Cordemans is behalve pneumoloog en intensivist ook gerechtsdeskundige en adviseerde onlangs een rechtbank in een inkomensverzekeringskwestie. Het ging om een 41-jarige zelfstandige tuinaannemer (hovenier, red.) die covid-19 doormaakte. Vanwege voortdurende klachten van vermoeidheid en beperkte inspanningscapaciteit met post-exertionele malaise (PEM), had de man zijn werk een jaar later nog niet hervat. Cordemans: ‘Nochtans kon uitgebreid medisch onderzoek geen objectiveerbare cardiopulmonale schade aantonen. Er waren geen afwijkingen op longfunctie of op CT-thorax. Het ECG en de echocardiografie sloten hartfalen, pericarditis en cardiale ischemie uit. Herhaalde uitgebreide bloedonderzoeken waren normaal. De enige objectieve vaststelling was een matig gedaalde inspanningscapaciteit bij een fietsproef.’ In zijn rechtbankadvies was het oordeel van Cordemans duidelijk: ‘Met opvolging en behandeling vanuit een biopsychosociale benadering kan deze man terug aan het werk. De drempel van 25 procent arbeidsongeschiktheid zou niet bereikt mogen worden.’

Volgens het onderzoek van Cordemans is het ziekteverloop bij de tuinaannemer compatibel met een – in de literatuur goed beschreven – ziektebeeld waarbij persisterende vermoeidheid en cardiorespiratoire symptomen na (corona)virusinfecties niet volledig verklaard kunnen worden door objectieve orgaanaantasting.

‘Hierbij werd goed aangetoond dat orgaanaantasting frequent is, maar ook dat de afwijkingen meestal opklaren binnen drie maanden.’ Blijvende klachten correleren dan niet goed met objectieve onderzoeken en worden ‘out-of-proportion-symptomen’ genoemd. De perceptie van deze symptomen wordt bepaald door psychologische en sociale factoren, meer dan door louter biologische factoren, zoals bij de tuinaannemer (fenotype 3 in figuur 1).

‘De patiënt zit als het ware gevangen in een positieve feedback loop van een fight-en-flight-modus’, stelt Cordemans. ‘Langdurige overstimulatie van het autonoom zenuwstelsel, oftewel dysautonomie, komt frequent voor bij longcovidpatiënten en beïnvloedt verschillende orgaansystemen, wat resulteert in kortademigheid, hartkloppingen, angst en vermoeidheid.Het normaliseren van het adempatroon kan deze vicieuze cirkel doorbreken, wat bij de meeste patiënten ook spontaan gebeurt.’

Samenvattend stelt Cordemans dat er in de eerste twaalf weken na covid-19 een duidelijke biologische basis is voor klachten: orgaanschade, DB en dysautonomie. Bij de meeste mensen klaart dit beeld binnen twaalf weken op (fenotype 2). De orgaanschade herstelt, het adempatroon en de activiteit van het autonoom zenuwstelsel normaliseert geleidelijk – patiënten herwinnen hun functionele capaciteit. Het probleem is echter dat bij patiënten met fenotype 3 de eerste twaalf weken als ‘leerfase’ voor symptomen werkt. Als gevolg van neurocognitieve processen raken symptomen gekoppeld aan bepaalde, niet-pathologische triggers en dus ontkoppeld van hun biologische basis. Het virus is immers bestreden, de longverdichting en diffusiestoornis is verdwenen. ‘Symptomen worden na die twaalf weken vooral bepaald en gekleurd door verwachtingen’, vertelt Cordemans. ‘Symptomen als gevolg van negatieve ziekteverwachtingen worden nocebo-responsen genoemd’. De covid-19-crisis was een goede voedingsbodem voor het ontwikkelen van nocebo-responsen, vindt Cordemans. ‘Alarmerende mediaberichtgeving, isolatie en de zoektocht naar erkenning van onverklaarde klachten lagen aan de basis van sterke nocebo-responsen. Bovendien weten we uit neurocognitief onderzoek dat behalve vrouwen, ook mensen met onderliggend negatief affect, chronische stress en een hoge bodyfocus gevoelig zijn voor nocebo-responsen. Dit zijn precies dezelfde risicofactoren als voor long covid.’

Daarbij komt dat onverklaarde recidiverende ervaringen van benauwdheid en vermoeidheid tot angst en vermijdingsgedrag leiden. En dat is een bron voor dysfore, negatieve gevoelens (depressie/burn out). Cordemans: ‘Uiteindelijk glijdt de betrokkene af in een spiraal van functioneel verval: vermijdingsgedrag, deconditionering, toenemend negatief affect, sociale isolatie, chronische invaliditeit/werkloosheid. Precies zoals de tuinaannemer waarover ik de rechtbank moest adviseren.’

Uit dit alles blijkt volgens Cordemans dat medisch onverklaarbare klachten in het geval van long covid dus wel te verklaren zijn. ‘In de moderne neuropsychologie, zoals in het werk van de copromotor van mijn masterproef prof. Van den Bergh, wordt goed beschreven hoe symptomen gradueel losgekoppeld raken van hun biologische basis en aanleiding kunnen geven tot nocebo-responsen. De beleving van symptomen is een actief construct van de hersenen, op basis van verwachtingen. Die verwachtingen evolueren continu op basis van levenservaringen en door de integratie van cognitie en affect. Symptomen als dyspneu en fatigue zijn dan ook multidimensionale ervaringen en niet te reduceren tot louter biomedische pathologie. Daarom kunnen symptomen bij eenzelfde pathologie ook sterk verschillen tussen personen en bovendien evolueren in de tijd bij eenzelfde persoon. Dit verklaart wellicht ook waarom long covid geassocieerd wordt met 200 verschillende symptomen: de verwachtingen die opgebouwd werden tijdens de leerfase bepalen de symptomen.’ Cordemans benadrukt daarbij dat symptomen op basis van nocebo-responsen dezelfde hersengebieden activeren als ‘objectiveerbare’ symptomen. ‘De patiënt ervaart de symptomen echt. In het licht van deze wetenschap wordt het onderscheid dat verzekeringsartsen frequent moeten maken tussen organisch (‘echt’) en psychologisch erg artificieel.’

‘Het is hoopvol te weten dat orgaanschade na een milde covid-19 in principe binnen drie maanden opklaart. Er is geen permanente schade. De diagnose long covid kan dus niet alleen de aanslepende klachten verklaren en legitimeren op basis van een lang bestaand biopsychosociaal model, maar biedt ook een houvast om hiermee aan de slag te gaan met het oog op volledig herstel.’