Als vrouwen met werkgever of vrouwen zonder werkgever, die behoren tot de vangnetpopulatie, zich ziekmelden tijdens de zwangerschap of aansluitend aan de WAZO- periode geldt het volgende: wanneer er sprake is van arbeidsongeschiktheid als gevolg van zwangerschap of bevalling, wordt er ziekengeld ter hoogte van het dagloon uitgekeerd aan de vrouwelijke vangnetter, of worden de loonkosten van de werknemer uitgekeerd aan de werkgever. Deze regelingen in de Ziektewet maken deel uit van de wet- en regelgeving die er is ter bescherming van de vrouwelijke werknemer en haar werkgever in Nederland. Het beantwoorden van de vraag of er een causaal verband is tussen arbeidsongeschiktheid en de zwangerschap of bevalling is één van de taken van de (verzekerings)arts werkzaam bij Sociaal Medische Zaken van UWV. Het is belangrijk dat de beoordeling zorgvuldig en zoveel mogelijk uniform wordt uitgevoerd. Sinds 1 mei 2014 hanteert UWV de richtlijn voor verzekeringsartsen Zwangerschap en bevalling als oorzaak van ongeschiktheid voor haar arbeid.⁵ De richtlijn beschrijft onder meer hoe er op basis van oorzaken en algemene criteria een afweging over de causaliteit kan worden gemaakt.^5,6

Volgens de richtlijn moet de verzekeringsarts bij elk individu afwegen of het aannemelijk is dat de oorzaak van de depressie gelegen is in zwangerschap, bevalling of in de periode aansluitend aan de bevalling en er dus sprake is van causaliteit. Bij de afweging dient een niet-limitatieve tabel te worden gebruikt met factoren die met een plus of een min gelabeld zijn. Een plus en een min kunnen argumenten vormen voor respectievelijk tegen het aannemen van causaliteit. Als er geen doorslaggevende afweging kan worden gemaakt, wordt met het ‘voordeel van de twijfel’aangenomen dat er een causaal verband is tussen de arbeidsongeschiktheid en zwangerschap of bevalling.⁵

In de praktijk werd er uiteenlopend omgegaan met deze handreikingen. In vakoverleg en terugkoppeling van

Bezwaar & Beroep kwam regelmatig naar voren dat de tabel vatbaar was voor interpretatie.

Per 10 januari 2020 is de vraag die de verzekeringsarts moet beantwoorden bij het beoordelen van een causaal verband tussen zwangerschap of bevalling en arbeidsongeschiktheid gewijzigd (kader 1).7 De indruk bestond dat het beantwoorden van de causaliteitsvraag aan de hand van de richtlijn een ingewikkelde beoordeling was en de motivering van het oordeel als lastig werd ervaren. De beoordeling moet nu worden benaderd volgens het ‘ja, tenzij’-principe.⁸

Het beeld van een ingewikkelde en weinig uniforme beoordeling, de gewijzigde vraagstelling, de daardoor deels niet meer toepasbare richtlijn en de aangekondigde herziening van de richtlijn⁸ leidden tot dit onderzoek.

Het doel van dit onderzoek is om een indruk te krijgen van hoe er in de praktijk wordt omgegaan met het vraagstuk causaliteit bij postpartum depressie door (verzekerings)artsen en wat de beroepsgroep van de huidige richtlijn en van de nieuwe vraagstelling vindt. De onderzoeksvragen zijn:

Voorgenomen focusgroeponderzoek is wegens coronamaatregelen omgezet in vragenlijstonderzoek. Met een digitale vragenlijst (kader 2, volgende pagina) werd aan (verzekerings)artsen gevraagd hoe zij denken over postpartum depressie, de verzekeringsgeneeskundige beoordeling, de richtlijn en de nieuwe vraagstelling. Het onderzoek werd uitgevoerd in juni 2020.

Alle verzekeringsartsen en artsen al dan niet in opleiding, werkzaam bij UWV in de regio GMZ (Arnhem, Nijmegen en Doetinchem) die op dat moment minstens een jaar werkzaam waren binnen de Ziektewet en causaliteitsbeoordelingen deden, werden door de onderzoeker benaderd voor deelname aan het vragenlijstonderzoek. De 26 artsen zijn eerst persoonlijk benaderd, via een (telefoon)gesprek of via e-mail. Zij ontvingen vervolgens een uitnodiging via e-mail met uitleg over de aard en het doel van het onderzoek en een link naar de digitale vragenlijst.

De vragenlijst is gemaakt in LimeSurvey. Eerst wordt gevraagd naar demografische variabelen (leeftijd, geslacht, wel/geen kinderen, functie en werkervaring). Er wordt dus nagegaan of deze demografische kenmerken in voldoende mate in de onderzoekspopulatie vertegenwoordigd zijn zodat zo gevarieerd mogelijke opvattingen worden achterhaald met de vragenlijst. Daarna volgen elf open en gesloten (ja/nee en meerkeuze) vragen (kader 2). Data werden anoniem verzameld en informed consent werd gevraagd in de vragenlijst.

Er vond beschrijvende statistiek plaats van de onderzoekspopulatie en vervolgens een kwalitatieve analyse op data uit de vragenlijst. De data werden hiertoe door de onderzoeker handmatig gecodeerd en op inhoud gecategoriseerd. Gebruikte citaten werden letterlijk overgenomen uit de vragenlijsten met het respondentnummer erachter.

Alle deelnemende artsen vinden dat er een verband kan zijn tussen depressie postpartum en de zwangerschap of bevalling. Deze mening wordt met name vanuit twee perspectieven onderbouwd.

Het ontstaan van een postpartum depressie wordt door de deelnemers toegeschreven aan de volgende (combinatie van) factoren:

Wat maakt nu dat de deelnemende artsen wel of niet een causaal verband aannemen tussen postpartum depressieve klachten en de zwangerschap of bevalling? De meeste artsen antwoorden meerdere dingen.

Deze geeft het vaakst de doorslag. Er moet volgens de artsen sprake zijn van een depressie die kort na de bevalling, binnen enkele dagen, ontstaat, en geen sprake van langer bestaande klachten.

Daarnaast worden andere factoren meegewogen, onder meer factoren uit de tabel in de richtlijn, gelabeld met een plus of min. De aard en ernst van de klachten kunnen doorslaggevend zijn. “Wanneer […] er tevens hechtingsproblematiek bestaat vind ik dat dit causaal verband houdt met de zwangerschap. Klachten bij de vrouw zijn dan erger dan verwacht mag worden bij een normaal life-event (het krijgen van een kind).” (10)

Opgemerkt wordt dat er onderscheid moet worden gemaakt tussen een postpartum depressie en klachten die passen bij levensfaseproblematiek of voortkomen uit het life event.

Deelnemers hechten belang aan de diagnose postpartum depressie gesteld door een psychiater, en aan het gegeven of er al dan niet behandeling is ingezet. Daarnaast kan het functioneren van de vrouw in de zorg voor het pasgeboren kind inzicht geven of er sprake is van een consistent geheel.

Nagenoeg alle deelnemers geven aan dat ze de richtlijn gebruikten voor de causaliteitsbeoordeling van post- partum depressieve klachten voordat de vraagstelling werd gewijzigd in januari 2020. De tabel uit de richtlijn werd gezien als leidraad, en werd door de meesten gehanteerd door plusjes en minnetjes te tellen en zo een (af)weging te maken.

“Bij meer plusjes dan minnetjes is het aannemelijk dat de depressieve klachten een causaal verband hebben met de zwangerschap of bevalling.“ (1)

De tabel werd soms alleen bij twijfel gebruikt en ter onderbouwing van het oordeel, met name bij geen causaal verband.

Ongeveer de helft van de deelnemers gebruikte alle factoren uit de tabel.

De andere helft van de deelnemers vertelt dat ze één of meerdere factoren uit de tabel niet meewoog. Hierbij worden de volgende factoren vaker genoemd: (kader 3). De helft van de deelnemende artsen, met name a(n)ios’en, noemt factoren die zij miste. Een scala aan factoren die niet in de tabel staan, werd meewogen in de causaliteitsbeoordeling, bijvoorbeeld medische complicaties als HELLP-syndroom of (spoed)sectio en een belaste voorgeschiedenis, zoals een langdurig fertiliteitstraject.

Deelnemers vertellen dat hun denken over postpartum depressie en causaliteit niet is veranderd sinds de nieuwe vraagstelling. Het ontstaan is vaak multifactorieel bepaald en de weging wordt nog steeds gemaakt. Het uiteindelijke oordeel pakt vaak wel anders uit.

Bijna alle artsen denken dat zij sinds de nieuwe vraagstelling vaker een causaal verband aannemen bij postpartum depressie dan voorheen. Deelnemers zeggen soepeler of coulanter om te gaan met de claim en eerder of bij lichte twijfel causaliteit toe te kennen of vaker ‘voordeel van de twijfel’ te geven ook door ervaring met gegronde bezwaren door Bezwaar en Beroep.

De nieuwe vraagstelling vraagt volgens de deelnemers om een duidelijke eenduidige richtlijn waarin aandacht is voor definiëring van postpartum depressie en aangegeven wordt wanneer er wél of altijd een causaal verband is en wanneer niet, of eerst wel maar na verloop van tijd niet meer. ‘Het voordeel van de twijfel’ is een lastig gegeven.

De richtlijn zou volgens de deelnemers een kennisoverzicht van de laatste medisch wetenschappelijke gegevens over depressie peripartum moeten bevatten. Op basis van de recente evidence zou de tabel moeten worden herzien.

Daarnaast wordt benadrukt om het doel van de wetgeving niet uit het oog te verliezen bij deze beoordeling.

In de onderzoekspopulatie kwamen nagenoeg alle persoonskenmerken die de resultaten kunnen beïnvloeden evenredig voor. Hoewel de onderzoekspopulatie klein was, is de verwachting dat daardoor een redelijk goed beeld van de heersende opvattingen is verkregen.

Alle deelnemers vinden dat er een verband kan zijn tussen depressie postpartum en zwangerschap of bevalling. Dat vinden ze vooral omdat er (1) een plausibele verklaring voor het ontstaan van een depressie postpartum is, en omdat er (2) een verband in de tijd is tussen het optreden van de depressie en de bevalling.

Hoewel er steeds meer onderzoek gedaan wordt naar de etiologie van peripartumdepressie, zijn er tot op heden geen specifieke oorzaken aan te wijzen.1,9 Depressie komt tijdens zwangerschap en na de bevalling bij vrouwen ongeveer net zo vaak voor als buiten deze periode, met een prevalentie van 5-15 procent.^3,10

Als plausibele verklaring wordt door de deelnemende artsen vaak de hormonale verandering genoemd, maar een bewijs daarvoor komt niet eenduidig naar voren in recente literatuur. Hoewel tijdens de zwangerschap en de postpartum periode grote hormonale veranderingen plaatsvinden, zijn er geen consistente verschillen aangetoond tussen vrouwen met en zonder postpartum depressie, of de onderzoeken hebben niet genoeg power of betrouwbare hormoonbepalingen.^1,3,9,11 Mogelijk zijn er subgroepen van vrouwen waarbij het ontstaan van de depressie mede door biologische factoren verklaard kan worden, het onderzoek hiernaar is nog pril.^1,9

Hoewel de tijdsrelatie, ontstaan kort na de bevalling, in de antwoorden vaak wordt genoemd als onderbouwing voor een verband tussen depressie en zwangerschap of bevalling, wordt er in de literatuur juist vaak gesproken over peripartum, dus zowel in de zwangerschap als na de bevalling. Er blijkt zelfs pas een piek in het voorkomen van depressie te zijn rond twaalf weken na de bevalling.^1,2 De evidente tijdsrelatie is voor de deelnemers vaak doorslaggevend in het oordeel of een vrouw al dan niet arbeidsongeschikt is ten gevolge van zwangerschap of bevalling, juist wanneer er geen andere aan te wijzen oorzaak is. Duidelijkheid en definiëring op basis van recente wetenschappelijke kennis is hier nodig.

Bij de beoordeling of er sprake is van een causaal verband bij postpartum depressie werd de richtlijn door nagenoeg alle deelnemers gebruikt en de tabel op eenzelfde wijze gehanteerd, namelijk als leidraad en door plusjes en minnetjes te wegen. Er lijkt tot zover een redelijke eenduidigheid in handelen. Echter, de uitkomst van de beoordeling is zwart-wit, en lichte nuanceringen laten de gevoelige weegschaal uitslaan naar zwart of wit. Er blijkt een grote variatie te zijn in het gebruik van de factoren uit de tabel. De factoren worden niet eenduidig gelabeld als een plus of min. De factoren werden door sommigen allemaal gebruikt, anderen hebben sterke twijfels bij één of meerdere factoren. Met name zes factoren roepen verwarring op (kader 3). Daarnaast voegt de helft van de deelnemers nog een scala aan factoren toe aan de weging die niet in de (niet-limitatieve) tabel staan.

Wat verder bijdraagt aan het gebrek aan eenduidigheid zijn de verschillen in opvattingen over de rol van sociale factoren, het life event en levensfaseproblematiek. Ze worden genoemd door sommige deelnemers als zaken die goed onderscheiden moeten worden van postpartum depressie die puur door biologische factoren moet zijn veroorzaakt, terwijl ze door anderen juist als factoren worden gezien die mede kunnen bijdragen aan het ontstaan van postpartum depressie, en dus onderdeel zijn van het geheel. Zo zijn er ook verschillende visies ten aanzien de pre-existente kwetsbaarheid. De literatuur bevestigt dat vrouwen met een stemmingsstoornis in de voorgeschiedenis kwetsbaarder zijn in de kraamperiode en verhoogde kans hebben op recidief.^1,3,9

Parallel aan een multifactoriële weging komt ook uit de literatuur het multifactoriële karakter van het ontstaan van een peripartum depressie naar voren (kader 4).

De resultaten bevestigen de geluiden over een lastige beoordeling met weinig eenduidigheid. Door de nieuwe vraagstelling lijkt het denken over (de causaliteit van) postpartum depressie niet veranderd, maar het oordeel pakt vermoedelijk anders uit. Als dit zo is, zou er door de nieuwe vraagstelling in elk geval meer eenduidigheid in uitkomst zijn. Hoe dan ook, er is behoefte aan een duidelijke richtlijn. En laten we het doel van de wetgeving niet uit het oog verliezen.

Sterk punt van dit onderzoek is dat het is uitgevoerd binnen een half jaar na de gewijzigde vraagstelling waardoor de resultaten actueel zijn en daardoor mogelijk kunnen bijdragen aan de herziening van de richtlijn. Inherent hieraan is dat de ervaring met de gewijzigde vraagstelling nog beperkt is. Beperking van het onderzoek is de kleine en regionale opzet met meerdere deelnemers van hetzelfde kantoor. Het komt voor dat er op kantoor- of zelfs regionaal niveau eenzelfde soort werkwijze en consensus bestaat, mogelijk mede beïnvloed door afhandeling door dezelfde afdeling Bezwaar & Beroep. De resultaten zijn dan ook niet generaliseerbaar naar alle artsen werkzaam bij UWV.

Het voordeel van vragenlijstonderzoek ten opzichte van focusgroeponderzoek is dat er geen onderlinge beïnvloeding is van visie, waarbij de antwoorden waarschijnlijk meer overeenkomen met het gedrag in de spreekkamer. Het nadeel is dat de onderzoeker bij een vragenlijst de vraagstelling niet kan toelichten en niet kan doorvragen op het gegeven antwoord. Zo is er ruimte voor een zekere mate van wederzijdse interpretatie.

Op basis van de resultaten lijkt het zinvol om de visie van artsen breder te onderzoeken, waarbij ten aanzien van suggesties voor de nieuwe richtlijn het organiseren van focusgroepen van meerwaarde zou kunnen zijn. Ook kan het interessant zijn om kwantitatief onderzoek te doen naar de uitkomsten van de beoordelingen sinds de nieuwe vraagstelling in vergelijking met de oude vraagstelling.