De beroepsverenigingen van bedrijfsartsen (NVAB) en verzekeringsartsen (NVVG) zijn al tientallen jaren verstrikt in een moeizame dans met afstoten en aantrekken. Tot eind vorige eeuw was er strikte scheiding in beroepsgroep, specialistenopleiding en tijdschrift. Begin deze eeuw was er een serieuze poging om de beroepen samen te voegen tot arts voor arbeid en gezondheid, profiel bedrijfsarts of profiel verzekeringsarts. Enkele jaren later werd deze sociaalgeneeskundige registratie weer ten grave gedragen en hebben bedrijfsartsen en verzekeringsartsen weer ieder hun eigen specialistenregistratie.
De afgelopen jaren is weer veel samengewerkt aan richtlijnen, in de opleiding, bij de kwaliteitstafel van het ministerie van SZW en op bestuurlijk niveau. Een heilloze weg: Er is vrijwel geen overlap in het werk van bedrijfsartsen en verzekeringsartsen qua inhoud, werkwijze, doelen en spelregels. Meer samenwerken bemoeilijkt voor bedrijfsartsen de samenwerking met curatieve collega’s en beschadigt het vertrouwen van de patiënten.
Voetbal en rugby zijn allebei balsporten
Op een grasveld rennen (meestal) mannen in een voor de kijker ongeorganiseerd patroon achter een bal aan. Na de wedstrijd hebben ze allemaal gesport. Toch is er geen rugbyer of voetballer die bij deze balsporten – gespeeld op een grasveld – denkt aan vergelijkbare sporten, waarbij een voetballer op professioneel niveau kan instromen in het rugby en andersom. Niemand zou ook maar op het idee komen om samen te gaan trainen of de bonden of spelregelcommissies samen te voegen.
Bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, buitenstaanders, beroepsverenigingen en politiek spreken regelmatig over: we doen toch allemaal aan sociale geneeskunde in het veld ‘arbeid en gezondheid’? Ja we doen allemaal een balsport. Echter de verschillen tussen bedrijfsartsen en verzekeringsartsen zijn zeker zo groot als het verschil tussen voetbal en rugby.
Denkt u even mee.
Het werk van de bedrijfsarts
Bedrijfsartsen hebben bij verzuimbegeleiding een enkelvoudig doel; duurzame terugkeer in eigen werk met een overzichtelijke aanpak. Er zijn meerdere consulten van een half uur waarin de aanpak kan worden bijgesteld om het doel te halen. Er hoeft niet meteen gescoord te worden. De eerste helft duurt pakweg een jaar. In de tweede helft mag ook tellen dat de patiënt wordt begeleid naar terugkeren in ander werk.
Samen met de patiënt c.q. zieke medewerker onderzoekt de bedrijfsarts welke factoren in werk het behalen van het doel kunnen bevorderen of belemmeren. De bedrijfsarts kijkt mee naar de belemmerende factoren in de privésfeer.
De bedrijfsarts overlegt met behandelaars over de behandelalternatieven en probeert verwarrende tegengestelde adviezen te voorkomen. Zo nodig verwijst de bedrijfsarts zelf naar psychologen, fysiotherapeuten en chronischepijnrevalidatie met een focus op terugkeren in werk.
Bij de patiënt is vertrouwen nodig dat hij of zij zich zonder vrees uit kan spreken over alle belemmerende factoren. De bedrijfsarts zoekt samen met de zieke mogelijkheden voor werken als medicijn (stapsgewijze werkhervatting in een veilige omgeving, in uren en met taken die gaan lukken en bijdragen aan herstel). De belangrijkste voorwaarde voor herstel in functioneren is de investering die de leidinggevende wil doen in het creëren van een veilige omgeving met taken die gaan lukken. De actie zit in communicatie en het in beweging krijgen van de zieke medewerker en de leidinggevende zodat duurzame terugkeer naar (eigen) werk een echte kans krijgt.
Het werk van de verzekeringsarts
Verzekeringsartsen hebben ook een enkelvoudig doel in hun werk: het vaststellen van mogelijkheden en beperkingen in een heldere rapportage, waarna een arbeidsdeskundige komt tot een oordeel over de WIA-uitkering. Een scherpe beoordeling is nodig om de sociale fondsen te beschermen. De verzekeringsarts moet in één consult scoren en in een rapportage ziektebeeld en klachten omzetten naar beperkingen en mogelijkheden. De verzekeringsarts moet komen tot een evenwichtig juridisch houdbaar betoog leidend tot een functionele mogelijkhedenlijst. De verzekeringsarts kan op eigen ervaring en kennis van zaken de functionele mogelijkhedenlijst zo beïnvloeden dat in zaken die hij of zij als schrijnend beschouwt een hogere uitkeringsklasse wordt bereikt.
Samenwerken als patiënt c.q. verzekerde met de verzekeringsarts brengt risico’s met zich mee: nuances in het verhaal kunnen grote consequenties hebben voor de rapportage van de verzekeringsarts en een rechtstreeks effect op de hoogte van de uitkering. De actie zit in het formuleren van een rapportage waarmee de arbeidsdeskundige komt tot een percentage arbeidsongeschiktheid en indeling in een uitkeringsklasse.
Het speelveld en de spelregels
De bedrijfsarts houdt zich meestal bezig met enkelvoudige en meestal voorbijgaande tweedelijns geneeskundige of ggz-problemen. De diagnose is bij het eerste consult al gesteld; de behandeling is gestart. De bedrijfsarts werkt met een werkdiagnose of -aanpak, die in een volgend consult kan worden bijgesteld. De bedrijfsarts volgt een stepped care aanpak (de minst intensieve interventie eerst, opschalen waar effect uitblijft). De bedrijfsarts heeft de tijd.
Bedrijfsartsen werken met mensen die een werkgever hebben die medeverantwoordelijk is om te komen tot terugkeer in (eigen) werk bij de eigen werkgever. De bedrijfsarts heeft rechtstreeks toegang tot leidinggevenden en werkplekken. Op het werk van de bedrijfsarts is de WGBO (vrijwel volledig) van toepassing. Wat de bedrijfsarts doet, is gericht op samenwerken met de patiënt om tot herstel te komen. Richtlijnen voor bedrijfsartsen gaan beperkt over diagnostiek en vooral over het signaleren en aanpakken van belemmerende factoren voor terugkeer in (eigen) werk bij de werkgever. De richtlijnen bevatten evidence-based aanpakken om de kans op terugkeer in eigen werk te vergroten.
De verzekeringsarts houdt zich bezig met complexe en chronische ziektebeelden. De diagnose is ongeveer duidelijk (er hebben meestal meerdere specialisten naar gekeken). Echter, de behandeling heeft tot onvoldoende herstel geleid. De verzekeringsarts heeft een eenmalig diagnostisch gesprek, een fotofinish ten aanzien van beperkingen en mogelijkheden. Verzekeringsartsen hebben zelf geen mogelijkheden voor behandeling. Verzekeringsartsen werken meestal met mensen die niet meer bij hun werkgever terecht kunnen of geen dienstverband meer hebben.
Op het werk van verzekeringsartsen is de WGBO niet van toepassing. De kern van het werk richt zich op toegang tot compensatie van loonschade. Richtlijnen voor verzekeringsartsen moeten gaan over de omzetting van klachten naar beperkingen. De wetenschappelijke kennis daarover is nog gering. Van depressie weten we bijvoorbeeld dat de klachten eerder opklaren dan de beperkingen in cognitieve functies. De precieze relatie bij individuen is alleen te bepalen met een passend neuropsychologisch onderzoek. De richtlijnen zouden daarom ook moeten voorzien in een reflectiemethode, waarmee de individuele verzekeringsarts bij gebrek aan evidence-based relaties kan komen tot een zorgvuldige afweging rekening houdend met schrijnende gevallen en situaties waarin ziektewinst of fraude wordt vermoed.
Trainen en opleiden
Bedrijfsartsen moeten niet alleen veel leren over adequate verzuimbegeleiding, maar ook over de invloed van arbeid op gezondheid, over beroepsziekten en het beïnvloeden van werkgevers. Ook moeten zij zich algemene adviesvaardigheden eigen maken en leren hoe te handelen bij moeilijke situaties in arbeidsrecht en conflicten.
De verzekeringsarts moet veel leren over juridische criteria rondom de uitvoering van regelingen als Ziektewet, WIA, Wajong en WW. Ook moet hij veel oefenen met juridisch houdbaar rapporteren.
Alleen bij overdracht van het dossier bij een WIA-aanvraag en bij een deskundigenoordeel in het kader van de Wet verbetering poortwachter komen bedrijfsarts en verzekeringsarts elkaar tegen. Wrijving tussen bedrijfsarts en verzekeringsarts ontstaat wanneer de verzekeringsarts zich uitspreekt in het verslag naar werkgever en werknemer over de kwaliteit van de begeleiding van de bedrijfsarts. Op deze gebieden is een korte gezamenlijke opleiding om wrijving te voorkomen voldoende.
Samenwerken van de verenigingen
Door NVAB, NVVG, ministeries en vakgenoten wordt regelmatig gesproken over samenwerken, zelfs samenvoegen van de NVAB en de NVVG. Bedrijfsartsen worden regelmatig in één adem genoemd met verzekeringsartsen in beleidsnotities en zelfs in richtlijnen. Vaak wordt als reden genoemd dat beide beroepsgroepen moeite hebben om voldoende nieuwe instroom van artsen te genereren en te weinig geld hebben om voldoende te doen aan richtlijn- en kwaliteitsontwikkeling.
Schadelijk voor het vertrouwen in de bedrijfsarts
Het in één adem noemen van bedrijfsartsen met verzekeringsartsen knaagt aan het vertrouwen in de bedrijfsarts van patiënten en curatieve behandelaars. Van de volwassen Nederlanders vertrouwt nog maar 21% zijn eigen bedrijfsarts. Slechts 13% van hen vertrouwt de verzekeringsarts. Het staat in schril contrast met het vertrouwen in huisartsen (89%) en medisch specialisten (86%) (figuur 1).
Bedrijfsartsen overleggen met medisch specialisten en huisartsen over het te verwachten beloop en waar voorzichtig te zijn met werk. Er wordt vooral samen gewerkt aan een behandeling in combinatie met werken als medicijn en het voorkomen van tegenstrijdige adviezen. Om samen te zoeken, is voor de behandelaar de zekerheid nodig dat de bedrijfsarts in een concrete casus onverkort werkt binnen de kaders van de WGBO, waarmee de vertrouwelijkheid van het overleg in het belang van de zieke wordt gewaarborgd.
Bij behandelaars in de curatieve sector en de ggz bestaat veel wantrouwen tegen de bedrijfsarts. Daarbij speelt een rol dat de behandelaar bedrijfsartsen en verzekeringsartsen niet goed kan onderscheiden.
De verwarring bij de curatieve collega’s is groot: ‘Voor bedrijfsartsen geldt dat hoe meer zij gaan samenwerken met verzekeringsartsen (al dan niet van het UWV), hoe meer hun rol wordt vastgelegd als poortwachter naar de sociale of private voorzieningen. Hierdoor wordt het voor de bedrijfsarts moeilijker om gezien te worden als arts die een arts-patiëntrelatie heeft met de werkende’ (Visiedocument KNMG, Zorg die werkt, Gerrit van der Wal KNMG 2017).
In het visiedocument wordt bij gebrek aan duidelijkheid gekozen voor de introductie van een nieuwe arts arbeid en gezondheid in de eerste lijn.
Samenwerken voor kwaliteitsbeleid is niet nodig.
De NVAB is een van de grootste artsenberoepsgroepen. De contributie ligt honderden euro’s lager dan bij alle andere medische beroepsverenigingen. Bij een contributieverhoging naar het niveau van huisartsen zouden bedrijfsartsen ongeveer €750.000 extra beschikbaar krijgen voor kwaliteitsontwikkeling en richtlijnen. Het rijke GAK-fonds zou zich kunnen richten op goed onderzoek naar overgang van klachten naar beperkingen, methodes om individuele variatie beter te kunnen inschatten en het ontwikkelen van echte richtlijnen voor verzekeringsartsen.
Samenwerken voor nieuwe instromers dan?
De rol van bedrijfsarts als behandelaar (met werken als medicijn zoals hierboven beschreven) is voor de meeste artsen een herkenbare en aantrekkelijke rol. De rol van verzekeringsarts, beschermen van de sociale fondsen tegen oneigenlijk gebruik, hoewel maatschappelijk van groot belang, is voor (jonge) artsen zelden de reden om voor het artsenvak te kiezen. Samenwerken om meer artsen te trekken voor het veld arbeid en gezondheid lijkt vooral op samenwerken tussen voetbalbond en rugbybond op het gebied van balsporten.
Voetbal is geen rugby, een bedrijfsarts is geen verzekeringsarts.
De toekomst begint vandaag
Laten we erkennen dat er tussen bedrijfsartsen en verzekeringsartsen vrij weinig overeenkomsten en veel verschillen zijn. Laten we erkennen dat het in één adem noemen van bedrijfs- en verzekeringsartsen het vertrouwen in de beroepsgroep van bedrijfsartsen onder druk zet.
Ik zie voor bedrijfsartsen en verzuimbegeleiding een mooie toekomst:
-
We zoeken als bedrijfsartsen samenwerking met de beroepsverenigingen voor revalidatieartsen, psychiaters en psychologen.
-
We organiseren weer onze eigen specialistenopleiding.
-
We nemen onszelf serieus door een contributie te betalen voor onze beroepsvereniging in lijn met andere medisch specialisten.
-
We nemen zelf de verantwoordelijkheid voor ons kwaliteitsbeleid.
-
We maken weer onze eigen richtlijnen.
‘Je moet schieten, anders kun je niet scoren’ (Cruijffiaans, Wikipedia)
