Sinds 2014 probeert Weel daarom tot een volledig vernieuwde uitgave te komen, maar door chronische ziekten en overlijden van beoogde auteurs kwam het project telkens niet goed van de grond. Dat veranderde in 2018 toen filosoof Ruud Meij en verzekeringsarts Kevin De Decker erbij betrokken raakten. André: ‘Ik had het gevoel dat het niet ging lukken met het boek. Via via kwam ik bij Kevin terecht en op het spoor van Ruud. Omdat we elkaar niet kenden en toch een paar jaar gezamenlijk aan één doel moesten werken, zat er wel een behoorlijk gokelement in. De verschillen tussen ons drieën zijn groot qua leeftijd, praktijkervaring en achtergrond, maar we hebben een groeiend collectief inzicht in hoe de ethiek voor de arts arbeid en gezondheid in elkaar steekt. Het is voor ons alle drie een verdiepingsslag.’
Handvatten
Doel van het boek is praktiserend bedrijfs- en verzekeringsartsen handvatten geven bij het omgaan met lastige praktijksituaties. En daarin gaat het verder dan de oorspronkelijke uitgave, waarin dertig casussen werden beschreven in de verwachting dat er altijd wel een van toepassing zou zijn op het betreffende dilemma van de arts. ‘Het nieuwe boek heeft een andere opzet. We zetten de methode morele oordeelsvorming centraal en illustreren die met casusbeschrijvingen. Het is daarmee een lopend verhaal geworden, over het feit dat je in het werk steeds opnieuw voor vragen komt te staan die om een moreel oordeel vragen. Het gaat ook over de ruimte die je als arts arbeid en gezondheid hebt om bij keuzes voor cliënten af te wijken van de wet- en regelgeving. Daar moeten we als beroepsgroep fundamenteler over nadenken. Onze ambitie is dat het boek de basis wordt voor een systeem van collectieve morele wijsheid: de moresprudentie van de beroepsgroep arts arbeid en gezondheid. Het is daarmee een zeer ambitieus project dat om die reden ook meer tijd kost dan gepland.’
| Ruud Meij: ‘Het boek is een herbronning van het vak’
Ruud Meij is filosoof en was tot zijn pensionering verbonden aan de Universiteit Humanistiek Utrecht waar hij zich begaf op het gebied van beleid, zorg en ethiek. Daarnaast is hij een van de oprichters van het bedrijf Governance & Integrity, dat zich bezighoudt met integriteit van publieke instellingen zoals overheid, zorg, financiën en onderwijs. Vanuit die hoedanigheid is hij ook vertrouwd met publieke gezondheidzorg en de wereld van bedrijfs- en verzekeringsartsen. Ruud Meij heeft met name op het gebied van morele oordeelsvorming een belangrijke inbreng in het boek. “Bij morele oordeelsvorming gaat het er om dat de rechten, belangen en wensen van alle betrokkenen centraal staan. Denk aan cliënten, collega’s, werkgevers, de burger. Bij lastige morele keuzes in het werk van de arts voor arbeid en gezondheid is er altijd iemand die de prijs betaalt. Daarom moet je zorgvuldig wegen en onderzoeken.” Volgens Meij is er sinds de jaren negentig in de ethiek een beweging waarin het gaat om het bieden van praktische hulp bij morele nood. De (gezondheids)zorg loopt daarin voorop, vindt hij. “Het gaat niet meer om studeerkamerethiek, maar om een vertaling naar de praktijk waarin artsen dagelijks beslissingen moeten nemen met vaak verstrekkende gevolgen voor cliënten. Morele oordeelsvorming is een methode die daarbij kan helpen |
Praktische relevantie
Ruud Meij heeft met name op het gebied van morele oordeelsvorming een belangrijke inbreng in het boek. ‘Bij morele oordeelsvorming gaat het er om dat de rechten, belangen en wensen van alle betrokkenen centraal staan. Denk aan cliënten, collega’s, werkgevers, de burger. Bij lastige morele keuzes in het werk van de arts voor arbeid en gezondheid is er altijd iemand die de prijs betaalt. Daarom moet je zorgvuldig wegen en onderzoeken.’ Volgens Meij is er sinds de jaren negentig in de ethiek een beweging waarin het gaat om het bieden van praktische hulp bij morele nood. De (gezondheids)zorg loopt daarin voorop, vindt hij. ‘Het gaat niet meer om studeerkamerethiek, maar om een vertaling naar de praktijk waarin artsen dagelijks beslissingen moeten nemen met vaak verstrekkende gevolgen voor cliënten. Morele oordeelsvorming is een methode die daarbij kan helpen.’
“Het gaat ook over de ruimte die je als arts arbeid en gezondheid hebt om bij keuzes voor cliënten af te wijken van de wet- en regelgeving. Daar moeten we als beroepsgroep fundamenteler over nadenken”
Intersubjectiviteit
Volgens Meij zijn veel methoden meer gericht op het verhelderen van vragen dan op het geven van antwoorden. ‘Wat wij willen – en waar in onze optiek bedrijfs- en verzekeringsartsen ook behoefte aan hebben – is het geven van antwoorden op morele vragen. Wat moet ik doen in dit of dat geval? Dan gaat het er om dat je een antwoord geven op de vraag hoe je weet dat je het moreel juiste doet. In de afgelopen twintig jaar hebben we aan talloze mensen deze vraag gesteld. Het algemeen beschaafd Nederlandse antwoord is dat je moreel juiste handelt, als wat je doet overeenkomt met je normen en waarden, of die van de samenleving. Maar dat antwoord klopt niet.’ Waarden en normen bieden volgens hem onvoldoende uitsluitsel. Hij noemt een extreem voorbeeld. ‘Dat zou betekenen dat Anders Breivik (die 77 mensen doodde tijdens een aanslag -red.) moreel juist handelde omdat hij uitging van zijn waarden en normen. Je hebt dus een ander criterium nodig. Je doet het moreel juiste als je recht doet aan de ander. Dat noemen wij deftig ‘gerechtigheid als morele oordeelsmaat’.Bedrijfs- en verzekeringsartsen weten dat er bij lastige beslissingen altijd veel ‘anderen’ zijn. Je kunt het niet iedereen naar de zin maken. Maar je kunt wel de rechten, belangen en wensen van eenieder wegen.’ Zo’n moreel onderzoek moet voor artsen voor arbeid en gezondheid geen individuele aangelegenheid zijn, maar altijd in samenspraak met beroepsgenoten. Net zoals dat bij wetenschappelijk onderzoek gaat. ‘Intersubjectiviteit is een belangrijke garantie dat alle relevante gezichtspunten ook aan bod komen. Als je een lastige morele beslissing met acht collega’s bespreekt, is dat kans dat jouw persoonlijk vooroordeel de doorslag geeft kleiner dan wanneer je de afweging in je eentje maakt.’ Zo geef je een goede invulling aan de discretionaire ruimte van de bedrijfs- en verzekeringsarts. Je geeft vorm aan het morele hart van je vak.
| Kevin De Decker: ‘Ik herken sneller en duidelijker morele dilemma’s’
Kevin De Decker is nu ruim negen jaar actief als verzekeringsarts. Hij werkt als adviseur verzekeringsarts bij UWV Alkmaar. Kevin is bestuurlijk actief als voorzitter van de NVVG en als voorzitter van het Kwaliteitsbureau sociale geneeskunde (KBSG). ‘André is de initiator van boek. Op zoek naar mensen die praktijkdilemma’s konden herschrijven, kwam hij ook terecht bij de ethiekcommissie van de NVVG. Ik heb na het overlijden van Bert Cornelius diens taak als auteur overgenomen. Ik vind het leuk om mee te werken omdat ik merk dat de beroepsgroep erg op zoek is naar de eigen identiteit. Ik mis ook wel een stukje trots in de beroepen over het werk dat we doen. Ook merk ik dat er in de opleidingen de afgelopen jaren minder aandacht is voor de theoretische kant. Je ziet dat ook in de ontwikkeling van dit boek: de eerste uitgave was puur praktijkcasuïstiek, terwijl de nieuwe uitgave een echt handboek voor de beroepsethiek wordt. Het legt uit wat die beroepsethiek inhoudt, geeft handvatten hoe we die verder kunnen ontwikkelen en hoe we de kennis kunnen borgen voor de toekomst. En dat is iets om trots op te zijn. Ik merk dat ik door dit project ook weer enorm ben bijgeschoold. Door methodisch leren denken via morele oordeelsvorming herken je in de spreekkamer sneller en duidelijker morele dilemma’s en vind je ook sneller argumenten om daar mee om te gaan. Dat betekent niet dat ik nu overal meteen een antwoord op heb, maar ik herken vaker en makkelijker dat er een probleem is. Ook in mijn functie als adviseur verzekeringsarts ga ik regelmatig met collega’s in gesprek over dilemma’s. Ik probeer de belangen en rechten van verschillende partijen helder naast elkaar te zetten en de collega zelf daarin keuzes te laten maken. Ik denk dat ze daarmee geholpen worden. Voor mij is het in ieder geval een aspect van het werk waar ik vrolijk van word.’ |
Geschiedenis
Tijdens het schrijven van dit boek werd Meij verrast door de geschiedenis van de sociale geneeskunde sinds de 19e eeuw. De sociale geneeskunde heeft een enorme stempel op onze samenleving gedrukt. Denk aan pioniers als Villermé in Frankrijk, Chadwick in Engeland, Virchow in Duitsland of Louis Heijermans in Nederland. Het waren mannen met een roeping. ‘Ik zal niet rusten. Ik zal de mensheid blijven dienen tot het einde van mijn dagen’, schreef Heijermans voor zijn dood. Dat maakt indruk. ‘In de geschiedenis van de sociale geneeskunde zie je ook goed hoe de morele beginselen van de arts voor arbeid en gezondheid zich stap voor stap ontwikkelden. Dat je een patiënt geen schade berokkent, dat je het sociale lijden moet verlichten tot aan de dag van vandaag waarin de autonomie van de patiënt en aandachtige zorg een belangrijke rol speelt. Daarover dacht niemand na in 1840.’
Kevin De Decker: ‘De verschillen tussen wensen, belangen en rechten zijn goed te begrijpen vanuit de geschiedenis. In de 19e eeuw hadden werknemers de wens om minder te werken dan de 65 uur die ze deden en waarschijnlijk hadden ze daarbij ook gezondheidsbelangen. Uiteindelijk is dat een recht geworden en staan de arbeidstijden als ondergrens in het wetboek beschreven. Daarnaast zijn er in ons werkveld sociale geneeskunde ook beginselen die een ondergrens bepalen. Uiteraard is gezondheidsbevordering zo’n ondergrens, maar bijvoorbeeld ook het voorkómen van sociaal lijden is in ons werk een beginsel.’
| André Weel: De overeenkomsten zijn groter dan de verschillen
André Weel is bedrijfsarts niet-praktiserend. Hij is auteur voor de vaktijdschriften TBV en Medisch Contact. Als bestuurslid zet hij zich in voor het Trefpunt Medische Geschiedenis Nederland, een kennis- en documentatiecentrum van de geschiedenis van de Nederlandse gezondheidszorg. ‘De samenwerking met Kevin en Ruud heeft in de afgelopen twee jaar voor verschillende eye openers gezorgd. Bijvoorbeeld dat de overeenkomsten tussen bedrijfsartsen en verzekeringsartsen in wezen veel groter zijn dan de verschillen. Zeker als je het door een ethische bril bekijkt, zijn er veel meer overeenkomsten. Een andere voorbeeld is dat Ruud ons vertrouwd heeft gemaakt met het begrip discretionaire ruimte. Als arts arbeid en gezondheid heb je een bepaalde vrijheid om te beslissen. Ik dacht dat deze ruimte voor de bedrijfsarts vrij klein was en nog kleiner voor de verzekeringsarts. Maar er is veel meer mogelijk dan ik dacht. Dat is overigens geen verworvenheid, maar een gegeven dat onder druk kan komen te staan door bijvoorbeeld politieke ontwikkelingen. Dat is ook een punt dat we in het boek duidelijk maken.’ |
Gezond en zinvol werk
Ruud Meij: ‘Het antwoord op de vraag wat goed werk is, is in de loop der decennia verschoven. Goed werk was vroeger werk waar je bij wijze van spreken niet aan doodging. Het recht op zinvol werk is in onze recente geschiedenis steeds belangrijker geworden. Ga maar eens kijken op een gemiddelde HR-afdeling of lees de vele publicaties hierover waaruit blijkt dat we streven naar zinvol werk en werk als levensvervulling. Dat is echt een enorme verschuiving in de kijk op werk.’ Zinvol werk is nog niet in de wet verankerd, maar analoog aan de geschiedenis kan dit over 25 jaar natuurlijk heel anders zijn: in de 19e eeuw dacht ook niemand aan een arbeidsomstandighedenwet, maar die hebben we nu wel. André Weel stelt dat er in de jaren ’80 wel een aanzet toe gegeven is. ‘Naast veilig en gezond werk was er destijds sprake van een derde poot: welzijn. Maar daar is onder druk van het opkomend neoliberalisme verder geen invulling aan gegeven.’ Los daarvan vindt hij dat het recht op zinvol werk nog ver van de huidige realiteit ligt. ‘Ik denk dat we al blij mogen zijn als we er in slagen ervoor te zorgen dat werk niet langer schadelijk is voor mensen. Dat mensen naar hun werk kunnen gaan zonder angst en vrees om daar fysiek of mentaal ziek van te worden. Dat punt hebben wij in Nederland nog lang niet bereikt, we hebben nog een lange weg te gaan.’
Kevin De Decker gaat even een stap terug. ‘Het unieke aan onze beroepen is dat wij – in tegenstelling tot de curatieve zorg – de belangen van meerdere partijen nadrukkelijker behartigen. Daarom is het ook zo belangrijk dat we dit boek maken. We hebben niet alleen te maken met de belangen van de cliënt en zijn of haar recht op gezond en zinvol werk, maar bijvoorbeeld ook met de financiële kant van de werkgever en de maatschappij. Dat moet je altijd meewegen. In de beoordeling kijk je wat we met elkaar in dit land hebben afgesproken, wat in wetgeving tot uitdrukking komt. Dat zijn de rechten waar mensen zich op kunnen beroepen en waar ze ook aan moeten voldoen. Wij hebben de fantastische rol om als rechter te wegen waar iemand recht op heeft. Soms kijk je naar de wetgeving, want de gezondheidsschade is beperkt, in andere gevallen is de gezondheidsschade zo groot, dat juist dat aspect prevaleert.’
“Arts arbeid en gezondheid heeft een sleutelpositie bij het in de lucht houden van het hele systeem van sociale zekerheid en volksgezondheid. Dat doen ze door dagelijks beslissingen te nemen over cliënten. Om er voor te zorgen dat die beslissingen iedere dag opnieuw weer moreel juist zijn, maken we dit boek. Zodat recht gedaan wordt aan een ander”
Dienaar van gerechtigheid
André Weel vult aan: ‘Ruud heeft de arts arbeid en gezondheid wel eens getypeerd als dienaar van gerechtigheid. We gaan op ‘street level’ het gesprek aan met de gewone man of vrouw die een baan heeft maar door klachten niet aan het werk kan. We schatten de belastbaarheid in en komen tot een niet vrijblijvend advies wat te doen ten aanzien van werk. Daarbij hebben we de ruimte om af te wijken van de strikte wetgeving en coulant te zijn, maar ook om in andere gevallen wat strenger op te treden. Je zou kunnen stellen dat we een soort politieagent zijn, maar dan met de vrijheid om wel of geen bekeuring uit te schrijven.’
Ruud Meij: ‘Bedrijfs- en verzekeringsarts onderhouden tezamen als arts arbeid en gezondheid de verhouding met de patiënt en de andere belanghebbenden. Tegelijkertijd nemen ze een sleutelpositie in bij het in de lucht houden van het hele systeem van sociale zekerheid en volksgezondheid. Dat doen ze door dagelijks beslissingen te nemen over cliënten. Om er voor te zorgen dat die beslissingen iedere dag opnieuw weer moreel juist zijn, maken we dit boek. Zodat recht gedaan wordt aan een ander.’
