Zwembadgebonden gezondheidsklachten, met name van de huid en longen, komen veelvuldig voor bij zweminstructeurs in gechloreerde zwembaden en in mindere mate bij bezoekers. Meestal blijkt het moeilijk voor huisarts en specialist - en ook voor arbo-milieuprofessionals - om deze klachten te kunnen duiden.
Dat klachten moeilijk te duiden zijn is deels te wijten aan onbekendheid met de zwembadwereld en deels aan de complexiteit van de chemische reacties van chloor met menselijke eiwitten. In zeer zeldzame gevallen leidt dit tot levensbedreigende situaties waarvoor specifieke expertise noodzakelijk is. Al was het in twee gevallen niet wat het leek.
Casus 1: galbulten
Kort na het zwemmen in een gechloreerd zwembad belandde een 20-jarige zwemmer op de intensive care met verschijnselen van een anafylactische shock. Na adequate, levensreddende behandeling liet de behandelend arts zich ontvallen dat ‘dit weleens kon komen door reactieproducten van chloor en menselijke eiwitten’ in zwemwater (zie box 1). Omdat de zwemwaterparameters geen afwijkingen vertoonden en gezien de ernst van de klachten werd de Zwembadpoli (zwembadpoli.nl ) om advies gevraagd.
Desinfectie-bijproducten kunnen urticaria (galbulten) veroorzaken en in theorie ook heftiger allergische reacties zoals een anafylactische shock. Bij latex is dit bekend en berucht. Voor desinfectie-bijproducten wordt dit echter nergens in de literatuur beschreven. Dit was reden voor de zwembadpoli om de zwemmer te verwijzen voor allergologisch onderzoek. De diagnose was immers correct, de vermoede oorzaak hoogstwaarschijnlijk niet. Beruchte oorzaken van anaphylactische shock zijn in de dagelijkse praktijk contact met latex, consumptie van pinda’s, noten, schaal- en schelpdieren, bijen- en wespensteken (Lachapelle et al., 2009). De bevindingen van de allergoloog bij de zwemmer, namelijk allergie voor schaal- en schelpdieren, konden de anafylactische shock verklaren. Achteraf herinnerde de zwemmer zich dat hij kort voor het zwemmen inktvisringen had gegeten. Bestanddelen hiervan kunnen dezelfde allergische reactie veroorzaken als schaal- en schelpdieren. Alleen door het absoluut mijden hiervan kan een nieuwe, levensbedreigende shock voorkomen worden.
Box 1: Typische zwembadlucht
Zwembaden desinfecteren het water met vrij chloor, meestal door toevoeging van natriumhypochloriet. Dit vrij chloor kan reageren met organische en anorganische verbindingen die door middel van zwemmersvuil in het water terechtkomen en desinfectiebijproducten vormen, zoals trihalomethanen en chlooramines. Deze laatste stoffen bevatten vluchtige componenten die in gasvorm uit het water ontsnappen, zoals chloroform en trichlooramine, de hoofdverdachte voor de ‘typische zwembadlucht’ (Wastenson, 2020). De meest blootgestelden aan deze stoffen zijn uiteraard de zweminstructeurs.
In 2003 signaleerde het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten een duidelijke toename van meldingen van luchtwegklachten in deze beroepsgroep. Dit werd bevestigd door het Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longklachten (Jacobs et al., 2006). Irritatie van de luchtwegen, inclusief verergering van bestaand astma lag hieraan ten grondslag, met name door te hoge blootstelling aan chlooramines.
Casus 2: vervuild zwemwater?
In de tweede casus, waarbij de levensbedreigende huidproblemen van een jong meisje in eerste instantie toegeschreven werden aan vervuild zwemwater, bracht direct overleg tussen het Rijks Instituut voor Volksgezondheid en Millieu (RIVM), de Zwembadpoli en het Center of Disease Control (CDC) Atlanta uitkomst.
Ten onrechte werd een link gelegdmet het zwembadwater
Beducht voor ernstige reputatieschade en een claim raadpleegde een zwembad de Zwembadpoli na melding van levensbedreigende huidklachten bij een meisje van zeven jaar na het leszwemmen. Binnen 24 uur na de les ontstonden algehele malaise, koorts, huiduitslag en zeer grote blaren op de huid. Met als diagnose staphylococcal scalded-skin syndrome (SSSS, zie foto 2) verbleef het meisje acht dagen op de intensive care. Een bevriend arts vertelde de moeder dat deze aandoening veroorzaakt kon worden door ‘vervuild zwemwater’.
Dit zeldzame syndroom, ook bekend als de ziekte van Ritter, wordt gekenmerkt door loslating van de huid op veel plaatsen door toxine-producerende stammen bacteriën uit het geslacht Staphylococcus aureus. Meestal komt deze aandoening voor in de eerste dagen na de geboorte en bij volwassenen met een immuunstoornis (Ross et al., 2023). Naar mening van de behandelend kinderarts en dermatoloog was van dit laatste bij het meisje geen sprake.
Literatuur en werkplekonderzoek
Nergens in de literatuur, bevestigd door onderzoek van collega’s van het RIVM en CDC, kon een verband gevonden worden tussen SSSS en zwemwaterparameters in het algemeen en stafylokokken vanuit een zwembad in het bijzonder. Met name om ongerustheid bij moeder en kind weg te nemen werden zwemwater, kades, speel- en lesmateriaal bemonsterd op deze bacterie. Deze kon echter niet worden aangetoond. Ook onderzoek bij zweminstructeurs en kinderen op dezelfde zwemles naar huidaandoeningen door stafylokokken zoals steenpuisten of krentenbaard (impetigo) leverde geen aanknopingspunten op.
Samengevat konden de behandelend artsen en de Zwembadpoli geen medische verklaring geven voor dit ernstige syndroom bij dit meisje. Eensluidend was men van mening dat voor de rol van het zwemwater elk bewijs ontbrak. Drie maanden na de eerste klachten hervatte het inmiddels volledig herstelde meisje de zwemles, zonder klachten. De resultaten van het onderzoek en de inspanningen van het zwembad, hadden moeder en kind ervan overtuigd dat dit verantwoord was. Ook in deze casus werd ten onrechte een verband gelegd tussen ernstige gezondheidsklachten en zwemmen in een gechloreerd zwembad. Direct overleg tussen het RIVM, de Zwembadpoli en het CDC bracht echter uitkomst.
Leerpunten
Hoewel het in beide beschreven gevallen geen ziekten bij beroepsbeoefenaren betrof, onderschrijven beide casussen het belang van zorgvuldig onderzoek naar de vermeende oorzaak van ziekten die worden toegeschreven aan milieu (in dit geval het zwembad) of werkplek. Het zesstappenplan van het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) is hiervoor het instrument bij uitstek (beroepsziekten.nl). Zie box 2.
Het begint bij de gezondheidsklachten. De klinische diagnose alleen (shock, loslating van de huid) biedt onvoldoende aanknopingspunten voor onderzoek naar de causaliteit. Toxicologisch, allergologisch (zie foto 1: reactie op latex) of microbiologisch vervolgonderzoek moet duidelijk maken welke oorzakelijk agens ten grondslag ligt aan het ziektebeeld. Daarna kan immers pas onderzoek plaatsvinden, met name door de arbeidshygiënist, naar het vóórkomen van dit agens op de werkplek of het milieu. In de twee beschreven casussen was het niet wat het leek.
Foto 1: de positieve testreactie op latex.
Box 2: zesstappenplan bij diagnostiek beroepsziekten
Van klacht naar medische diagnose (medische en verdere diagnostiek)
Relatie met werk of omgeving (literatuur en RI&E)
Blootstelling
Andere factoren ter verklaring klachten
Eindconclusie
Preventie
Expertise
Ernstige gezondheidsklachten in gechloreerde zwembaden zoals beschreven, komen zelden voor. Huid- en slijmvliesklachten bij zweminstructeurs en bezoekers geven echter geregeld aanleiding tot (pseudo)epidemieën (Neering et al., 1977; Rycroft RJG, 1983; Loughney et al., 1998; Jacobs et al., 2007). De ervaring van het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten en de Zwembadpoli leert dat de huisarts alleen zicht heeft op de individuele klachten. Zelden bereiken deze signalen professionals van de bedrijfsgezondheidszorg en GGD. Expertise op het gebied van zwembadgerelateerde aandoeningen moet in Nederland gezocht worden bij het RIVM, de Zwembadpoli en de TU Delft. Deze instituten participeren ook in de tweejaarlijkse International Conferences on Swimming Pools and Spas (ICSPS), samen met experts van onder meer de WHO en het CDC.
Literatuur
1. Jacobs J. et al. Invloed van luchtkwaliteit op het voorkomen van klachten bij personeel van zwemgelegenheden. Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen. Utrecht 2006.
2. Jacobs JH et al. Exposure to trichloramine and respiratory symptoms in indoor swimming pool workers. The European respiratory journal: official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology, 2007, 29 (4) 690-698.
3. Lachapelle J-M, Maibach HI. Patch testing and prick testing: A practical guide official publication of the ICDRG, 2009.
4. Loughney E & Harrison J. Irritant contact dermatitis due to 1-bromo-3-chloro-5,5-dimethylhydantoin in a hydrotherapy pool. Risk assessments: the need for continuous evidence-based assessments. Occupational medicine (Oxford, England), 1998, 48 (7) 461-463.
5. Neering H et al. Contact urticaria from chlorinated swimming pool water. Contact Dermatitis, 1977, 3 (5) 279.
6. Ross A. Staphylococcal Scalded Skin Syndrome. Shoff HW (editor), StatPearls, beschikbaar via: statpearls.com/point-of-care/29451.
7. Rycroft RJ & Penny PT. Dermatoses associated with brominated swimming pools. British Medical Journal (Clinical research ed.), 1983, 287 (6380): 462.
8. Wastenson G, Erikson K. Inorganic chloramines: a critical review of the toxicological and epidemiological evidence as a basis for occupational exposure limits. Crit Rev Toxicol. 2020; 50(3) 219-271.
▶ drs. J.G. Bakker, medisch adviseur Zwembadpoli, voorheen verbonden aan het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten en de Polikliniek Mens en Arbeid, Amsterdam UMC, Amsterdam janbakker.amc@gmail.com
▶ dr. M.G.A. Keuten, onderzoeker zwembaden verbonden aan TU Delft en zwembadinstallateur Hellebrekers, Hoogland
▶ dr. F.M. Schets, wetenschappelijk medewerker verbonden aan het RIVM, Amersfoort
