Blootstelling aan allergenen op de werkplek is een veelvoorkomend gezondheidsprobleem en kan zich manifesteren door klachten aan de luchtwegen of huid. Luchtwegklachten uiten zich vaak acuut (zie deel 1 van dit tweeluik in TBV 7-8) en huidklachten ontstaan geleidelijk.
Dit artikel bespreekt de rol van type-4-allergische reacties bij het ontstaan van contacteczeem (contactdermatitis (CD)) en belicht de impact van deze beroepshuidziekte op het dagelijks functioneren van werknemers. Daarnaast bespreken we de cruciale rol van de bedrijfsarts in het waarborgen van preventie, effectieve diagnostisering en de behandeling van werkgerelateerd CD. CD vertegenwoordigt ruim 90 procent van de werkgerelateerde huidaandoeningen en kan door symptomen als jeuk en pijn het functioneren van werkenden negatief beïnvloeden en zelfs leiden tot arbeidsongeschiktheid en verloren werkdagen.1 CD lijkt vaker voor te komen bij vrouwen dan bij mannen (5,4% versus 3,7%, respectievelijk).2 Verschillende beroepen hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van huidziekten en met name handeczeem.2 Werknemers in de gezondheidszorg, met name verpleegkundigen en OK-personeel, en werknemers in de voedingsmiddelenindustrie, schoonheidssalons en bouw hebben een verhoogd risico voor CD.3 Werkgerelateerde blootstelling aan vocht verhoogt het risico op CD.3 Zo bedraagt de 1-jaars- prevalentie voor werkgerelateerd CD onder verpleegkundigen op de intensive care ongeveer 27 procent4 en bij OK-assistenten zelfs 49 procent.5
Pathogenese allergisch en irritatief beroepseczeem
Werkgerelateerd CD manifesteert zich door blootstelling aan allergische en irritatieve stoffen in de werkomgeving.6,8 Allergisch contacteczeem (allergic contact dermatitis (ACD)) omvat ~20 procent van de werkgerelateerde CD-gevallen, en ontstaat door een type-4-immunologische reactie (dat wil zeggen vertraagde overgevoeligheid) gemedieerd door allergeen-specifieke T-lymfocyten.6,8 De allergeen-specifieke T-cellen herkennen het allergeen indien eerder sensibilisatie heeft plaatsgevonden. Tijdens de sensibilisatiefase worden antigeen-presenterende cellen in de huid geactiveerd na het eerste huidcontact met een allergeen. Deze cellen migreren naar de lokale lymfeklieren om het allergeen te presenteren aan naïeve T-cellen, die vervolgens transformeren tot contactallergeen-specifieke T-cellen. Tien tot veertien dagen na de eerste huidblootstelling aan het allergeen ontstaat bij een volgend contact tussen het allergeen en de huid een T-celgemedieerde type 4-reactie. Binnen 24 tot 48 uur na een volgend allergeen contact ontstaat een eczeemreactie. Herhaalde blootstelling kan leiden tot het ontstaan van chronisch ACD.
Irritatief contacteczeem (irritative contact dermatitis (ICD)) omvat ~80 procent van de werkgerelateerde CD-gevallen7 en volgt op langdurige en herhaalde blootstelling aan irriterende stoffen. ICD wordt veroorzaakt door ontstekingscellen van het aangeboren immuunsysteem in de huid bij herhaalde blootstelling aan chemische of fysieke factoren. Gemiddeld moet er 2-4 jaren sprake zijn van immuunreacties door blootstelling aan deze factoren voordat daadwerkelijk eczeem ontstaat (afbeelding 1).8-10 Verstoring van de epidermale barrière zorgt voor een verhoogde permeabiliteit van de huid voor irriterende stoffen. Vervolgens produceren keratinocyten ontstekingscytokines als IL-1β en TNF-α en ontstaat huidinflammatie.10
Afbeelding 1: Ontwikkeling irritatief contacteczeem, zoals voor het eerst door Malten beschreven.
Diagnostiek
De diagnostiek van werkgerelateerd CD bestaat achtereenvolgens uit een klinische beoordeling van CD, het vaststellen van de relatie met werk, epicutane allergiediagnostiek en het beoordelen van het effect van proefbehandelingen of mijden van uitlokkende stoffen.6 Het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) heef een registratierichtlijn opgesteld voor het beoordelen van werkgerelateerd CD.11 De diagnostiek van ICD, ACD en hun mengvormen, kan echter uitdagend zijn vanwege vergelijkbare klinische presentatie. ACD manifesteert zich meestal als acuut tot subacuut eczeem met pruritus als overheersend symptoom, terwijl acuut ICD zich in eerste instantie presenteert met necrose van de oppervlakkige keratinocyten en beschadiging van de huidbarrière. ICD kan binnen minuten (sterke huidirritantia (logen)) tot dagen (milde irritantia) optreden. Bij langdurige blootstelling aan milde irriterende stoffen kunnen laesies echter lijken op die van ACD.12 Veel allergenen kunnen bij voldoende hoge concentraties ook irriterend werken, wat leidt tot een vergelijkbaar klinisch eczeembeeld. Ook gelijktijdig contact met verschillende huidallergenen én irriterende stoffen op het werk bemoeilijkt het herkennen van de specifieke oorzaak van eczeem. Een verkeerde diagnose kan leiden tot ongeschikte interventies, langdurige symptomen en een verhoogd risico op progressie of herhaling van de ziekte.13 Bij een ACD kunnen werknemers claims indienen voor werknemerscompensatie vanwege de duidelijke oorzaak-gevolgrelatie met werkgerelateerde blootstelling.14 Het is daarom van groot belang dat bedrijfsartsen nauw samenwerken met de dermatoloog, maar ook met arbeidshygiënisten en/of veiligheidsdeskundigen bij het diagnosticeren van werkgerelateerd CD.
Gemiddeld moet er 2-4 jaar sprake zijn van immuunreacties voordat eczeem ontstaat
Behandeling
Arboprofessionals hebben een essentiële rol in de begeleiding van patiënten met werkgerelateerd CD. Bij een werkgerelateerd ACD of ICD moeten de verdachte stoffen volledig worden vermeden volgens de arbeidshygiënische strategie. Hierbij is de wederom samenwerking tussen een dermatoloog, bedrijfsarts en arbeidshygiënist en/of veiligheidsdeskundige essentieel om verergering te voorkomen. Bij ACD dienen ook kruisreagerende allergenen vermeden te worden. Er kunnen allergeenvrije alternatieven gebruikt worden of, indien dit niet mogelijk is, persoonlijke beschermingsmiddelen ingezet worden. Voor crisisinterventies kunnen lokale of systemisch werkende immuunsuppressiva worden voorgeschreven. Bij ICD is het belangrijk om herstel en behoud van de huidbarrièrefunctie te waarborgen om absorptie van exogene stoffen te voorkomen. Hydraterende crèmes spelen een belangrijke rol in de primaire en secundaire preventie van werkgerelateerd ICD.
Verkeerde diagnoses kunnen leiden tot ongeschikte interventies en langdurige symptomen
Aan patiënten wordt geadviseerd om hydraterende crèmes met een hoog lipidegehalte aan te brengen voor en na het werken en na het handenwassen.13, 15, 1-22
Casus 28-jarige verpleegkundige
Een 28-jarige dame, werkzaam als verpleegkundige, presenteert zich met reeds langer bestaande jeukende en schilferende eczeemplekken op de strekzijden van de vingers en handruggen. De klachten zijn de laatste weken zo erg in ernst toegenomen dat zij handenwassen en gebruik van handalcohol is gaan vermijden. Klinisch onderzoek liet fijn-wit schilferende erythemateuze papulovesikels met confluentie tot plaques op de dorsale zijden van de vingers en handruggen beiderzijds zien waarbij de knokkels sterker waren aangedaan. De handpalmen waren nagenoeg vrij.
Uit de anamnese blijkt dat betrokkene een voorgeschiedenis heeft van atopisch eczeem en de laatste jaren last heeft gehad van een droge huid, met name in de winterperioden. Het uitgebreide contact-allergologisch onderzoek toonde een sensibilisatie voor geurstoffen aan. Conform de NVAB-richtlijn Contacteczeem werd patiënte geadviseerd geurstofbevattende cosmetica te mijden en de geparfumeerde handalcohol op het werk te vervangen door een geurstofvrij product.16
Gezien de atopische achtergrond van patiënte werd het regelmatig gebruik van geurstofvrije, hydraterende crèmes geadviseerd en kreeg patiënte adviezen voor de behandeling van haar handen door een gespecialiseerde verpleegkundige. De bedrijfsarts heeft de noodzaak van het mijden van geurstoffen met de leidinggevende van patiënte besproken. Zo kon een allergeenvrije werkplek gecreëerd worden. Tijdens de eerste klinische evaluatie werd beoordeeld of de interventie succesvol was en waren de huidafwijkingen al aan de beterende hand om tijdens de volgende consulten volledig te genezen.
Advies in de praktijk
Bij werkgerelateerd CD zijn spoedige herkenning, diagnostiek en interventie relevant voor een goed herstel en voorkoming van ergere klachten in de toekomst. Zie ook het TBV-artikel over werkgebonden handeczeem in jaargang 31 nr. 2-3 van maart 2023.17 De samenwerking tussen arboprofessionals en de curatieve sector is hiervoor cruciaal. Zo dienen dermatologen aandacht te schenken aan het werk en huidbelastende factoren op het werk van de patiënt. Bij vermoeden op werkgerelateerde factoren moet met de bedrijfsarts contact worden gezocht. Bij ingewikkelde casuïstiek of bij het vermoeden van een contact-allergische oorzaak op allergenen die niet in Europese basale testreeks getest worden, kan verwezen worden naar een expertisecentrum zoals het Nederlands Kenniscentrum ArbeidsDermatosen (NECOD). De bedrijfsarts kan op basis van de RI&E bij risicoexposities preventieve maatregelen (voorlichting, elimineren van expositie, etc.) adviseren. Dit benadrukt de noodzaak van arbocuratieve samenwerkingsafspraken voor goede diagnostiek en gevolgd door de benodigde interventies op de werkvloer. Mede door de komst van Lexces kan de arbocuratieve samenwerking voor werkgebonden eczeemklachten verbeterd worden.14
Advies: geurstofbevattende cosmetica en geparfumeerde handalcohol mijden
Conclusie: ACD en ICD meestvoorkomend
Contacteczeem is de meestvoorkomende werkgerelateerde huidaandoening en manifesteert zich als allergisch contacteczeem (ACD) en het vaker voorkomende irritatief contacteczeem (ICD). Het diagnosticeren van werkgerelateerd contacteczeem kan worden ondersteund door de NCvB-registratierichtlijn, die richting geeft bij het vaststellen van een werkgerelateerde oorzaak.
Wanneer werkgerelateerd contacteczeem wordt gediagnosticeerd, biedt de NVAB-richtlijn Contacteczeem een leidraad voor preventie, interventie en evaluatie. In Nederland bestaat echter nog een aanzienlijke onderrapportage en erkenning van werkgerelateerde huidproblemen. Het verbeteren van de opsporing en rapportage kan bijdragen aan betere preventiemaatregelen, en het sneller herkennen en behandelen van deze klachten in specifieke beroepsgroepen. Betere gegevens vergroten niet alleen de effectiviteit van preventieve maatregelen, maar zorgen ook voor adequatere ondersteuning en begeleiding van werknemers die aan deze aandoening lijden. Een multidisciplinaire aanpak, waarbij samenwerking tussen verschillende klinische specialisten en arboprofessionals centraal staat, is hierbij essentieel.
Referenties:
Holness DL. Occupational Dermatitis and Urticaria. Immunol Allergy Clin North Am. 2021;41(3):439-53.
2. Schütte MG, Tamminga SJ, de Groene GJ, Kezic S, van der Molen HF. Work-related and personal risk factors for occupational contact dermatitis: A systematic review of the literature with meta-analysis. Contact Dermatitis. 2023;88(3):171-87.
3. Jungbauer FHW. Wet work in relation to occupational dermatitis, 2004.
4. Mossel RM, Naber RJ, van Manen BCT, Rustemeyer T. The prevalence of hand dermatitis among intensive care unit nurses. Contact Dermatitis. 2024 Jul;91(1):30-3.
5. Van den Oord LJ, Naber RJ, van Manen BCT, Rustemeyer T. The prevalence of contact dermatitis among surgical assistants, anaesthesia assistants and anaesthesiologists working at the Amsterdam University Medical Centre. Contact Dermatitis 2023 Sep;89(3):171-177.
6. Lee EB, Lobl M, Ford A, DeLeo V, Adler BL, Wysong A. What is new in occupational allergic contact dermatitis in the year of the COVID pandemic? Curr Allergy Asthma Rep. 2021;21(4):26.
8. Martin SF. Contact dermatitis: from pathomechanisms to immunotoxicology. Exp Dermatol. 2012;21(5):382-9.
9. Martin SF, Rustemeyer T, Thyssen JP. Recent advances in understanding and managing contact dermatitis. F1000Res. 2018 Jun 20;7:F1000 Faculty Rev-810.
10. Levin C, Maibach H. Irritant contact dermatitis: is there an immunological component? Internation Immunopharmacology, 2002;2:183-189.
11. Beroepsziekten.nl (2023, december 12). Registratierichtlijn F002 – Beroepsziekte contacteczeem. Geraadpleegd van beroepsziekten.nl/datafiles/F002.pdf.
12. Patel K, Nixon R. Irritant Contact Dermatitis – a review. Curr Dermatol Rep. 2022;11(2):41-51.
13. Li Y, Li L. Contact Dermatitis: classifications and management. Clin Rev Allergy Immunol. 2021 Dec;61(3):245-281
14. Lexces. The expertise centre for the prevention and assessment of occupational diseases caused by exposure to hazardous substances. Beschikbaar op lexces.nl.
15. Soltanipoor M, Kezic S, Sluiter JK, de Wit F, Bosma AL, van Asperen R, Rustemeyer T. Effectiveness of a skin care programme for the prevention of contact dermatitis in healthcare workers (the Healthy Hands Project): A single-centre, cluster randomized controlled trial. Contact Dermatitis. 2019 Jun;80(6):365-373
16. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (2020). Richtlijn Contacteczeem 2020. Verkregen van nvab-online.nl/sites/default/files/RL%20Contacteczeem%202020_def.pdf.
17. Groene G, Piebenga WP. Werkgebonden handeczeem. Tijdschrift voor Arbeid en Gezondheid. 2023; 31(2-3): 44-47.
▶ T. Blom en T. Rustemeyer, afdeling Dermatologie-Allergologie en Arbeidsdermatologie, Amsterdam UMC, Amsterdam. Contact: t.blom@amsterdamumc.nl ▶ J.P.M. van der Valk, afdeling Longziekten, expertisecentrum voor astma en COPD van Franciscus Gasthuis & Vlietland en afdeling Longziekten van Erasmus MC, Rotterdam ▶ G.W.M. Wijntjens, Polikliniek Mens en Arbeid, afdeling Public and Occupational Health, Amsterdam UMC, Amsterdam ▶ J.M. Oostveen, bedrijfsarts en -consulent oncologie, Groningen ▶ T.F. Senden, afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, unit Patiëntenzorg/klinische arbeidsgeneeskunde, Radboud UMC, Nijmegen. Auteurs 2 t/m 6 zijn bestuursleden van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Arbeidsgeneeskunde
