknemer gehanteerd zodat voldaan wordt aan het ‘voorshands aannemelijk’ uitgangspunt.

Bij de individuele gevalsbeoordeling zal naar verwachting de informatie over de medische diagnose longkanker voldoen aan de criteria en zal de nadruk liggen op beoordeling van de blootstelling aan asbest tijdens het arbeidsleven. Daartoe wordt bij iedere werknemer die een beroep doet op de TSB een beroepsanamnese afgenomen tijdens een huisbezoek, en wordt op basis van deze beroepsanamnese het aantal vezeljaren blootstelling aan asbest berekend met een zogenaamde Job Exposure Matrix (een gegevensbestand waarmee functies en beroepen gekoppeld kunnen worden aan de blootstelling).

Box 3: Criteria TSB longkanker door asbest

CSE

CSE kan ontstaan na langdurige blootstelling aan vluchtige organische stoffen zoals aceton, benzeen, formaldehyde en tolueen. CSE treft veelal schilders, spuiters, drukkers, woning- of projectstoffeerders, productiemedewerkers van verf- en inktfabrieken, productiemedewerkers / chauffeurs van chemische bedrijven en parketvloerleggers [11]. De ziekte uit zich door een combinatie van zowel mentale als fysieke klachten die in wisselende mate kunnen voorkomen. Kenmerkende verschijnselen zijn vergeetachtigheid, concentratieproblemen, vermoeidheid, hoofdpijn en karakterverandering. De karakterverandering bestaat uit prikkelbaarheid, gebrek aan initiatief of apathie [12]. De diagnose bestaat uit 5 onderdelen; het vaststellen van de aanwezigheid van passende klachten, het uitsluiten van andere oorzaken, een bevestiging van een specifieke cognitieve stoornis middels een neuropsychologisch onderzoek, het vaststellen van een relevante blootstelling aan vluchtige organische stoffen en het bepalen van de relatie tussen de ontwikkelde gezondheidsklachten en de blootstelling. In Nederland wordt CSE veelal gezien bij een blootstellingsduur van ³10 jaar bij overschrijding van vigerende grenswaarden voor de luchtconcentratie voor beroepsmatige blootstelling aan oplosmiddelen. Ook bij het ziektebeeld CSE zal de rol van de bedrijfsarts en het arbeidsgeneeskundig dossier beperkt zijn. Het aantal nieuwe gevallen van vastgestelde CSE daalt al jaren omdat er wegens vervangingsmaatregelen bijna niet meer gewerkt wordt met vluchtige organische stoffen en er steeds meer aandacht is voor preventie. De meeste mensen zullen zich dan ook al in de pensioengerechtigde leeftijd bevinden en mogelijk al in een eerdere fase aanspraak hebben gemaakt op een tegemoetkomingsregeling.

Mocht er toch binnen de arbeidsgeneeskundige praktijk een verdenking zijn op CSE dan kan de diagnostiek hiernaar uitgevoerd worden door een gespecialiseerd team.

Conclusie

Met de komst van de regeling Tegemoetkoming Stoffengerelateerde Beroepsziekten en het Lexces zal er meer aandacht komen voor stoffengerelateerde beroepsziekten. De bedrijfsarts heeft binnen de diagnostiek en behandeling van deze ziektebeelden alsook de preventie een grote rol in samenwerking met andere arbo- deskundigen zoals arbeidshygiënisten.  Dit biedt nieuwe kansen maar vraagt ook om een zekere mate van specialisatie.

Literatuur:

1. Projectgroep: “Kennisinfrastructuur stoffengerelateerde beroepsziekten”. Het overzicht van ernstige stoffengerelateerde beroepsziekten. 2022, Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB).
2. Projectgroep: “Regeling Tegemoetkoming Stoffengerelateerde Beroepsziekten Protocollen en inrichten deskundigenpanels. 2023, Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB).
3. Wijntjens, G., et al., Lexces verzameltwetenschappelijkekennis. TBV – Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde, 2022. 30(7): p. 27-31.
4. Nederlandse Vereniging voor Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT). Richtlijn Werkgerelateerd astma. 2016.
5. Nederlandse Vereniging voor Arbeidsgeneeskundige (NVAB). Richtlijn Astma COPD.
6. Nederlands Centrum voor beroepsziekten (NCvB). Registratierichtlijnen – G001 – werkgerelateerd astma.
7. Blanc, P.D., et al., The Occupational Burden of Nonmalignant Respiratory Diseases. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Statement. Am J Respir Crit Care Med, 2019. 199(11): p. 1312-1334.
8. Van der Bij S, Vermeulen RC, Portengen L, Moons KG, Koffijberg H. Expected number of asbestos-related lung cancers in the Netherlands in the next two decades: a comparison of methods. Occup Environ Med. 2016 May;73(5):342-9. doi: 10.1136/oemed-2014-102614. Epub 2016 Feb 8. PMID: 26858099.
9. Olsson, A.C., et al., Exposure-Response Analyses of Asbestos and Lung Cancer Subtypes in a Pooled Analysis of Case-Control Studies. Epidemiology, 2017. 28(2): p. 288-299.
10. Rapport ‘Longkanker en asbest: veroorzakingswaarschijnlijkheid en advies afkappunt ten behoeve van de TSB’, 30 november 2022.
11. van der Hoek, J.A.F., Verberk, M. M., van der Laan, G., & Hageman, G., Chronische encefalopathie door oplosmiddelen; het ’solventteam’-project. Ned Tijdschr Geneeskd., 2001. 145: p. 256-60.
12. Valen, E.v., Chronic solvent-induced encephalopathy. Diagnosis and course. 2018, Faculty of Medicine (AMC-UvA): Amsterdam.

Institute for Risk Assessment Sciences (IRAS) van de Universiteit Utrecht

Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) en de Polikliniek Mens en Arbeid (PMA) (beide onderdeel van het Amsterdam Universitair Medisch Centrum)

Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen (NKAL) te Utrecht

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) te Bilthoven