De bedrijfsartsen moesten het doen met een richtlijn uit 2006 en verzekeringsartsen hadden twee protocollen, uit 2007 en 2008, om op terug te vallen. We hebben het over de richtlijn en protocollen voor de arbeidsgerichte ondersteuning van werkenden met lage rugklachten. Vanaf nu kunnen beide disciplines het weer doen met nieuwe aanbevelingen.
Auteurs: Joan Luites, Paul Kuijer, Carel Hulshof, Rob Kok, Miranda Langendam, Teddy Oosterhuis, Han Anema, Viona Lapré-Utama, Cees Everaert, Haije Wind, Rob Smeets, Yvonne van Zaanen, Eric Hoebink, Leen Voogt, Willemiek de Hoop, Dolf Boerman, Jan Hoving.
Begin 2021 verscheen de vernieuwde, gezamenlijke richtlijn, gebaseerd op de meest recente kennis en inzichten rondom de preventie, beoordeling, begeleiding en behandeling van werkenden met lage rugpijn (LRP) en/of lumbosacraal radiculair syndroom (LRS). De belangrijkste inhoudelijke vernieuwing is het uitgangspunt dat de aanbevelingen gebaseerd zijn op werkgerelateerde uitkomsten. Zo is er voor risico- en prognostische factoren een overzicht voor werkenden terug te vinden en richt de begeleiding zich op het behoud en herstel van arbeidsparticipatie.
Waarom een nieuwe richtlijn?
Aanleiding voor vernieuwing van de richtlijn was naast nieuwe kennis het besluit van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) en de Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde (NVVG) om, samen met de Nederlandse Vereniging van Geneeskundig Adviseurs in particuliere Verzekeringszaken (GAV), waar mogelijk en relevant, verouderde monodisciplinaire richtlijnen te vervangen door gezamenlijke richtlijnen. Bij het opstellen van de aanbevelingen is tevens gebruik gemaakt van de nieuwste methodiek voor het ontwikkelen van richtlijnen (zie kader pag. 31).
Het doel is adequate zorg voor de (potentieel) werkende met LRP en/of LRS waarbij arbeidsparticipatie centraal staat. Er zijn aanbevelingen zijn opgesteld met als doel:
-
het voorkomen van (recidivering van) LRP en/of LRS bij werkenden,
-
het voorkomen dat werkenden met LRP en/of LRS uitvallen voor werk en
-
het voorkomen dat werkenden met LRP en/of LRS die verzuimen arbeidsongeschikt blijven.
Deze richtlijn is opgesteld voor bedrijfsartsen en verzekeringsartsen die betrokken zijn bij preventie, beoordeling, begeleiding en behandeling bij klachten en verzuim, en bij arbeidsongeschiktheidsbeoordelingen, publiek dan wel privaat, bij werkenden met LRP en LRS.
De belangrijkste vernieuwingen staan hierna beschreven.
Vaststellen beperkingen in functioneren
Voor het vaststellen van de beperkingen in het functioneren wordt in specifieke omstandigheden, zoals onduidelijke of complexe situaties, het gebruik van aanvullende instrumenten aanbevolen. Het gaat hierbij om drie vragenlijsten, die de werkende zelf kan vullen en, nieuw in de richtlijn, een performance test zoals een Functionele Capaciteit Evaluatie (FCE). Een FCE kan worden gebruikt in situaties waarbij veel van het oordeel afhangt voor de patiënt, zoals bij financiële compensatie.
Preventie en risicofactoren
Om preventieve maatregelen ter voorkóming van het ontstaan van LRP en LRS door het werk voor te kunnen schrijven, wordt aanbevolen een inventarisatie van de werk- en persoonsgebonden risicofactoren voor de werkende met klachten te overwegen. Het overzicht dat is opgenomen in de richtlijn, is afgestemd op een werkende populatie (tabel 1). De factoren zijn specifiek beschreven. Zo kan een gebogen werkhouding van 45° of meer gedurende 5% van de werktijd leiden tot LRP en is de combinatie van tillen en buigen risicovol voor het ontstaan van LRS. Daarnaast zijn er voor LRP ook psychosociale werkgerelateerde risicofactoren vastgesteld. Tevens worden risicogroepen benoemd, waar rekening mee kan worden gehouden.
Tabel 1.
Risicofactoren voor LRP en LRS in een werkende populatie
|
Risicofactoren
|
LRP
|
LRS
|
|---|---|---|
|
Werkgebonden Fysiek
|
• een gebogen werkhouding (>45-60° gedurende >5% werktijd)
• tillen (>25 kg of repeterend 3-25 kg)
• blootstaan aan lichaamstrillingen (>1u/d werken op trillende voer- of (lucht)vaartuigen)
• werken met voor/achterovergebogen romp
• trekken (>25 kg), knielen (>15 min), staan (>30 min/u)
• met de handen boven schouderhoogte werken (>15 min)
|
• tillen én buigen van de romp
• fysiek zwaar werk of handmatig werk (>2u p/d)
• knielend werk (>1u p/d)
• een gebogen werkhouding
• buigen/draaien van de romp
• blootstaan aan lichaamstrillingen (>1u/d werken op trillende voer- of (lucht)vaartuigen)
• tillen en dragen
• met de handen boven schouderhoogte werken (>1u p/d)
|
|
Werkgebonden Psychosociaal
|
• monotoon werk
• weinig veiligheid op de werkvloer
• weinig sociale steun van collega’s of leidinggevende
• veel werkstress
• weinig ondersteuning door leidinggevende
• veeleisend werk
• weinig controle over het werk
|
• geen factoren gevonden in de literatuur
|
|
Persoonsgebonden Fysiek
|
• geen factoren gevonden in de literatuur
|
• geen factoren gevonden in de literatuur
|
|
Persoonsgebonden Psychosociaal
|
• depressie, mentale stress
• ontevredenheid
• psychosomatische factoren
|
• geen factoren gevonden in de literatuur
|
|
Persoonsgebonden Leefstijl
|
• obesitas (BMI>30)
• roken
|
• roken
• overgewicht (BMI 25-29.9) en obesitas (BMI>30)
|
|
Risicogroepen
|
• leeftijd (<45 jaar) bij vrouwen
• eerdere episode(s) van lage rugpijn
|
• leeftijd (>60 jaar)
• lichaamslengte (>1,80 m)
• eerdere episode(s) van lage rugpijn
|
Effectieve preventieve interventies op dit gebied zijn oefeningen, uiteenlopend van spierkracht- en rekoefeningen tot balans- en cardiotraining, eventueel ondersteund door een professional zoals een (bedrijfs)fysio- of -oefentherapeut en bij voorkeur in combinatie met voorlichting, over onder andere de anatomie van de rug, biomechanica, pathologie en pijnmechanismen. Daarnaast wordt aanbevolen om gebruik te maken van de evidence-based multidisciplinaire NVAB praktijkrichtlijnen Vermindering van tilbelasting om rugklachten te voorkómen en Lichaamstrillingen om het risico van tillen en lichaamstrillingen te beoordelen en effectieve preventieve maatregelen te treffen.
Prognostische factoren
Voor de prognose wordt onderscheid gemaakt in factoren in de algemene populatie die het chronische beloop voor het dagelijks functioneren kunnen beïnvloeden én belemmerende en bevorderende factoren voor werkenden die arbeidsparticipatie kunnen beïnvloeden (Tabel 2).
Tabel 2.
Prognostische factoren die arbeidsparticipatie bij lage rugpijn kunnen beïnvloeden
1factoren gevonden in een chirurgische populatie; 2factoren gevonden in een gemengde populatie, zowel chirurgisch als conservatief behandeld.
|
Prognostische factoren
|
Negatieve invloed
|
Positieve invloed
|
||
|---|---|---|---|---|
|
LBP
|
LRS
|
LBP
|
LRS
|
|
|
Werkgebonden Fysiek
|
hoge fysieke rugbelasting
|
hoge fysieke belasting1
|
lage fysieke eisen
|
geen factoren gevonden in de literatuur
|
|
Werkgebonden Psychosociaal
|
geen factoren gevonden in de literatuur
|
geen factoren gevonden in de literatuur
|
geen factoren gevonden in de literatuur
|
geen factoren gevonden in de literatuur
|
|
Persoonsgebonden Fysiek
|
hoge pijnintensiteit
weinig verbetering van functionele beperkingen
hoge fysieke belasting in de privé situatie
|
geen factoren gevonden in de literatuur
|
lage pijnintensiteit
betere algemene gezondheid
goede cardiovasculaire conditie
verbeterde rompflexibiliteit na training
vermindering van functionele beperkingen
|
lagere rugpijn intensiteit2
negatieve SLR-test2
minder beperking door LRS2
betere fysieke functie2
|
|
Persoonsgebonden Psychosociaal
|
lage herstelverwachting
pijn catastroferen
inadequate coping
angst voor beweging
weinig grip op pijn
|
meer angst voor beweging1
|
geen factoren gevonden in de literatuur
|
minder angst voor beweging2
|
|
Risicogroepen
|
Ongunstige prognose
|
Gunstige prognose
|
||
|
Persoonsgebonden
|
mannelijk geslacht
hogere leeftijd
|
oudere leeftijd1
|
hogere sociaal economische status
|
jongere leeftijd 1,2
|
Een inventarisatie van de prognostische factoren bij werkenden wordt aanbevolen. Een hoge fysieke werkbelasting is een voorbeeld van een werk gerelateerde belemmerende factor bij werkenden voor zowel LBP als LRS. En zo is angst voor bewegen een psychosociale belemmerende factor, eveneens voor beide aandoeningen.
Voor het dagelijks functioneren kan worden overwogen de lijst met herstelbelemmerende psychosociale factoren uit de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn (ARLP)1 te raadplegen.
Daarnaast kan worden overwogen om met de STarT Back Screening Tool (SBST)2,3 een risicoprofiel vast te stellen. Dit is een korte vragenlijst met negen items over psychosociale factoren die herstel en arbeidsparticipatie belemmeren. Dit instrument wordt onder andere ook voor fysiotherapeuten aanbevolen. De prognostische factoren en/of het risicoprofiel kunnen, evenals aanwezige risicofactoren, richting geven aan de keuze voor interventies voor arbeidsparticipatie.
Interventies
Bij aanbevelingen voor het behandelbeleid is uitgegaan van effectieve interventies voor behoud en herstel van arbeidsparticipatie. Deze sluiten aan op het beleid van de NHG-Standaarden voor ALRP (2017)1 en LRS (2015)4, die zijn gericht op behoud en herstel van het dagelijks functioneren. In het schema staat het volledige overzicht aan behandelingen uit de richtlijn samengevat. Volgens het stepped care-principe wordt gestart met voorlichting en advies, gevolgd door opbouw van werkzaamheden volgens een tijd contingente aanpak. Indien sprake is van verzuim wordt de werkende en leidinggevende geadviseerd een plan van aanpak te maken, met een inventarisatie van belemmeringen voor werkhervatting en maatregelen om het werk of de werkplek te verbeteren. Hierbij wordt verwezen naar de Leidraad Participatieve Aanpak. Indien dit niet leidt tot de beoogde terugkeer naar werk, kunnen aanvullende behandelvormen worden overwogen. Afhankelijk van de duur van de klachten en de aanwezige risico- en prognostische factoren kan tijd contingente fysio-/oefentherapie, een intensief werkgericht fysiek programma of een gedragsmatige behandeling worden overwogen. Indien psychosociale factoren zorgen voor aanhoudende klachten, kan uiteindelijk multidisciplinaire (arbeids)revalidatie worden overwogen.
Als door een werkende met aanhoudende klachten vanwege een LRS wordt gekozen voor een operatieve interventie, heeft de bedrijfsarts als taak om met de patiënt te bespreken wat de gevolgen van deze operatieve interventie zijn voor arbeidsparticipatie en het bijbehorende re-integratie advies.
Samenwerking
Uiteraard is goede samenwerking met de andere (para-)medische professionals bij LRP en LRS belangrijk. Hiervoor volgt de richtlijn de afspraken zoals vastgelegd in de Leidraad Verwijzen door de bedrijfsarts, die onveranderd actueel zijn. Tevens wordt verwezen naar de multidisciplinaire Leidraad Participatieve Aanpak.
Referenties
1.
Bons SC, Borg MAJP, Van den Donk M, et al. NHG Standaard Aspecifieke lagerugpijn (Tweede herziening). Huisarts Wet. 2017;60(2):54-84.
2.
Hill JC, Dunn KM, Lewis M, et al. A primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial treatment. Arthritis Rheum. May 15 2008;59(5):632-641.
3.
Hill JC, Whitehurst DGT, Lewis M, et al. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. The Lancet. 2011;378(9802):1560-1571.
4.
Schaafstra A, Spinnewijn WEM, Bons SCS, et al. NHG-Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom (Tweede herziening) Huisarts Wet. 2015;58(6):308-320.
Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?
De richtlijn is ontwikkeld door een projectgroep die bestond uit een kerngroep met experts op het gebied van onderzoek van arbeid en gezondheid, aangevuld met professionals uit de praktijk: bedrijfsarts, sociaal verzekeringsarts, private verzekeringsarts, orthopedisch chirurg, revalidatiearts, neuroloog, bedrijfsfysiotherapeut, arbeidsdeskundige en een patiëntvertegenwoordiger.
In consultatie met stakeholders uit de praktijk zijn acht uitgangsvragen opgesteld op het gebied van risicofactoren en preventie, vaststellen beperkingen in functioneren, prognose, interventie, evaluatie en samenwerken, waarvoor vervolgens relevante artikelen zijn geselecteerd na een systematische literatuurstudie. De werkgerelateerde uitkomsten uit de studies zijn vervolgens met de GRADE methode beoordeeld op kwaliteit van bewijs. Op basis van een achttal criteria, waaronder risk of bias, nauwkeurigheid en generaliseerbaarheid zijn de resultaten ingedeeld in hoge, redelijke, lage of zeer lage kwaliteit. Vervolgens zijn de conclusies met behulp van het GRADE evidence to decision framework met de projectgroep vertaald in aanbevelingen. Hierbij kwamen, naast de kwaliteit van het bewijs, ook factoren als voor- en nadelen van de interventie in de praktijk, waarde voor de patiënt en ervaring en meningen van experts aan bod. Dit resulteerde in een concept richtlijn met aanbevelingen, geformuleerd als advies of als overweging, voor de eerder vastgestelde thema’s.
De concept richtlijn is vervolgens beoordeeld door 42 referenten waaronder bedrijfs-, verzekeringsartsen en experts op het gebied van rugklachten en van arbeid en gezondheid en uitgetest in een praktijktest. Alle ingebrachte verbetersuggesties zijn geanalyseerd en verwerkt in een definitieve richtlijn, die ten slotte is geaccrediteerd door de beroepsverenigingen NVAB, NVVG en GAV.
De richtlijn is tot stand is gekomen met subsidie van UWV (beleidsregels SUWI subsidies 2013).
