Geruchten gaan dat het capaciteitsprobleem van verzekeringsartsen wordt aangegrepen om het duurzaamheidscriterium om zeep te helpen. Niet is minder waar. Het zit anders. Door het megaprobleem van het artsentekort is het eindelijk gelukt de serieuze inhoudelijke problemen rond de duurzaamheidsbeoordeling op de politieke agenda te krijgen. Bij SZW én bij de sociale partners. Had het niet veel eerder prominent op die agenda gemoeten? Ja, maar niemand had er oren naar en de stem van verzekeringsartsen was niet luid en duidelijk genoeg.

Wat er voorafging
Bij de invoering van de WIA in 2004 werd ervoor gewaarschuwd. Is het nou wel zo handig de hoogte van en condities voor de uitkering afhankelijk te stellen van de prognose? De beroepsgroep ging er met tegenzin mee akkoord. Nadat daarvoor eerst het werken met diagnoselijsten voor het recht op een blijvende WIA-uitkering van tafel moest worden gepraat.

Het werd een lijdensweg. Op alle niveaus: tot in bezwaar en bij de beroepsrechter. Naast systematische voorleggerij van dossiers – een onterechte IVA-uitkering was toch wel heel kwalijk – werd er in talloze casuïstiekbesprekingen, themabijeenkomsten en symposia een massa tijd aan gespendeerd én verspild.

Kernprobleem 1: solo-act
De verzekeringsarts moet bij de eerste WIA-beoordeling solo de prognose inschatten, in één sessie.  Los van de moeilijkheid an sich (kernprobleem 2, waarover zo meer) is hierover formeel geen dialoog mogelijk met de curatieve sector. De KNMG-regels zijn duidelijk.[1] De onwrikbare scheiding van behandeling en beoordeling in Nederland steekt hier een stokje voor. Een discussie of er misschien over onderdelen van de prognose met de behandelende collega’s zou kunnen worden overlegd, heb ik al eens aangezwengeld. Zonder enig resultaat.[2] Niemand is erin geïnteresseerd. Curatieve collega’s hebben geen affiniteit met de vraag. Ze kunnen hun tijd wel beter besteden. Verzekeringsartsen staan, verplicht door de wet, alleen voor deze opdracht. De vraag of ze hiervoor wel toegerust zijn wordt steeds vaker gesteld. Terecht.

‘Verzekeringsartsen vormen niet de unieke artsengroep met een glazen bol’

Kernprobleem 2: (wie) kan het wel? 
Stel, je zou de prognose in dialoog wél met de behandelend arts kunnen bespreken. Dan nóg blijft het inschatten van de prognose uiterst problematisch in het merendeel van de gevallen. Kijken we naar typen diagnoses in de WIA en hanteren we de indeling 1. somatische aandoeningen, 2. psychische aandoeningen en 3. een combinatie van aandoeningen, dan blijkt dat categorieën 2 en 3 inmiddels 80% uitmaken van de werkvoorraad herbeoordelingen bij UWV.[3]

En het probleem is er niet minder op geworden. Is het stellen van een prognose van de beperkingen bij mensen met ernstig hartfalen, longemfyseem en vergevorderde stadia van kanker misschien minder lastig, het merendeel van de mensen dat zich aan de poort van de WIA meldt, valt intussen uit met psychische aandoeningen. In perspectief: psychische klachten vormen de belangrijkste diagnoses bij arbeidsongeschiktheid, vooral bij jongeren en hoger opgeleiden. Klachten aan het bewegingsapparaat zijn de belangrijkste diagnose bij arbeidsongeschiktheid voor ouderen en lager opgeleiden. Belangrijker nog: vijf jaar na toekenning ontvangt 82% van de instromers nog steeds een WIA-uitkering. Uitstroom is het laagst voor klanten met (meerdere) psychische klachten, en voor klanten met co-morbiditeit van psychische en lichamelijke klachten.[4]

Psychiaters geven toe niet goed te kunnen inschatten wat de prognose is bij psychiatrische aandoeningen. Ze kunnen niet verklaren waarom bij de ene patiënt de behandeling wel aanslaat en bij de andere niet. De kwaliteit van de relatie tussen behandelaar en patiënt blijkt een lang onderschatte, maar belangrijke succesfactor te zijn voor effect van de therapie.[5] Ongeacht welke.[6] Wat moeten we daar in vredesnaam mee aanvangen? Het is dan wel erg ambitieus en aanmatigend dat de verzekeringsarts – na een eenmalig contact – zich zonder voorbehoud een stellige uitspraak veroorlooft over diezelfde prognose bij psychische aandoeningen. Bij psychiaters geldt een hoge mate van interdoktervariatie. Kahneman spreekt van ‘het deprimerende geval van de psychiatrie’.[7] Is de variatie op dit vlak bij verzekeringsartsen dan opeens als sneeuw voor de zon verdwenen? Verzekeringsartsen vormen niet de unieke artsengroep met een glazen bol. [8]

Er is nog een andere substantiële groep. Die met een zogenaamd ‘lastig te objectiveren’ aandoening. Ook hier wordt een oordeel gevraagd over de prognose: ‘zijn de beperkingen die iemand op dit moment arbeidsongeschikt maken blijvend?’ Vaak gaat het om nog jonge mensen. Is in een medische wereld waar de visies op deze ziektebeelden niet zijn uitgekristalliseerd, bescheidenheid niet de passende houding?

Deze twee aspecten moeten inhoudelijk al voldoende reden zijn om blijvend afscheid te nemen van het duurzaamheidscriterium. Voor niet direct inhoudelijk ingevoerde geïnteresseerden maakte ik een ‘breakdown-notitie’ over alle heikele punten bij de beoordeling van de duurzaamheid.[9] In deze notitie noem ik naast de twee kernproblemen nog een aantal knelpunten zonder enige oplossing in zicht.

Juridisering en polarisering
Heeft de bestuursrechter het de verzekeringsarts gemakkelijker gemaakt? Helemaal niet. De Centrale Raad heeft verordonneerd dat de conclusie niet-duurzaam degelijk moet worden onderbouwd volgens het hierna volgende principe:

‘Die ziet op het mogelijke resultaat daarvan voor de individuele verzekerde’: de Raad heeft hooggespannen verwachtingen van wat dokters vermogen. Prognostisch zinvolle uitspraken zijn op individueel niveau vaak helemaal niet goed te doen. Iedere casus barst van de variabelen. Zodat je zowel fraai de ene kant op kunt argumenteren (niet-duurzaam) als de andere kant (duurzaam). In de rechtspraktijk zijn de doelredeneringen dan ook niet van de lucht.

Deze strenge en onrealistische juridische eisen hebben ervoor gezorgd dat wie het duidelijkst en stelligst argumenteert de rechter overtuigt. De verzekeringsarts staat hier op voorsprong. Er wordt gejongleerd met belemmerende en bevorderende factoren alsof het een lieve lust is. Als verzekeringsarts moet je vooral geen twijfel – in de wetenschap toch een groot goed – laten doorklinken, want dan ‘verlies’ je het pleit. Het heeft even geduurd, maar ik hoor bestuursrechters steeds vaker verzuchten: ‘waarom niet gewoon toegeven dat je twijfelt of dat je het niet goed kunt beoordelen omdat je het niet weet?’ Door dit niet te doen laten verzekeringsartsen zich dwingen schijnzekerheden te debiteren. Met grote impact. Ooit waren er wetsartikelen die twijfel aan de duurzaamheid toelieten.[11] Waarom zouden we moeten doen alsof we altijd alles zeker weten?

De sociale partners
In dit verband een terzijde. Een van de reflexen bij sociale partners bij het ter discussie stellen van het duurzaamheidscriterium: ‘we gaan het stelsel niet op de schop gooien voor een paar bezwaar- en beroepszaken.’ O nee? Kijk even naar de cijfers: in 2020 waren er 3500 bezwaarzaken die betrekking hadden op het duurzaamheidsaspect. Op circa 23.000 medisch-arbeidsdeskundige bezwaarzaken in totaal is dat een aandeel van 15%.[12] Dat is geen sinecure. Partijen belanden steevast in het toernooimodel met hun eenzijdige argumentaties. Zolang er wordt geprocedeerd, moet onvermogen worden bewezen. Die polarisering van standpunten in langdurige en kostbare procedures is allerminst bevorderend voor de gezondheid. Realiseer je daarbij dat in deze cijfers niet zijn meegerekend: burgers die de middelen of de puf niet hebben om te procederen of die het niet aandurven de strijd met het UWV aan te gaan.

Het systeem is zo ingericht dat er een oordeel moet worden geveld over de duurzaamheid van de beperkingen. Wordt het WGA of is het IVA? Dit maakt dat we mensen ‘afschrijven’, die dat helemaal niet beogen (Roel). De vraag is of we daarmee ‘goed doen’. IVA betekent namelijk ook: hier valt nooit meer iets te re-integreren. Dit is een nog altijd onvoldoende geadresseerd moreel vraagstuk. [15]

Een andere groep wíl juist die IVA-uitkering. Om uiteenlopende – niet altijd duidelijk uitgesproken – motieven. De een ziet er de erkenning in van de ernst van de aandoening (Annelies). Is het een goede zaak dat Annelies op haar leeftijd in de IVA belandt voor de rest van haar leven? Een ander vindt het een zegen om verder door UWV met rust te worden gelaten. Weer een ander ziet de IVA als het aantrekkelijkste alternatief, de uitkering is immers hoger. Of er zit een begrijpelijk streven achter om van de premielast en re-integratieverplichtingen te worden verlost: werkgevers. Kortom een kluwen van morele dilemma’s en belangen, die allemaal het zicht op ‘de goede beoordeling’ danig kunnen vertroebelen.

Perverse prikkels
Het 5% uitkeringsverschil tussen de uitkeringsregimes duurzaam (IVA) versus niet-duurzaam (WGA) leidt tot perverse aanvraagprikkels. Bij werkgevers en bij werknemers. Bij werkgevers en de hiervoor ingeschakelde bureaus zien we veel bezwaarzaken, waarbij het er niet toe lijkt te doen of de werknemer minder dan 35% arbeidsongeschikt wordt of terechtkomt in de IVA. Als linksom of rechtsom de schadelast maar verdwijnt. Geef werkgevers eens ongelijk, zij moeten de lasten dragen. Ook bij werknemers bestaat het fenomeen van het herhaald aanvragen van herbeoordelingen. Dit is niet zonder risico, wat voor een andere groep WGA-gerechtigden juist reden is om zich niet te melden voor een herbeoordeling in verband met toegenomen beperkingen.

Verzekeringsartsen gaan er niet over, maar het zou een goede zaak zijn de uitkeringshoogtes hoe dan ook gelijk te trekken. Ik zeg het verzekeringsarts Natalie van Berkel na: ‘verlos ons van de financieel gedreven herbeoordelingen met medisch sausje’.

De wetenschap, dat kan wel even duren
Komt de verlossing uit dit chronisch lijden van de wetenschap? Staan ons aanstonds prognostische tools ter beschikking? Daar is een proefschrift over verschenen. Goed dat het er is.[16] Belangrijke inzichten, weinig hoopgevende uitkomsten. De highlights van dit onderzoek:

• Verzekeringsartsen beschouwen de prognose van arbeidsongeschiktheid als één van de lastigste aspecten van de WIA-claimbeoordeling.
• Een beslishulp, gebaseerd op een voorspelmodel, kan helpen bij het maken van (wetenschappelijk) onderbouwde beslissingen rondom het plannen van WIA-herbeoordelingen en de inzet van re-integratiedienstverlening.
• Uit een vignettenstudie bleek dat de invloed van de beslishulp op de prognose en op het vertrouwen van verzekeringsartsen in hun eigen prognose laag was.
• Hoewel in het algemeen weinig belemmeringen werden ervaren, gaf slechts een minderheid van de artsen aan de beslishulp te willen gebruiken in de praktijk.

Je kunt niet anders concluderen dan dat hier een heel lange weg te gaan is. Veel werk aan de winkel: de tool zelf, de bruikbaarheid en het draagvlak. Alles dus eigenlijk. Daar komt bij dat het huidige klimaat er een is van toenemende weerstand tegen voorspelmodellen (‘waar zijn die op gebaseerd?’), algoritmes en ‘rode vlaggen’ (zie de toeslagenaffaire). Ik durf te beweren dat we van de wetenschap het komende decennium het heil voor de prognostiek van de verzekeringsarts niet hoeven te verwachten.

Afscheid nemen doet geen pijn
Vijftien moeizame jaren. Het verstandshuwelijk tussen verzekeringsartsen en het duurzaamheidscriterium heeft zijn houdbaarheidsdatum ruim overschreden. Verlos de burger van zieker makende discussies over de duurzaamheid van zijn beperkingen, verlos de verzekeringsarts van zijn taak als waarzegger en verlos ons allen van de valkuil van de willekeur.

Aan de politiek: de gepredikte nieuwe bestuurscultuur omvat luisteren en oren hebben naar de problemen die de uitvoering ondervindt door de complexiteit en slechte uitvoerbaarheid van regelgeving. En daar dan vervolgens ook iets aan doen.

Hier wordt jullie een knots van een uitvoeringsprobleem aangereikt. Waar professionals, die met hun voeten in de uitvoeringsklei staan van de arbeidsongeschiktheidswetten, al jarenlang mee worstelen. Zonder enig zicht op een oplossing.

Als je daaraan voorbij wenst te gaan…

Jim Faas is verzekeringsarts, jurist, docent en onderzoeker. Hij is werkzaam voor Justus Medische Expertise en verbonden aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg.
Contact: jimfaas@planet.nl

Bronnen:

[1] KNMG richtlijn omgaan met medische gegevens, 2021.

[2] Voor het onderscheid in type prognoses: zie  Jim Faas. ‘De verzekeringsarts, de prognose, de angel van de WIA en de mangel van de jurist’, TBV, 2010 (18), p. 350–352.

[3] Zie de Gupta analyse in: De toekomst van sociaal-medische dienstverlening | Kamerstuk | Rijksoverheid.nl

[4] I. Louwerse e.a. ‘Wie stroomt er in de WIA in en wie stroomt uit? Een vijf jaar follow-up studie’, TBV, 2019 (27), p. 15-20.

[5] Zie bijv. L.P. Goldsmith et al. ‘Psychological treatments for early psychosis can be beneficial or harmful, depending on the therapeutic alliance: an instrumental variable analysis’, Psychol Med. 2015 Aug;45(11):2365-73; E.R. Reefhuis e.a. ‘De kwaliteit van de therapeutische relatie voorspelt uitkomst van psychotherapie bij depressie. Tijdschrift voor psychotherapie, 2019, 45(1), p. 6-23.

[6] F. J. van Oenen. ‘Het misverstand psychotherapie’, 2019, Uitgeverij Boom.

[7] Men leze bijv. ‘Ruis: waarom we zo vaak verkeerde beslissingen nemen’, Kahneman e.a.(2021): ‘het deprimerende geval van de psychiatrie’ p.288 ev.

[8] Zie bijv. ook: Trouw, 11 januari 2019 ‘Onthef de UWV-arts van zijn taak als waarzegger’.  

[9] Deze breakdown-notitie is eerder dit jaar door de NVVG ingebracht in het tripartite overleg tussen SZW, UWV en de NVVG over de toekomst van de sociaal medische beoordeling. De notitie is opvraagbaar bij de auteur.

[10] ECLI:NL:CRVB:2009:BH1896.

[11] Artikel 44 WAO.

[12] Bron: UWV Bezwaar en Beroep.

[13] https://www.psychosenet.nl/80-tot-100-afgekeurd/

[14] deze casus is geanonimiseerd.

[15] Er wordt op beleidsniveau al langere tijd nagedacht hoe IVA-gerechtigden te faciliteren die graag iets (opleiding, werk) willen ondernemen. Een nieuwe uitzonderingsregeling lijkt mij de verkeerde weg.

[16] I. Louwerse. ‘Predictive modelling in insurance medicine’, VU Amsterdam 2020. Zie ook: I. Louwerse e.a.’

‘Gebruik van een beslishulp bij de prognosestelling’, TBV, 2020 (28), p. 18-24.