Een bedrijfsarts verwijst een 40-jarige man na vijf maanden arbeidsongeschiktheid naar de Polikliniek Mens en Arbeid (PMA) van het Amsterdam UMC met als doel duidelijkheid te krijgen voor welk soort werk patiënt al dan niet geschikt zou kunnen zijn. De specifieke vraag was onderzoek naar de causaliteit van zijn klachten.

Hoofdklacht van patiënt was dat het ruiken van ‘chemische geuren’ resulteerde in klachten van algemene malaise, een mistig gevoel in het hoofd, moeheid, trillerigheid, hartkloppingen. De klachten namen toe in de tijd. Gevoeligheid voor geuren bleek hem bekend, omdat zijn moeder dezelfde klachten ervoer. Zelf meed zij geuren door zich niet op drukke momenten onder de mensen te begeven en haar huis geurvrij in te richten. Ook patiënt raakte door vermijdingsgedrag min of meer in een sociaal isolement. In mindere mate had hij reeds jaren last van deze klachten, nu echter escalerend in angst, hyperventilatie en suïcidale gedachten. Hiervoor was hij onder psychiatrische behandeling. Achteraf bleken drukte op het werk met stress en veel overwerken een belangrijke rol te hebben gespeeld. Bij contact met boompollen in het voorjaar ervoer hij een beroerd gevoel met algehele malaise, hartkloppingen en jeuk rond de ogen.

Op verzoek van de PMA heeft de afdeling arbeidsdermatologie van Amsterdam UMC specifiek onderzoek verricht. Er werden geen afwijkingen geconstateerd aan huid en/of slijmvliezen, behoudens seborroïsch eczeem in het gelaat en op de scalp. Plaktesten naar type IV-contactallergie werden verricht met de Europese standaardreeks (de enige reeks die door de zorgverzekeraar wordt vergoed), de aanvullende Amsterdam UMC-reeks en de reeksen ‘Parfums’ en ‘Perfumes and flavours’. Allergieën konden niet worden aangetoond, met name niet voor geurstoffen. Met de priktestreeks voor inhalatieallergenen kon alleen allergie voor berkenpollen worden vastgesteld.

Visuele inspectie van de kantoorwerkplek en de rest van het bedrijf door de klinisch arbeidsgeneeskundigen van de PMA in aanwezigheid van patiënt en de eigenaar, maakte inzichtelijk dat noch het gebouw noch de – nauwelijks aanwezige – geuren van het productieproces de oorzaak konden zijn van zijn gezondheidsklachten en de ervaren gevoeligheid voor parfums en geuren.

Collega’s met parfum op, evenals andere mensen met parfum op die hij in de sociale omgang tegenkwam, triggerden zijn klachten, zowel op het werk als daarbuiten.

Ruim drie jaar na onderzoek door de Polikliniek Mens en Arbeid van het Amsterdam UMC berichtte een 45-jarige design engineer dat – na een ziekteduur van twee jaar en intensieve cognitieve gedragstherapie in combinatie met antidepressiva – zijn gezondheidsklachten verdwenen waren en hij zijn eigen werk weer volledig had kunnen hervatten.

Klachten gerelateerd aan multiple chemical sensitivity (MCS) vereisen met name voor de bedrijfsarts goede diagnostiek naar de causaliteit tussen vermeende oorzaak en gevolg. Klachten dienen serieus genomen te worden. Samen met onder meer electromagnetic sensitivity en sick buiding disease wordt MCS in de literatuur geschaard onder de term idiopathic environmental intolerances (IEI), ofwel omgevingsgevoeligheid. Er is een overlap met de DSM 5-classificatie somatoform disorder group F45.

Drexler¹ geeft aan dat het Center for Disease Controle and Prevention in Atlanta MCS niet als ziekte erkent. MCS wordt beschreven als een verworven aandoening, gekarakteriseerd door recidiverende symptomen van meestal meerdere orgaansystemen als een respons op een scala van chemische stoffen die niet met elkaar verwant zijn. Ondanks de afwezigheid van ziekten als astma, artritis of andere systeemziekten is de prognose slecht. Een evidencebased verklaring voor de symptomen is niet bekend.

De WHO spreekt over een verworven aandoening met multiple, recidiverende symptomen, geassocieerd met diverse omgevingsfactoren, getolereerd door de meerderheid. De klachten kunnen niet verklaard worden door enig bekende medische, psychiatrische of psychologische stoornis. In Finland heeft het Finnish Institute of Occupational Health (FIOH) in 2012 en 2013, op verzoek van patiënten- en belangenverenigingen die streefden naar erkenning en compensatie, uitgebreid onderzoek verricht naar IEI. Erkenning heeft plaatsgevonden in de vorm van de nieuwe ICD 10-codering 68.81: environmental sensitivity. Zonder een bijkomende medische reden voor ‘onbekwaamheid’ geeft dit overigens daar geen recht op compensatie in enigerlei vorm.

De diagnose MCS door geuren, zoals vastgesteld door de perifere dermatoloog bleek niet juist. Psychische problematiek door stress op het persoonlijke vlak en op het werk, lag ten grondslag aan de gezondheidsklachten. Vaststelling van een nocebo-effect, in deze casus door geuren, kenmerkend voor een aandoening als MCS, bleek de sleutel voor deprogrammering van dit mechanisme, behandeling en re-integratie in eigen werk.

De rol van het nocebo-effect bij IEI, te omschrijven als een negatief verwachtingseffect en de tegenhanger van het placebo-effect, is uitvoerig omschreven door Van den Bergh (emeritus hoogleraar Gezondheidspsychologie verbonden aan de KU Leuven). Samen met anderen^2,3ontwikkelde hij een behandelingsmodel, gebaseerd op cognitieve gedragstherapie.

Patiënten die hun gezondheidsklachten toeschrijven aan idiopathic environmental intolerances, zeker wanneer zij gesteund worden door patiënten- of belangenverenigingen, roepen dikwijls veel weerstand op bij artsen. Dit neemt niet weg dat wij een pleidooi willen houden voor goede diagnostiek, evidencebased, naar medische oorzaken en blootstellingen op werkplek en omgeving. Dit in de hoop aanknopingspunten te vinden voor andere causaliteit, een nocebo-effect en behandeling. Het zesstappenplan voor de diagnostiek van beroepsziekten van het NCvB kan hiervoor de juiste leidraad zijn (zie beroepsziekten.nl).⁴

In de beschreven casus werd duidelijk dat door het nocebo-effect geuren psychische klachten luxeerden (‘verworven fobie’) met een geheel andere oorzaak. Met toestemming van patiënt werd hierover overleg gepleegd met de behandelend psychiater. Behandeling middels cognitieve psychotherapie in combinatie met antidepressiva, naast verandering van zijn levenswijze, leidde tot verdwijning van de klachten en volledige re-integratie in eigen werk.