Volgens de Hersenstichting waren in 2019 777.000 mensen bekend bij de huisarts met niet-aangeboren hersenletsel (NAH). Er wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten met een acuut-NAH, zoals een traumatisch hersenletsel (THL) of cerebrovasculair accident (CVA) en patiënten met een niet-acuut-NAH, zoals een hersentumor. Dit artikel bespreekt uitsluitend acuut-optredend NAH, waarbij er sprake is van een knik in de levensloop.
Ongeveer 50 procent van de THLpatiënten en ongeveer 25 procent van de mensen met een CVA behoren tot de beroepsbevolking op het moment dat het letsel optreedt.1 Dergelijk letsel zal in aanvang vaak leiden tot een daling van het functioneringsniveau. Na een periode van revalidatie bereiken deze patiënten een nieuw niveau van functioneren, wat niet overeen hoeft te komen met het pre-existente niveau. Bij andere vormen van NAH, zoals bij een hersentumor of chemotherapie, is er vaak sprake van een geleidelijke achteruitgang.
Gevolgen korte- en lange termijn
Na een acuut-NAH kunnen, naast fysieke problemen, ook stoornissen optreden in het cognitief functioneren. Tekortkomingen worden vaak gevonden op het gebied van geheugen, aandacht en concentratie en in de snelheid van informatieverwerking. Deze kunnen geobjectiveerd worden via neuropsychologisch onderzoek. Er lijkt op individueel niveau niet altijd een directe relatie te zijn tussen de ernst van de hersenschade en de functionele beperkingen die optreden.2 Een mogelijke verklaring hiervoor is de inzet van verschillende compensatiemechanismen, die ervoor zorgen dat er voldoende cognitieve capaciteit beschikbaar is om aan de eisen van een taak te voldoen en op hetzelfde niveau te blijven participeren.
Er zijn twee soorten compensatiemechanismen: hersenreserve en cognitieve reserve. Hersenreserve, een meer passief soort reserve, verwijst naar de grootte van de hersenen en het aantal synapsen. Met name in de prefrontale hersengebieden zorgt een groter aantal synapsen ervoor dat bij patiënten met hersenschade minder snel functionele tekorten optreden.2 Cognitieve reserve daarentegen is een actiever proces waarbij onder meer hoger opleidingsniveau en meer complexe beroepsmatige werkzaamheden geassocieerd zijn met het efficiënter uitvoeren van processen.2 Door de inzet van deze reserves kan een deel van de patiënten uiteindelijk, soms na revalidatie, zijn werkzaamheden deels of met aanpassingen hervatten.
In het geval van een THL is dit, naast andere factoren die een rol spelen, ook afhankelijk van de ernst van het ongeval, waarbij 72 procent van de licht-THL-patiënten het werk volledig hervat, en 23 procent van de THL-patiënten met ernstig letsel.3 De wetenschappelijke literatuur beschrijft een uiteenlopend percentage van 28-88 procent van de CVA-patiënten dat hun werkzaamheden hervat, waarbij patiënten met een ernstiger CVA een grote kans hebben om niet terug te keren naar het werk.4
Iedereen zal op een zeker punt in de levensloop ervaren dat de fysieke en cognitieve conditie afneemt als gevolg van het ouder worden. We veronderstellen dat patiënten die een acuut-NAH hebben opgelopen deze effecten van veroudering op jongere leeftijd ervaren dan gezonde mensen. Dit kan worden ervaren als vervroegde veroudering. Een verklaring zou kunnen zijn dat de compensatiemechanismen tekortschieten omdat deze al zijn aangewend om te compenseren voor de opgelopen hersenschade.5 Een eerder artikel in dit tijdschrift gaat dieper in op de theorie omtrent compensatiemechanismen en veroudering na NAH.6 In de praktijk kan het effect van veroudering bij acuut-NAH-patiënten zich vertalen in het opnieuw ervaren van klachten zoals problemen met het geheugen, overprikkeling en vermoeidheid (wat we het BRAIN-ReADAPT-effect noemen) die een tijd lang overwonnen waren. Dit kan ertoe leiden dat patiënten, vele jaren na hun hersenletsel, opnieuw uitvallen op hun werk. Dergelijke problematiek is tot op heden onderbelicht, omdat acuut-NAH vaak wordt gezien als een niet-progressieve aandoening, waarbij er niet tot nauwelijks rekening wordt gehouden met nieuwe problemen in de chronische fase. Om dit in kaart te brengen is er meer onderzoek nodig.
Tabel 1: Uitkomsten enquêtes huisartsen en bedrijfsartsen.
Toelichting: Bedrijfsartsen en huisartsen konden niet altijd kiezen uit dezelfde antwoordmogelijkheden omdat zij een verschillend perspectief en een verschillende werkwijze hebben. *Maatschappelijk werk of psycholoog.
Bedrijfsartsen
(N = 24)
Huisartsen
(N = 41)
• Bovenstaande casus wordt herkend door
92%
92%
• Hoeveel van deze patiënten worden per jaar gezien?
2 à 3
3 à 4
• Hoe wordt er gehandeld bij deze casus (meerdere opties waren mogelijk)?
Doorverwijzen naar
Andere hulpverlener*
67%
POH-GGZ
32%
Tweede lijn
33%
Ergotherapeut
24%
Huisarts
25%
Psycholoog
22%
Maatschappelijk werk
5%
Fysiotherapeut
2%
Overleg met
Specialist
29%
Bedrijfsarts
20%
Zelf begeleiden
29%
73%
• Voelt zich in staat met de huidige kennis dergelijke problematiek te diagnosticeren
67%
46%
• Heeft meer behoefte aan kennis over dit onderwerp
75%
75%
BRAIN-ReADAPT-onderzoek
In februari 2019 is naar aanleiding van een pilotstudie, waarover eerder in dit tijdschrift geschreven is7, een grootschalig onderzoek gestart naar het effect van veroudering bij acuut-NAH: de BRAIN-ReADAPT-studie. Dit onderzoek is geïnitieerd door het Universitair Medisch Centrum Groningen in samenwerking met Isala-ziekenhuis Zwolle en revalidatiekliniek Heliomare. Een belangrijk doel van de studie is het verbeteren van de ketenzorg voor patiënten die dit effect van veroudering na een acuut-NAH ervaren. Om in kaart te brengen in welke mate dergelijke problematiek ook in de praktijk voorkomt en/of herkend wordt, is een enquête uitgevoerd onder huis- en bedrijfsartsen aan de hand van een casus. Bedrijfsartsen werden vanuit de NVAB benaderd om deel te nemen. Huisartsen werden voornamelijk via een nascholing benaderd. Onderstaande casus werd voorgelegd aan 24 bedrijfsartsen en 41 huisartsen. Deze casus illustreert een typisch verloop van het BRAIN-ReADAPT-effect.
Casus 60-jarige medewerker
Een medewerker (60 jaar) bezoekt uw spreekuur met toenemend klachten van vermoeidheid en hoofdpijn. Het werktempo is voor hem vaak niet meer goed bij te houden. Thuis merkt hij dat hij snel overprikkeld raakt door bijvoorbeeld de rondrennende kleinkinderen. Daarnaast kan hij zich soms lastig concentreren. Dit merkt hij ook tijdens het lezen en pokeren met vrienden, wat hij altijd graag deed. Hij begint bepaalde situaties te mijden en krijgt steeds meer moeite met zijn werkzaamheden. Op het werk blijkt dat er sprake is van een fusie. Zijn medische voorgeschiedenis vermeldt een herseninfarct op 38-jarige leeftijd. Na de revalidatie is hij weer 3 dagen per week aan het werk.
Aandachtspunten
Cognitieve klachten, zoals overbelasting, vermoeidheid en overprikkeling kunnen jaren na een NAH opnieuw ontstaan, wat kan leiden tot verminderd functioneren. Dit fenomeen vereist aandacht en adequate opvolging.
Onderbelichting van dergelijke problematiek: zowel bedrijfs- als huisartsen kunnen deze problemen over het hoofd zien. Bewustzijn en alertheid van zorgverleners moet groter worden.
Informeer bij een vermoeden van het BRAIN-ReADAPT-effect naar een acuut-NAH in de voorgeschiedenis.
Belangrijkste bevindingen
92 procent van de bedrijfsartsen herkende de casus. 67 procent voelde zich in staat deze problematiek juist te diagnosticeren. Huisartsen herkenden het probleem in gelijke mate.
De problematiek werd voornamelijk geduid als surmenage, waarbij 25 procent van de bedrijfsartsen specifiek de combinatie van NAH in het verleden en veroudering noemden.
Er bleek veel behoefte aan meer kennis over dit onderwerp (bij 75% van de artsen uit beide disciplines), met name over verwijsmogelijkheden, aanvullende onderzoeken en richtlijnen of standaarden.
Signaleringslijst ontwikkelen
Veroudering bij patiënten na een acuut-NAH kan leiden tot het geleidelijk toenemen van de cognitieve klachten jaren na het NAH, die vermindering in het functioneren tot gevolg kunnen hebben. Dergelijke problematiek wordt in de praktijk zowel door huisartsen als bedrijfsartsen herkend, maar blijft tot op heden vaak onderbelicht. Om de alertheid en het begrip van huisartsen, bedrijfsartsen en verzekeringsartsen voor deze klachten te vergroten zal na het afronden van de BRAIN-ReADAPT-studie een signaleringslijst worden ontwikkeld met daarin de meestvoorkomende klachten van het BRAIN-ReADAPT-effect. Het uiteindelijke doel is om handvatten te bieden aan zorgverleners om te bevorderen dat deze patiënten tijdige passende begeleiding ontvangen. De resultaten van dit onderzoek worden in het voorjaar van 2024 verwacht.
2. Stern Y. What is cognitive reserve? Theory and research application of the reserve concept. Journal of the International Neuropsychological Society 2002; 8, 448-460.
3. Benedictus RM, Spikman JM en Naalt van der J. Cognitive and behavioral impairment in traumatic brain injury related to outcome and return to work. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2010; 436-441.
4. Ashley KD, Lee LT, Heaton K. Return to work among stroke survivors 2019; Workplace Health & Safety 67(2), 87-94.
5. Moretti L, Cristofori I, Weaver SM, Chau A, Portelli JN, Grafman J. Cognitive decline in older adults with a history of traumatic brain injury. The Lancet Neurology 2012; 11(12), 1103-12.
Dank voor de inzichten. Interessant artikel