De multidisciplinaire NVAB-richtlijn Zwangerschap, postpartumperiode en werk werd in 2018 herzien, maar werkhervatting na het doormaken van het HELLP-syndroom werd hierin toen nog niet opgenomen. Dat hiaat is opgevuld met de recent in de richtlijn opgenomen ‘aanbevelingen bij een abnormaal verloop van de belastbaarheid in de postpartumperiode bij aanhoudende klachten na pre-eclampsie (PE) of HELLP-syndroom'.
Hier verkennen we met een begeleidende casus de werkhervatting na het doormaken van PE/HELLP-syndroom, de rol van bedrijfs- en verzekeringsartsen bij het begeleiden van deze groep werkenden en de aanbevelingen in de richtlijn. In de tweede helft van de zwangerschap kunnen hypertensie en hypertensieve complicaties zoals pre-eclampsie (PE, gekenmerkt door zwangerschapshypertensie en proteïnurie) en HELLP-syndroom (hemolysis elevatedliver-enzymes low-platelet-count) ontstaan1,2. In het ergste geval ontstaat een eclamptisch insult als ernstige complicatie van PE/HELLP.1,2
HELLP-syndroom is een ernstige multisysteemcomplicatie waarbij onder meer hemolyse, gestoorde leverfunctie en trombocytopenie optreden. HELLP-syndroom kan ook voorkomen zonder verhoogde bloeddruk of proteïnurie. Bij 30 procent van de vrouwen die PE of HELLP-syndroom doormaken wordt de diagnose tijdens het puerperium gesteld (kraambedperiode, 0-8 dagen postpartum).1
Cliënt A maakte een op het eerste oog normale eerste zwangerschap door. Haar controles bij de verloskundige waren normaal en zij had geen verhoogde bloeddruk of andere klachten. Totdat zij bij 31 weken zwangerschap bij een controle plotseling een sterk verhoogde bloeddruk had. Zij werd direct opgenomen in het ziekenhuis, maar er kon niet meer voorkomen worden dat zij voortijdig moest bevallen en haar zoontje kwam te overlijden. Het kraambed werd gecompliceerd door HELLP-syndroom en rouw.
Als cliënt B zwanger is van haar tweede kindje staat zij meteen onder controle van de gynaecoloog. Haar eerste zwangerschap verliep namelijk gecompliceerd met PE en HELLP-syndroom. Ook in deze tweede zwangerschap is haar bloeddruk hoog en moeilijk onder controle te krijgen met medicatie. Als zij 28 weken zwanger is wordt zij zo ziek dat de zwangerschap getermineerd wordt. Zij bevalt van een dochter en na een langdurig traject in het ziekenhuis mag rond de uitgerekende datum hun dochter mee naar huis.
Incidentie zwangerschapshypertensie (PIH)/PE/HELLP-syndroom
Bij 1 op de 10 vrouwen ontwikkelt zich vooral tijdens haar eerste zwangerschap een hoge bloeddruk (pregnancy induced hypertension, PIH). Een milde vorm van pre-eclampsie komt voor bij zo’n 50 op de 1000 zwangere vrouwen. Een ernstige vorm van pre-eclampsie en/of HELLP-syndroom komt voor bij ongeveer 5 op 1000 vrouwen en 1 op de 4000 vrouwen ontwikkelt een eclamptisch insult.1
Herstel en lange termijn
PE/en of HELLP-syndroom zijn veelal ernstige aandoeningen waarbij vrouwen erg ziek kunnen zijn. Het herstel op zowel fysiek als mentaal vlak zal dan ook vaak langer duren dan dat van een ongecompliceerde zwangerschap en bevalling. Veel vrouwen (70%) hebben na een PE/HELLP-zwangerschap langdurig last van:
-
Een verminderde conditie.
-
Prikkelovergevoeligheid.
-
Moeite met concentreren.
-
Problemen met de hechting met het kindje, bijvoorbeeld omdat deze (lang) in de couveuse ligt (wegens iatrogene vroeggeboorte). Of door het gevoel gefaald te hebben; niet in staat te zijn geweest ‘normaal’ zwanger te zijn en ‘normaal’ te bevallen.
-
Als gevolg van dit alles kan zich bij haarzelf (maar ook bij haar partner) een posttraumatische stressstoornis (PTSS) ontwikkelen.1 Hier heeft 1 op de 5 vrouwen last van.3,4
Veel vrouwen die te maken kregen met het HELLP-syndroom maken gebruik van nazorg: tot een jaar na de bevalling en nog langer daarna. Het gaat om gespecialiseerde nazorgtrajecten, veelal in academische ziekenhuizen, maar ook bij de perifere ziekenhuizen.1 Belangrijk is dat deze vrouwen een hoger risico hebben op hart- en vaataandoeningen in de toekomst, en daarom is regelmatige controle van de bloeddruk nodig.1
Terugkeer naar werk
Uit een onderzoek van de HELLP-stichting onder 688 vrouwen met de diagnose HELLP-syndroom bleek dat 90 procent van hen werkte (of al eerder ziekgemeld was) voor het zwangerschapsverlof.1,5 Van deze groep kon bijna 27 procent na het bevallingsverlof weer aan het werk. De overige vrouwen verzuimden van werk (36%) of konden wel weer naar de werkvloer terugkeren, maar in minder uren dan normaal (15%) of op een lager niveau dan zij eerder werken (6%). 13 procent van de vrouwen die een tijd ziek waren na het verlof, kon weer aan het werk na een re-integratietraject. 46 procent van de deelnemers kreeg begeleiding van een bedrijfs- of arboarts. Ruim de helft (56%) gaf aan dat deze arts geen kennis had van HELLP-syndroom. 31 procent vond dat haar arts niet begripvol reageerde. Dat gold ook voor hun werkgevers: 34 procent reageerde niet begripvol. Deze cijfers onderschrijven het belang van de nieuwe aanbevelingen in de richtlijn.
Fysieke, cognitieve en mentale klachten beperken deze vrouwen in het werk
Van de langetermijnklachten waar vrouwen die HELLP-syndroom hebben doorgemaakt mee kampen, zorgen vooral de verhoogde gevoeligheid voor prikkels en concentratieproblemen voor beperkingen in de belastbaarheid voor werk. Uit een Nederlandse case-control-studie met meer dan 1500 deelnemers bleek dat na pre-eclampsie 1 op de 4 vrouwen problemen ervaart (klinisch bevestigd) met cognitieve functies in vergelijking met 2 procent van de vrouwen die een zwangerschap met een normale bloeddruk hadden.6 Het gaat hierbij om geheugenproblemen, emotionele controle, overprikkeling, plannen, organiseren en problemen oplossen. Na verloop van tijd verbeterde dit, maar desondanks bleven de verhoogde risico’s tientallen jaren na de bevalling bestaan.6 Het is daarom van groot belang om deze vrouwen goed voor te lichten over de effecten van pre-eclampsie op het cognitief functioneren na de zwangerschap.6
Cliënt A wilde al vrij snel na de geboorte weer aan het werk. Samen met haar bedrijfsarts besloot zij te starten met drie uur per werkdag nog voordat haar officiële verlofperiode voorbij was. Zij ervaarde veel steun van haar werkgever en bedrijfsarts. Het werk en contact met collega’s hielpen haar bij de verwerking. Ondanks voldoende steun merkten zij en haar partner wel dat het begrip voor de rouw waar ze doorheen gingen groter was dan voor de gevolgen van HELLP-syndroom. De onzichtbaarheid van het probleem maakte het lastig.
Cliënt B had een heel andere ervaring. Na haar bevallingsverlof ging zij meteen weer volledig aan het werk. Ze merkte wel dat ze moe was en soms moeite had met haar geheugen, prikkelverwerking en het op woorden komen, maar schreef deze klachten toe aan het ‘ontzwangeren’ en het ouderschap met nu twee kleine kinderen. Alle moeders zijn tenslotte moe in het begin. Het zou vanzelf wel over gaan. Enkele maanden later kreeg ze een paniekaanval in de supermarkt en meldde ze zich toch ziek. Haar bedrijfsarts dacht aan burn-out en legde geen relatie met het doormaken van het HELLP-syndroom.
Overwegingen
Een aanzienlijk deel (70-75%) van de vrouwen die te maken hebben (gehad) met PE/HELLP- syndroom, is na het bevallingsverlof nog niet hersteld. Deze vrouwen hebben last van fysieke, cognitieve en mentale klachten die hen beperken in hun werk. Vaak hebben ze gespecialiseerde nazorg nodig.1,6
Bij de re-integratie krijgen zij begeleiding van de bedrijfsarts, maar de begeleiding wordt op dit moment nog niet als optimaal ervaren en lijkt niet aan te sluiten bij de behoefte van deze vrouwen.1,5 Uit onderzoek blijkt dat de helft van deze (bedrijfs)artsen kennis miste van het PE/HELLP-syndroom en regelmatig geen begrip toonde. Dat gold overigens ook voor de werkgevers van de onderzochte vrouwen.1
Enerzijds hebben vrouwen tijd nodig om te herstellen van de langdurende klachten als gevolg van het HELLP-syndroom. Anderzijds kunnen bedrijfsartsen met hun cliënten bespreken of een interventie nodig is: om dit vervolgens met hun huisarts of specialist te bespreken of zelf aan te bieden. Deze interventies kunnen bestaan uit psychologische behandeling, het opbouwen van conditie (fysiotherapie) en op het omgaan met problemen in concentratie en prikkelverwerking en herstel van deze cognitieve belastbaarheid (denk aan ergotherapie). Bij multiple problematiek of aanhoudende klachten lijkt een multidisciplinair traject aangewezen, zodat de behandelaren kunnen samenwerken bij de begeleiding. Belangrijk onderdeel en doel van deze begeleiding is ook de re-integratie.
Daarnaast kunnen bedrijfsartsen werkgevers erop wijzen dat het juist van belang is begrip te tonen en mee te werken bij het zoeken naar (tijdelijk) aangepast werk.
Als laatste kan men cliënten voor meer informatie verwijzen naar de HELLP-stichting (hellp.nl), de officiële patiëntenorganisatie voor vrouwen en hun omgeving, die te maken hebben gehad met pre-eclampsie en/of HELLP-syndroom.
Ook in de richtlijn voor verzekeringsartsen komt HELLP-syndroom maar minimaal aan bod, het wordt wel genoemd als mogelijke reden voor het toekennen van vergoeding aan werkgevers.7
Conclusie
De meerderheid van de vrouwen die PE of HELLP-syndroom doormaken tijdens hun zwangerschap of in het kraambed, is nog niet hersteld na het bevallingsverlof. Bedrijfs- en verzekeringsartsen zullen een groot deel van deze vrouwen dan ook op het spreekuur zien. Op dit moment is er, zo blijkt uit onderzoek, vaak nog te weinig kennis en bewustwording bij bedrijfsartsen en verzekeringsartsen om deze groep werkenden optimaal te begeleiden. De nieuwe aanbevelingen in de richtlijn kunnen hierbij ondersteunen.
Cliënt A werd negen maanden na haar eerste zwangerschap opnieuw zwanger. Zij was toen nog aan het opbouwen in haar werk. Deze nieuwe zwangerschap was spannend voor haar en haar partner en bracht angst en zorgen met zich mee. Zij zocht hiervoor hulp bij een psycholoog. Ze stond tijdens de zwangerschap onder controle van de gynaecoloog en uiteindelijk beviel zij na een zwangerschapsduur van ruim 39 weken van een gezonde dochter. Na haar zwangerschapsverlof kon zij haar werk hervatten, maar zij merkt – ook nu jaren later – nog steeds de gevolgen van het doormaken van het HELLP-syndroom. Ze ervaart zij nog geheugenproblemen, overgevoeligheid voor prikkels en heeft moeite met organiseren en overzicht bewaren. Op haar werk vindt ze het daardoor lastig om extra of nieuwe taken uit te voeren en is een vaste rustdag in de week nodig. Haar werkgever is hierin meedenkend. Ze maakt zich wel zorgen over hoe het verder moet als het ouderschapsverlof op is: ze denkt door de aanhoudende beperkingen niet dat het lukt om weer 5 dagen te gaan werken en gaat hierover opnieuw met haar bedrijfsarts in gesprek.
Cliënt B zocht hulp bij een psycholoog en werd behandeld voor haar angstklachten en PTSS. Zij kon een half jaar nadat ze uitviel van haar werk starten met de re-integratie en bouwde stapsgewijs weer op in haar eigen werk. Ondanks dat ze er nu weer grotendeels bovenop is werkt zij nog aan verder herstel en zijn er nog open vragen: hoe moet het nu met de nog overgebleven kinderwens? Brengt een volgende zwangerschap risico’s met zich mee? Zullen de restklachten overgaan of is dit iets om mee te moeten leren leven?
Referenties
1. Je hebt (pre-)eclampsie/HELLP-syndroom en wat nu? hellp.nl/pe-hellp-wat-nu
2. Standaard Zwangerschap en kraamperiode. nhg.org
3. Poel YHM, Swinkels P, De Vries JIP. Psychological treatment of women with psychological complaints after pre-eclampsia. J Psychosom Obstet Gynaecol, maart 2009. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19308785
4. Gaugler-Senden IPM, Duivenvoorden HJ, Filius A, De Groot CJM, Steegers EAP, Passchier J. Maternal psychosocial outcome after early onset preeclampsia and preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med, 2012. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21557690
5. Goede zorg vanuit patiëntperspectief. hellp.nl
6. Alers RJ, Ghossein-Doha C, Canjels LPW, Muijtjens ESH, Brandt Y, Kooi ME et al. Attenuated cognitive functioning decades after preeclampsia. Am J Obstet Gynecol, 2023;229(3):294.e1-294.e14.
7. Richtlijn Zwangerschap en bevalling als oorzaak van ongeschiktheid voor haar arbeid (herzien 2021). UWV/Sociaal Medische Zaken – Centraal Expertise Centrum.
8. Richtlijn Zwangerschap, postpartumperiode en werk. nvab-online.nl/kennisbank
2. Standaard Zwangerschap en kraamperiode. nhg.org
3. Poel YHM, Swinkels P, De Vries JIP. Psychological treatment of women with psychological complaints after pre-eclampsia. J Psychosom Obstet Gynaecol, maart 2009. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19308785
4. Gaugler-Senden IPM, Duivenvoorden HJ, Filius A, De Groot CJM, Steegers EAP, Passchier J. Maternal psychosocial outcome after early onset preeclampsia and preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med, 2012. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21557690
5. Goede zorg vanuit patiëntperspectief. hellp.nl
6. Alers RJ, Ghossein-Doha C, Canjels LPW, Muijtjens ESH, Brandt Y, Kooi ME et al. Attenuated cognitive functioning decades after preeclampsia. Am J Obstet Gynecol, 2023;229(3):294.e1-294.e14.
7. Richtlijn Zwangerschap en bevalling als oorzaak van ongeschiktheid voor haar arbeid (herzien 2021). UWV/Sociaal Medische Zaken – Centraal Expertise Centrum.
8. Richtlijn Zwangerschap, postpartumperiode en werk. nvab-online.nl/kennisbank
Aanbevelingen uit de NVAB-richtlijnAanbevelingen bij een abnormaal verloop van de belastbaarheid in de postpartumperiode bij (aanhoudende klachten na) PE/HELLP-syndroom zijn:
Bron NVAB-richtlijn Zwangerschap, postpartumperiode en werk8 |
▶ dr. Suzanne Spijkers is aios bedrijfsgeneeskunde bij Zorg van de Zaak, Amsterdam. Contact: suzanne.spijkers@zorgvandezaak.nl ▶ dr. Monique D.M. van Beukering is bedrijfsarts bij Zorg van de Zaak, werkzaam bij ProParents en als onderzoeker verbonden aan het UMC, Amsterdam
